Diarrea acuta e cronica:

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Diarrea acuta e cronica che cosa fare e cosa non
fare?
A cura di Marco Bensa
Specializzando in Pediatria, Clinica
Pediatrica, Trieste
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Molte eziologie ?
ROTAVIRUS causa più frequente a tutte le età!
Da Davidson G, et al. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2002 35 (Suppl 2) S144
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Una sola terapia !

• Soluzione Glucosalina Orale (SRO) e
  rialimentazione precoce

16 RCT 1545 bambini di 11 diversi paesi
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OS (e SNG) vs EV

• Più sicura
• Più veloce nel correggere la disidratazione
• Insuccesso solo nel 3.6 (CI al 95 1.4-5.8)

grado di evidenza I A
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A Multicentre Study on Behalf of the European
Society of Paediatric Gastroenterology and
Nutrition Working Group on Acute Diarrhoea Early
Feeding in Childhood Gastroenteritis Sandhu, B.
K J Pediatr Gastroenterol Nutr . Vol 24(5), May
1997, pp 522-527
Dopo 24 ore
230 bambini 134 early, 96 late feeding
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E la flebo ?

• Disidratazione grave/shock (gt8)
• S.Fis. 20 ml/Kg in 20-30 min
• Fallimento della reidratazione orale (raro)
• NB solo in fase acuta (passare presto alla SRO)
• Lattanti lt 6 mesi
• gt4 vomiti/die, gt8 scariche/die

Ricovero

• Armon T. An evidence and consensus based
  guideline for acute diarrhoea management
• Arch Dis Child 2001 85132-142.

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No agli antibiotici nella diarrea acuta (I A)

• Non migliorano il corso delle diarree batteriche
• Prolungano lo stato di portatore nelle diarree da
  Salmonelle non tifoidee
• Aumentano il rischio di Sdr Uremico-emolitica
  (17x) trattando infezioni E.Coli O157H7 (Craig.
  NEJM 20003421930-6)

Murphy MS.Guidelines for managing acute
gastroenteritis based on a systematic review of
published research. Arch Dis Child
199879279-284
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Quando pensare allantibiotico?

• Stato settico!
• Salmonella in b. piccoli, in immunocompromessi,
  con quadro di malattia sistemica (febbre elevata
  di tipo settico, feci muco-ematiche)

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Mai indicato luso di farmaci!

• Effetto solo cosmetico sulle feci
• Effetto distraente dalle regole importanti
• Reidratazione orale
• Dieta appropriata

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• Effetto misurabile..
• Rilevanza clinica?

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La diarrea acuta in poche semplici regole i 9
passi
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Szajewska H. Management of acute gastroenteritis
in Europe and the impact of the new
recommendations a multicentre study. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 200030522-7.

1. Usa la SRO per la reidratazione
2. Soluzione ipotonica (Na 60 mEq/L, glucosio
   74-111mM)
3. Veloce reidratazione orale in 3-4 ore
4. Rapida rialimentazione con cibi normali
5. Luso di formule speciali non è giustificato
6. Luso di formule diluite non è giustificato
7. Non interrompere mai lallattamento al seno
8. Supplemenatazione con la SRO fino a quando non vi
   è recupero del peso
9. Non sono necessari farmaci

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Diarrea cronica cause più frequenti nei Paesi
sviluppati

1. Sindrome post-enteritica (PES)
2. Diarrea cronica aspecifica
3. IPLV
4. Celiachia

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Diarrea post-enteritica

• Complica il 3-5 delle diarree acute infettive
• Fattori coinvolti
• Persistenza infezione (E.Coli citoadesivi,
  Rotavirus)
• Colonizzazione batterica alta
• Deconiugazione dei sali biliari
• Sensibilizzazione a proteine alimentari (IPLV)
• Intolleranza al lattosio

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PES che cosa fare?

• Escludere la celiachia !
• Breath test con glucosio oppure ex-juvantibus col
  Bowel cocktail
• Antibiotico non assorbibile
• Colestiramina
• Dieta elementare/fatta in casa

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Diarrea cronica aspecifica o diarrea del divezzo
(Toddler Diarrhoea)

• Causa più frequente nel bambino sano (1-5 aa)
• Diarrea ricorrente, alternata alla stipsi
• Natura funzionale (NO malassorbimento, NO
  flogosi)
• Muco acellulato
• Feci con scorie vegetali indigerite

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Diarrea cronica aspecifica o diarrea del divezzo
(Toddler Diarrhoea)

• storia tipica
• il bambino cresce
• diarrea del bambino sano

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Diarrea cronica aspecificacosa insegnare alla
mamma?

• La regola delle 4 F
• Evitare
• Fruit juice (Succhi di frutta)
• Fluid
• Liberalizzare
• Fat (grassi)
• Fibre

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Diarrea cronica aspecificacosa insegnare alla
mamma?

• La sfida convincere la famiglia (e
  convincersi..) della natura funzionale del
  problema
• ... e liberalizzare la dieta !

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IPLV

• 0,5-1 dei bambini (lt 2 aa, stt lt 6 m)
• Clinica variabile
• Quando ci penso?
• Familiarità
• Eczema/atopia
• Storia di infezione acuta
• Chirurgia addominale

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IPLV se ci penso, che fare?

• (Prick per latte)
• Emocromo (Eosinofili tot, Hb, MCV)
• Grassi e zuccheri fecali
• Eosinofili nel muco fecale
• Ex-juvantibus con dieta elementare

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Celiachia

• Frequenza 1/70-100
• Escluderla sempre !
• Operatività
• EMA, tTG (IgA, IgG), IgA, AGA (lt2aa)
• HLA (DQ2-DQ8)
• Se , No dieta senza glutine prima di aver fatto
  la biopsia intestinale

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Diarrea Cronica schema classificativo e griglia
diagnostica
Con malassorbimento
Arresto crescita o perdita di peso
Sangue e/o muco nelle feci
Con colite
Cresce bene, sta bene Muco acellulato, residui
vegetali Madre con diario delle feci
Funzionale
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Riferimenti della griglia diagnostica

• ETA
• PESO
• FECI (muco e sangue )

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Griglia diagnostica della diarrea cronica

• Cloridrorrea
• Sodiorrea

Idramnios
Neonato

• Atrofia congenita microvilli
• Intolleranza gal/gluc
• FC
• Infezione / Immunodeficienza

No Idramnios
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Griglia diagnostica della diarrea cronica
COLITE NO COLITE SI
NON Cresce
Cresce
PES
Infezione
IPLV
IPLV
Celiachia
Enterocolite autoimmune
Enteropatia autoimmune
Fibrosi cistica Atrofia microvilli
cong Immunodeficienza cong. Acrod.enteropatica al
tro
MICI
I anno
Diarrea bambino sano
Colite allergica Colite infettiva
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Griglia diagnostica della diarrea cronica
COLITE NO COLITE SI
NON Cresce
Cresce
PES
Infezione
Celiachia
Enterocolite autoimmune
Enteropatia autoimmune
MICI-Crohn
altro (tumori,cause anat..)
II anno e oltre
Diete per impropria diagnosi di allergia
Colite infettiva
Diarrea bambino sano
MICI-RCU
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• Bambino (raro) che non risponde alla dieta
  elementare (?NPT)
• Fallimento della griglia..

..mi arrendo, ma almeno ho già pensato alle
diagnosi possibili..