LA

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LA COLLABORATIVE CARE DELLA DEPRESSIONE NELLA
COMUNITÀ

• Giuseppe Corlito
• Commissione regionale per il governo clinico
  della salute mentale della Regione Toscana
• Direttore DSM ASL 9 di Grosseto
• Arezzo, 18 giugno 2010

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BISOGNI DELLA MG

• Avere una consulenza sul campo (Asioli F., 2006)
• Avere la certezza di poter inviare allo
  specialista senza che questo sequestri il
  paziente nel setting specialistico (Asioli F.,
  2006)
• Necessità di formazione continua (Asioli F.,
  Berardi D., 2007)
• Il grosso dei disturbi emotivi comuni rimarrà in
  carico alla MG (Faravelli M., 2004 Corlito G. et
  al., 2006)
• Le esperienze di consulenza (anche rapida) dei
  DSM alla MG dallesterno non saturano questi
  bisogni (Bologna, Genova, Grosseto, Arezzo)

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• Le politiche devono incorporare la salute mentale
  nelle cure primarie
• Usare le informazioni in funzioni di advocacy e
  sensibilizzare politici, amministratori e
  operatori sullimportanza dellintegrazione
• Fornire una formazione adeguata
• Gli obiettivi delle cure primarie devono essere
  limitati e fattibili
• I servizi psichiatrici devono essere disponibili
  a supportare gli MMG
• I pazienti devono avere accesso ai farmaci
  psicotropi
• Lintegrazione è un processo non un evento
• Il ruolo del responsabile del servizio di salute
  mentale è cruciale
• Collaborazione con altri settori socio-sanitari
• Sono necessarie risorse umane e finanziarie

LA POLITICA DELLOMS
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IL PERCHE DEL RITARDO ITALIANO (Asioli 2007)

• I DSM dopo la chiusura degli OP si sono occupati
  di disturbi mentali gravi, trascurando i pazienti
  con disturbi di minore gravità
• Ritardo culturale della psichiatria italiana sul
  ruolo dei MMG nel trattamento
• Organizzazione individualista dei MMG e ruolo
  debole rispetto allOspedale
• Collaborazione legata alla sensibilità
  individuale dei MMG e Psichiatri
• La collaborazione tra MMG e DSM è strutturata in
  poche Regioni
• Molte iniziative hanno limiti strutturali (cosa
  fare? come fare?), focalizzando su obiettivi
  inefficaci per il cambiamento.
• Assenza di sistemi informativi

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QUALI MODELLI DI COLLABORAZIONE TRA CURE PRIMARIE
E SERVIZI DI SALUTE MENTALE?
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• FORMAZIONE DEL PERSONALE DELLE CURE PRIMARIE
  fornire conoscenze e abilità relativi alla cure
  dei disturbi psichici (ad es. relative alluso
  degli psicofarmaci o di tecniche psicoterapiche).
  Include la disseminazione di informazioni e linee
  guida
• CONSULTAZIONE/LIAISON è una variante della
  formazione, ma coinvolge gli psichiatri, che
  entrano in relazione con i MMG nel supportarli
  nella cura dei singoli pazienti con disturbi
  mentali. Linvio al servizio psichiatrico è
  necessario in un numero limitato di casi.
• SOSTITUZIONE / INVIO la responsabilità principale
  per la gestione del paziente è affidata allo
  specialista (spesso psicologo ma anche
  psichiatra) per la durata del trattamento.

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• COLLABORATIVE CARE è un pacchetto di interventi
  integrati, che si basa non solo su MMG e
  psichiatra, ma anche su un case manager
  (infermiere cure primarie)
• formazione dei clinici e supporto alle decisioni
  cliniche della medicina di base
• educazione del paziente
• monitoraggio delle condizioni cliniche del
  paziente
• valutazione costante delladerenza terapeutica
• strutturate e attive visite di controllo
• case manager in diretto contatto con MMG e riceve
  supervisioni dallo specialista

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CRITICITÀ

FORMAZIONE È inefficace da solo (sia come disseminazione di linee guida che come corsi brevi)
CONSULTAZIONE /LIAISON Mancanza di evidenze sullefficacia probabilmente non modificano i comportamenti professionali dei MMG
SOSTITUZIONE/INVIO Dipende dalla disponibilità di cure psicologiche specialistiche ed inoltre non modifica il comportamento professionale dei MMG
CURA COLLABORATIVA E il modello con maggiori prove di efficacia, ma richiede un adattamento ed è il più costoso
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LE COMPONENTI ATTIVE DELLA CURA (Griffiths
Chritsiensen, 2008)

• Case management (un infermiere che mantiene
  contatti con il paziente, monitora i progressi,
  dà feed back al MMG, incoraggia laderenza al
  trattamento)
• Intensificazione della cura (luso di
  specialisti psicologi o psichiatri per
  terapie specialistiche come psicoterapie)
• Auto aiuto guidato (materiale di auto aiuto
  basato su computer o fornito dallinfermiera),
  lauto aiuto è sempre il miglior intervento nella
  comunità
• Monitoraggio sistematico da parte di una figura
  professionale diversa dal MMG (ad esempio
  linfermiera) dei progressi del paziente
• Revisione dei ruoli di cura tradizionali
  linfermiere assume il ruolo del case manager
• Attenzione alle preferenze del paziente nella
  cura

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IL MEDICO DI BASE

• Il medico di base dovrà rivestire un
  ruolo-guida nellassistenza psichiatrica la
  domanda cruciale non è tanto come il medico di
  base possa integrarsi nei servizi di salute
  mentale quanto, piuttosto, come lo psichiatra
  possa collaborare con i servizi distrettuali per
  aumentare lefficacia degli interventi del medico
  di base nella gestione dei pazienti con disturbi
  psichiatrici
• W.H.O., Psychiatry and primary Medical Care,
  1973.

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UNA ESPERIENZA GROSSETANA (2005)
Ambulatorio di consulenza rapida specialistica
su richiesta dei medici di medicina generale per
i Disturbi Emotivi Comuni
Caratteristiche

1. 7 giorni max di lista dattesa
2. Rapida risposta
3. Presa in carico solo quando necessario
4. Ottimizzazione della prescrizione
5. Trattamento non solo farmacologico

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MODALITA DI ACCESSO
Qualora lo ritenga necessario il MMG telefona al
n 331-6589551 o al n 0564-485569
Risponde un collega psichiatra il quale può
Prenotare un appuntamento con lista dattesa
ridotta da poche ore a 6 giorni max
Fornire una rapida consulenza telefonica
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ALCUNI DATI RELATIVI AL 2009
Percentuale maschi / femmine
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RAGGRUPPAMENTI DIAGNOSTICI
Disturbi dAnsia
Disturbi dellUmore Minori
Nessuna Patologia
Disturbi dellUmore Maggiori
Altri
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Percentuale della presa in carico da parte del DSM
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Tipologia della presa in carico
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Tipologia della non presa in carico
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Utilizzo dellambulatori da parte dei MMG
Principale criticità
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Lemergenza antidepressivi Relazione
Sanitaria Regionale 2000-2002
19
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IL PROGETTO STARDAndrew Nierenberg, American
Journal of Psychiatry, 2006

• È un progetto di effectiveness (e non di
  efficacy) condotto nel setting della primary care
• È uno dei più ampi mai svolti sul trattamento
  della depressione, ha seguito per sei anni oltre
  4 mila pazienti che si erano rivolti per un aiuto
  a centri americani
• Queste persone provenivano dal mondo reale,
  cioè spesso avevano altri disturbi oltre alla
  depressione e potevano scegliere tra i vari
  trattamenti (al contrario di quanto avviene nei
  trail clinici controllati), sono stati all'inizio
  curati con un classico inibitore del
  riassorbimento della serotonina (citalopram).
• Lepisodio depressivo è stato superato da 3
  persone su 10. Chi non migliorava ha ricevuto una
  dose più alta, oppure un altro SSRI o uno di
  un'altra classe (venlafanxina). Chi di nuovo non
  migliorava ha ricevuto un altro trattamento
  ancora. E avanti così per quattro volte. Alla
  fine, 6 pazienti su 10 sono usciti dall'episodio
  depressivo, ma, nel corso del tempo, il 50 è
  ricaduto.
• Giovanni Fava, docente di psicologia clinica
  all'Università di Bologna e di psichiatria alla
  State University di Buffalo, commenta si è visto
  che la risposta ai farmaci è molto più scarsa di
  quello che si pensava e le ricadute più
  numerose.

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LE CONCLUSIONI DI NIERENBERGGiornate Pisane di
Psichiatria, 5 giugno 2009

• La remissione rimane il gold standard con
  risultati modesti (30)
• Rimane rilevante il problema della ricaduta (50)
  e la sua crescita esponenziale
• Occorre procedere a trattamenti aggressivi per
  almeno 6-8 settimane
• Occorre la costanza del trattamento anche
  ripetuto
• Le differenze farmacologiche non producono
  differenze cliniche, soprattutto nella stessa
  classe farmacologica
• L a precocità del trattamento migliora la prognosi

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LA DEPRESSIONE È UNA PATOLOGIA CRONICA ?

• Lalto tasso di recidiva fa della depressione un
  disturbo recidivante e dunque cronico
• La depressione sarà la seconda causa di
  invalidità entro il 2020
• Secondo lOMS la depressione è la prima causa di
  disabilità (misurata in anni di vita attiva
  persi, YLD) in tutti i paesi del mondo

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È NECESSARIO UN CAMBIO DI PARADIGMA

• Per molto tempo abbiamo pensato alla depressione
  secondo il paradigma del diabete, cioè al paz.
  manca qualcosa di biochimico che deve essere
  aggiunto
• Dobbiamo pensare, invece, al paradigma della
  cardiopatia, che dipende dallo stile di vita
  (stress, vita sedentaria, alimentazione sbagliata
  tendente allobesità)
• (G. Fava, 2006 A. Fagiolini, 2008 G. Corlito,
  2010)

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ALCUNE CITAZIONI

• le fasi precoci della malattia costituiscono un
  periodo importante sia in relazione agli esiti
  della malattia e al destino futuro di ogni
  singola persona malata sia sotto il profilo della
  ricerca
• Clarke
  OCallaghan, 2003
• arrivavo sulla scena troppo tardi la maggior
  parte del danno era fatta
• Mc Glashan, 1996
• Lo psichiatra vede troppi stati finali e si
  confronta professionalmente con troppi pochi
  stati prepsicotici
• Sullivan, 1927

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LE LINEE GUIDA SUGLI ESORDI PSICOTICI

• Le principali linee guida sulla diagnosi e il
  trattamento dei disturbi psicotici (Australiane,
  Neozelandesi, NICE) riflettono questo punto di
  vista e ci sono oggi numerose evidenze
  scientifiche
• Anche le linee guida italiane (SNLG, Gli
  interventi precoci nella schizofrenia, Ministero
  della salute, 2007) sono daccordo
• perché limitare gli interventi precoci alle
  psicosi? tutti i disturbi psichici vanno trattati
  il più precocemente possibile Ian Falloon,
  AILAS, 2006

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LINTERVENTO PRECOCE

• La depressione è sotto-diagnosticata e
  sotto-trattata, soprattutto nel setting della MG,
  dove la maggioranza dei casi rimane in carico
• La precocità dellindividuazione,
  dellintervento e del trattamento appropriato
  può promuovere la remissione, prevenire la
  ricaduta, ridurre il peso emotivo ed economico
  della depressione (Halfin A., 2006).

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ALTERNATIVE

• Si stanno affermando studi sullapplicazione di
  tecniche alternative (interventi psicoterapici o
  psicoeducazionali limitati nel tempo) o combinate
  con i farmaci anche nel setting della MG.
• Proposta della psicoterapia cognitivo
  comportamentale breve nel setting della MG
  sostenibile economicamente (L. Layard, Depression
  Report, London School of Economics, 2006)

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ACCORDO REGIONE MG PER LA MEDICINA DI INIZIATIVA
IN TOSCANA

• È stato raggiunto un accordo che affida prima
  sperimentalmente ad un modulo (10 MMG per
  10.000 abitanti) per distretto i percorsi delle
  malattie croniche sotto osservazione (diabete,
  scompenso cardiaco, PBCO, ipertensione, ictus),
  con la previsione di estendere entro il 2011
  lorganizzazione modulare a tutta la MG
• È lapplicazione del Chronic Care Model

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PROPOSTA DI BAGNO VIGNONI (2009)

• Inserire il percorso della depressione in ogni
  modulo della MG
• Un consulente psichiatra in ogni modulo (una
  volta la settimana per le consulenze e 2 ore al
  mese per la formazione sul campo)
• Un infermiere esperto nelle tecniche
  psicoeducazionali in ogni modulo o uno psicologo
  esperto nella CBT o nella IPP
• Telefono dedicato alla MG al CSM

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RISORSE

• Ogni CSM competente territorialmente individua
  per il modulo sperimentale un medico e un
  infermiere dedicato
• Per una annualità i fondi regionali per le
  sperimentazioni della salute mentale potrebbero
  essere dedicati a questo impegno (ad es. per 8 h
  settimanali per modulo di uno specialista
  convenzionato si spenderebbero 22.000)
• Il costo delliniziativa non supera 1 milione di
  euro per tutta la regione tutto compreso
  (formazione, operatori dedicati, incentivo alla
  MG)

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INDICATORE

• N. consultazioni per modulo della MG
• Standard 500 paz. visitati in consulenza per
  modulo su 10.000 ab. serviti (5 dellutenza per
  modulo)

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SPERIMENTAZIONE

• Nel 2010 è stato approvato il progetto
  sperimentale relativo al modulo Grosseto città,
  che è ai blocchi di partenza
• Non appena il modulo sarà stabilizzato per le 5
  patologie croniche sotto osservazione, lidea è
  di partire con il percorso per la depressione
  recidivante
• La sperimentazione va generalizzata e inserita
  nel prossimo Piano socio-sanitario

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(No Transcript)