ERGE

1
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico Dr. Félix
Jiménez Servicio de Gastroenterología Hospital
J.M. Cullen Santa Fe.
2
E R G E

• Condición que se desarrolla cuando el reflujo del
  contenido gástrico causa síntomas o
  complicaciones.
• Consenso de Montreal 2006

3
P R E V A L E N C I A

• USA1. 19,8, Brasil2. 11,9 pirosis al menos
  1/sem.
• Argentina3. 23,0 2 o mas/sem/ gt3m/año pasado.
• En Asia, típicamente varía entre 2,5 y 6,7.
• 1.-Locke Gastroenterology 1997
• 2.-Moraes-FilhoBest.Pract.Res.Clin.Gastroenterol
  2004
• 3.-Chioca, et al Aliment Pharmacol. Ther 2005
• Wong BCY, Kinoshita Y. Systematic review on
  epidemiology of gastroesophageal reflux disease
  in Asia. Clin Gastroenterol Hepatol
  20064398-407.

4
Heartburn Acid regurgitation GER Any
Frequent Any Frequent Any Frequent
GERD Men 1830_ 24.4 10.7 55.0 9.9 62.9
14.5 5.1 3140_ 50.9 12.9 55.5 19.0 62.3
22.6 11.0 4150_ 63.0 29.1 58.4 20.3 79.4
34.8 15.2 5160_ 44.6 17.8 47.4 10.2 54.5
20.2 6.3 6180_ 39.6 16.0 54.1 23.1 59.0
25.0 14.0 Subtotal_ 41.4 16.1 54.5 15.5 63.8
21.9 9.5 Women 1830_ 25.8 9.2 47.2 9.7
55.7 14.0 6.7 3140_ 42.0 20.0 48.4 23.4
62.4 30.7 17.1 4150_ 60.7 27.7 66.9 29.7
74.4 36.4 25.3 5160_ 32.7 15.4 41.8 14.5
50.3 20.9 12.1 6180_ 31.6 19.1 38.9 11.6
48.2 20.3 11.5 Subtotal_ 38.1 17.7 49.2
17.6 58.8 24.0 14.1 Total 39.7 16.9 51.8
16.5 61.2 23.0 11.9 GER, gastro-oesophageal
reflux GERD, gastro-oesophageal reflux
disease. At least weekly symptoms. _ Directly
geographical area-adjusted to 1991 National
Census. _ Directly geographical area- and
age-adjusted to 1991 National Census. Directly
geographical area-, age- and sex-adjusted to 1991
National Census. Typical symptoms of a least
moderate severity occurred two or more days per
week.
5
Comorbilidades asociadas
Obesidad, insomnio, enfermedades respiratorias,
dolor torácico no cardíaco y, asma, que mostró
una prevalencia promedio de 4,6 en individuos
con ERGE, comparado con un 3,9 en las personas
sin ERGE CP 2,3 (IC 95 1,8-2,8). Chiocca
JC, Olmos JA, Salis GB, Soifer LO, Higa R,
Marcolongo M. Prevalence, clinical spectrum and
atypical symptoms of gastro-oesophageal reflux in
Argentina a nationwide population-based study.
Aliment Pharmacol Ther 200522331-342.
6
Mecanismos Fisiopatológicos

• Hernia Hiatal.
• Relajaciones Transitorias del EEI.
• Incremento de la presión abdominal.
• Disminución de la presión basal del EEI.
• Alteración del clearance esofágico.

7
S í n t o m a s

• Típicos
• Pirosis
• Regurgitación
• Atípicos
• Tos crónica, disfonía, carraspera
• Sensación de globo oro-faríngeo
• Dolor torácico
• Asma
• Neumonía x aspiración

8
P i r o s i s

• Mecanismos fisiopatológicos propuestos
• Hipersensibilidad visceral esofágica.
• Contracciones esofágicas sostenidas.
• Resistencia tisular anormal ? permeabilidad
  celular.
• Incremento de los espacios intercelulares.
• Extensión ácida hacia proximal y exposición
  previa al ácido.

9
Métodos diagnósticos

• Prueba con IBP.
• Endoscopía.
• pHmetría.
• Manometría convencional o de alta resolución.
• Impedanciometría con pH y/o manometría.

10
Test de IBPs. como diagnóstico

• Puede iniciarse ante síntomas típicos
  (recomendación grado C).
• IBP a altas dosis tiene75 de S pero solo 55 de
  E para reflujo por lo que debe balancearse con el
  costo.

• Evitar en pacientes con presunción de
  complicación, posibilidad de Barrett, historia de
  síntomas críticos, síntomas de alarma.
• Los síntomas no predicen el grado de esofagitis.

11
Cuándo V E D A ?

• gt 45 años
• lt 45 años
• Sin respuesta al tto. IBP
• Síntomas de alarma
• Disfagia
• Odinofagia
• Anemia
• Pérdida de peso
• HDA
• Síntomas de larga data
• (gt 5 años evol.)
• Consenso latinoamericano de RGE E.J.of Gast.
  Hepat. 2006.

12
Aportes de la Endoscopía

• Evaluar el grado de lesión de mucosa esofágica
  (clasificación de Los Ángeles), complicaciones y
  Barrett.
• Permite la toma de biopsias.
• Seguimiento de la evolución bajo tratamiento e
  historia natural de la enfermedad.
• Una endoscopía normal no descarta una enfermedad
  x reflujo (NERD).
• En estudio valor del hallazgo de cambios mínimos
  de esofagitis.

13
Clasificación de Los Ángeles

• Grado A una (o más) lesiones de la mucosa, de
  longitud 5 mm o inferior, que no se extienden
  entre la parte superior de dos pliegues de la
  mucosa.
• Grado B una (o más) lesiones de la mucosa, de
  longitud superior a 5 mm, que no se extienden
  entre la parte superior de dos pliegues de la
  mucosa.

14
Clasificación de Los Ángeles

• Grado C una (o más) lesiones de la mucosa, que
  se extienden más allá de la parte superior de dos
  pliegues de la mucosa pero que afectan a menos
  del 75 de la circunferencia del esófago.
• Grado D una (o más) lesiones de la mucosa, que
  afectan al menos al 75 de la circunferencia
  esofágica.

15
pHmetría convencional

• Ventajas
• Medir objetivamente
• episodios de reflujo GE ácido en cantidad (
  de tiempo con pHlt4),
• relación con posiciones,
• correlación sintomática (SI y SAP).
• Accesible, no costoso
• Útil para estudios clínicos (drogas y
  tratamientos quirúrgicos-endoscópicos)
• Desventajas
• Evalúa solo eventos de reflujo ácido.
• La sensibilidad disminuye cuando el contenido
  gástrico es neutralizado (alimento o IBP).
• Relacionadas con la colocación de la sonda.

16
Impedanciometría - pH

• Ventajas sobre la convencional.
• Evalúa distintos tipos de reflujo, su tiempo de
  exposición, aclaramiento y
• la relación con los síntomas
• ácido pH lt 4
• No ácido pH gt 4 Débilmente ácido pH 4-7
• Débilmente alcalino. pH gt 7.
• Evalúa el grado de extensión hacia proximal.
• Evita errores de interpretación (alimento y
  reflujo posprandial).
• Define tratamiento (quirúrgico en caso de reflujo
  no ácido).
• Inconvenientes
• Sensación de cuerpo extraño permanente.
• Su lectura demanda tiempo (línea basal de
  impedancia con variabilidad interindividual), en
  especial ante esofagitis y Barrett
• Mayor costo y menor disponibilidad.

17
Impedance This is considered an investigational
method. There is currently no evidence warranting
its use in the routine clinical management of
GORD. Voting 100. An evidence-based,
Latin-American consensus on gastro-oesophageal
reflux disease Eur J Gastroenterol Hepatol
18349368 c 2006 Lippincott Williams
Wilkins
18
Cuándo Manometría?

• Pre Quirúrgico evaluación de las características
  de la peristalsis.
• An evidence-based, Latin-American consensus on
  gastro-oesophageal reflux disease Eur J
  Gastroenterol Hepatol 18349368 c 2006
  Lippincott Williams Wilkins
• Para la colocación del electrodo de pH.
• An evidence-based, Latin-American consensus
  on gastro-oesophageal reflux disease Eur J
  Gastroenterol Hepatol 18349368 c 2006
  Lippincott Williams Wilkins
• Para documentar causa de RGE ante ausencia de HH
  (EEI hipotensivo).

19
Manometry is not considered to be a valuable
diagnostic test for GORD. Radiology is not
considered to be a valuable diagnostic test for
GORD. An evidence-based, Latin-American
consensus on gastro-oesophageal reflux disease
Eur J Gastroenterol Hepatol 18349368 c 2006
Lippincott Williams Wilkins.
20
T R A T A M I E N T O

• Objetivos
• Proveer control satisfactorio de los síntomas de
  reflujo, tanto en el manejo agudo como en el
  mantenimiento.
• Prevenir la recaída sintomática.
• Evitar las complicaciones extra GI.
• Curar la esofagitis.
• Retrogradar el Barrett.
• Reducir significativamente la dependencia de
  medidas antireflujo que proveen alivio
  sintomático por corto plazo.
• Mejorar la calidad de vida de los pacientes.

21
Inhibidores de la Bomba de Protones

• Omeprazol
• Rabeprazol
• Lansoprazol
• Pantoprazol
• Esomeprazol

22
(No Transcript)
23
Tratamiento médicoModalidades Terapéuticas

• Tratamiento de mantenimiento continuo (manejado x
  el médico) step up o down.
• Tratamiento a demanda (manejado x el paciente).

24
Tratamiento Continuo

• Pacientes a elegir
• Esofagitis erosiva moderada a severa.
• ERGE complicada.
• ERGE atípica o manifestaciones extraesofágicas.

25
Tratamiento a demanda

• Candidatos
• ERGE sintomática, no erosiva (70 de los
  pacientes)
• Esofagitis leve (LA AB) (70-80 de los ERGE)
• Excluir
• Esofagitis severas (LA CD).
• ERGE complicada.
• ERGE atípica o extraesofágica.

26
Evidence shows that in patients with ENRD, on
demand PPI therapy is more effective than
placebo in controlling disease manifestations.
Evidence type 1. Evidence shows that
continuous PPI therapy is superior to placebo.
PPI were better than H2 RA for maintenance
treatment of patients with oesophagitis. There
were no significant differences between
omeprazole and rabeprazole, or between
pantoprazole and lansoprazole. An
evidence-based, Latin-American consensus on
gastro-oesophageal reflux disease Eur J
Gastroenterol Hepatol 18349368 c 2006
Lippincott Williams Wilkins.
27
Candidatos a Doble Dosis de IBPs.

• Síntomas o lesiones extraesofágicas.
• Pacientes con trastornos motores.
• Pacientes con Barrett.
• Pacientes con respuesta parcial a dosis única.
• Pacientes con tos crónica.

28
Porque puede fallar un IBPs?

• Baja dosis (15 responde al duplicar dosis).
• Mal uso de la droga correcta (no en ayunas).
• Mala respuesta a un tipo de IBP (cambiarlo).
• Reflujo no ácido (20-40)1.
• Error diagnóstico, pirosis funcional, síndrome
  Z-E, dispepsia.
• Exagerada secreción gástrica nocturna.
• Metabolizadores rápidos de IBP.
• 1. Xu XR et al. Can J Gastroenterol 20062091-94

29
Proquinéticos en ERGE

• La mayoría tienen efectos adversos
  (metoclopramida, domperidona, betanecol,
  baclofeno) o, han sido removidos del mercado
  (cisapride, tegaserod, Lesogaberan, ADX10059).
• Estudios con número pequeño de pacientes y de
  pobre diseño.

30
Proquinéticos en ERGE

• Poca evidencia de su utilidad.
• Como complemento de los IBP, especialmente en
  pacientes con síntomas de dispepsia o con
  demostrado trastorno motor esofágico o retardo en
  evacuación gástrica.

31
Moduladores viscerales del dolor

• Antidepresivos tricíclicos.
• Trazodone
• Inhibidores selectivos de la recaptación de
  serotonina.

32
Modifications in the treatment of
gastrooesophagealreflux disease

• Elevation of the headboard of the bed (15 cm)
• Ingestion of the following foods in moderation
  and based on symptom correlation fatty foods,
  citrus, coffee, chocolate, alcoholic and
  carbonated beverage, mint, tomato-based products
• Special care with at risk medications
  anticholinergics, theophylline, tricyclic
  antidepressants, calcium antagonists,
  b-adrenergic agonists, alendronate
• Avoidance of large meals
• Drastic reduction in, or cessation of, smoking
• Reduction of body weight, of overweight

33
(No Transcript)
34
E.R.G.E ???.

• Segunda área de controversia.
• Se recomendaba la erradicación ante la necesidad
  de tratamiento prolongado con IBPs., que
  acelerarían la progresión a gastritis crónica
  atrófica del fondo gástrico inducida por H.
  pylori.
• Estudios sugerían un rol protector del
  Helicobacter.

35
RECOMENDACIONES

• La erradicación de Helycobacter no es causa de
  ERGE.
• La erradicación, no afecta el resultado del
  tratamiento con IBPs. en los países occidentales.
• Se recomienda test de Hp antes de empezar
  tratamiento de mantenimiento con IBPs y erradicar
  sin son positivos. (sin unanimidad)
• Current concepts in the management of
  Helicobacter pylori infection the Maastricht III
  Consensus Report. P Malfertheiner, F Megraud et
  alt. Gut 200756772-781.doi 10.1136/gyt.2006.101
  634

36
A quién tratar??

• Buena práctica tratar a todos los que tengan
  test positivos, pero no hacer estudios si no se
  tiene intención de tratar.
• R. Hunt et al, Guía Clínica WGO, 2010

37
Pharmacological versus surgical therapy

• Surgical intervention is an alternative approach
  comparable to pharmacological therapy in terms of
  efficacy (grade A recommendation).
• An evidence-based, Latin-American consensus on
  gastro-oesophageal reflux disease Eur J
  Gastroenterol Hepatol 18349368 c 2006
  Lippincott Williams Wilkins.

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Cuando Proponer Tratamiento Quirúrgico?

• Cuando el tratamiento médico
• Fracasa
• Dosis inefectivas
• Reflujo biliar
• Es imposible
• Intolerancia
• Costoso
• Peligro de efectos adversos
• Paciente joven