Kein Folientitel

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Devicetherapie bei Herzinsuffizienz Update 2008
Uta C. Hoppe Klinik III für Innere
Medizin Universität zu Köln
2
CRT ICD bei Herzinsuffizienz
- CRT bei Patienten mit EF ?35, NYHA III-IV,
QRS ?150 ms (oder ?120 ms Dyssynchronie),
Sinusrhythmus unter optimaler Medikation
indiziert Mortalitäts- Morbiditätssenkung Ev
idenzgrad IA
- ICD zur Sekundärprävention - ICD zur
Primärprävention bei EF ?35 NYHA
II-III Evidenzgrad IB
Evidenzgrad IA
Hoppe et al. Z Kardiol 200594488
Zipes et al. Circulation 2006114e385
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Pulmonalarterielles Druckmeß-Device
Nicht-invasive PA-Kurve
PA-Druck CRT-Effekt
Hoppe et al. submitted
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Devicetherapie bei Herzinsuffizienz
Update 2008
- Kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM,
Cardiac Contractility Modulation) - Perkutane
Mitralannuloplastie bei funktioneller
Mitralinsuffizienz
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Kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM) Das
Konzept
Impulsdauer
Verzögerung

• Verlängerung des Aktionspotenzials (AP)
• Verstärkung der Amplitude des AP
• Erhöhung des Ca2 Einstroms in die Zelle
• Beteiligung des Sarkroplasmatischen Retikulums
  (SR)

Amplitude
CCM Signal
Abgabe nicht-exzitatorischer Signale während
der Refraktärzeit
EKG
Wahrnehmung lokaler Aktivität
6
CCM-Effekt auf intrazelluläres Kalzium
LVP (mmHg)
2
2.0
Baseline
CCM
1.5
Ca2i (µM)
Ca2i (µM)
1.0
1
0.5
0.0
0
250
0
Baseline
CCM
Time (ms)
7
Hämodynamischer Effekt bei HerzinsuffizienzCCM
im Hundemodel
CCM
Muskelkraft
(Sabbah et al)
8
Wieder aufladbares SystemKardiale
Kontraktilitätsmodulation
OPTIMIZERTM System
IPG
CCM Sonden
Atriale Sonde
ICD Sonde
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Kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM)
Akuter Effekt des CCM Signalsdp/dt Anstieg um
17 (Baseline370mmHg/s)Patient IL 04-10-02
LV Druck
EKG
dp/dt
10
Wieder aufladbares SystemKardiale
Kontraktilitätsmodulation
Aufladen des Optimizer III1x/ Woche

• Aktivitäten
• TV schauen
• Lesen
• etc.

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Kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM)
FIX-CHF-4 Studie
- Prospektive, randomisierte, doppelblinde
Cross-over-Studie (12 Wochen an/aus) - Systolisch
e Herzinsuffizienz (EF ?35), NYHA II-III,
SR - KEINE CRT-Kriterien - Optimale
Pharmakotherapie Endpunkt Belastungstoleranz,
Lebensqualität
12
CCM-Effekt auf Belastungstoleranz
Maximale VO2-Aufnahme unter Belastung
Gruppe 1
Gruppe 2
1.0
p0.05
0.5
(ml/kg/min)
0.0

2
Phase I
0.8 ml
-0.5
VO
D
-1.0
Phase II
13
CCM-Effekt auf Lebensqualität
Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire
On First
p0.03
Off First
5
7
Phase I
0
MLWHFQ

Phase II
-5
D
-10
-15
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Putting Things Into Perspective
CCM bei norm. QRS
CRT bei breitem QRS-Komplex
)
/kg/min
1.0
2
ml O
(
0.5
VO2
D
(AT)
(AT)
0.0
MUSTIC
FIX-HF-4
MIRACLE
FIX-HF-5(I)
CONTAK CD
MIRACLE ICD
15
Reverse Remodeling bei Herzinsuffizienz unter
CCM
CM Yu et al AHA 2007
16
Ereignisfreies Überleben
Ereignisrate Ende Phase 1 77.5 Kontrolle vs.
68 CCM Hospitalisation 20 Kontrolle
vs. 14 CCM Tod 1 Kontrolle vs.
0 CCM
110
100
90
80
Survival
70
Group 1 (ON )
Group 2 (OFF )
60
50
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Duration (months)
17
Kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM)
CCM-Therapie - verbessert Belastungstoleranz
und Lebensqualität bei systolischer
Herzinsuffizienz NYHA II-III - hat keinen
negativen Effekt auf das Überleben (positiver
Trend) - verbessert LV-Größe und -Funktion -
verbessert pathologische Genexpression sinnvoll
bei Patienten ohne CRT-Kriterien
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MI Schweregrad Prognose bei CHF
1.0
0.8
keine/mild
0.6
Überleben
mittelgradig
0.4
hochgradig
0.2
1600
1200
800
400
Tage
Koelling TM Am Heart J 2002
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Perkutane Annuloplastie bei Mitralklappen
Insuffizienz

• Attractiveness of Coronary Sinus Approach

20
Perkutane Annuloplastie bei Mitralklappen
Insuffizienz

• Potentielle Herausforderung

Challenge 2. Variable Distanz zwischen CS
Klappenannulus
Challenge 1. Nähe der Circumflex Arterie
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Implantation eines MI-Devices
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Baseline DemographicsAll Attempted Patients
(n43)
AMADEUS Trial
Age 62.8 (24-81 yrs)
Gender M 83.7 (36) F 16.3 (7)
NYHA Class II - 8 III - 32 IV - 3
EF 29.4 avg. (12.5 39.9)
MR (TEE Procedure Baseline) 2 11 3 23 4 9
LVEDD 67.0mm (50 92mm)
History of CAD 74
History of PTCA 42
Prior CABG 35
History of Arrhythmias 42
23
Perkutane Mitralannuloplastie
AMADEUS Procedural SuccessPermanent Implants
100
90
80
83
70
60
n24
50
50
40
30
25
n5
20
n1
10
0
Original CARILLON
CARILLON XE - 2006
CARILLON XE - 2007
cases
cases

• Success rate based on implants demonstrating
  acute MR reduction
• No Implants are left in patients unless MR is
  reduced.
• AMADEUS overall success rate 70 / last 29
  cases 83

24
Implantation
202-105
1st device (10/20/80mm)
2nd device (10/20/80mm)
25
MI-Device im CS
202-105
26
Perkutane Mitralannuloplastie
Akute Intra-prozedurale MI-Reduktion
EROA
Vena Contracta
0,50
1,00
0,40
cm2
0,80
cm
0,69
0,60
0,30
0,33
0,20
0,40
0,46
0,19
0,20
0,10
0,00
0,00
MR Jet/LAA
Regurgitationsvolumen
60
60
50
50
40
45
40
ml
Area
40
30
30
32
20
20
24
10
10
0
0
MI-Reduktion im Mittel um 1 Schweregrad
27
Perkutane Mitralannuloplastie
6-Minuten Gehtest
438
450
418
Baseline
393
400
1 Mo.
3 Mo.
350
333
6 Mo.
310
300
250
200
150
100
50
0
6MTW - 1 Month (n21)
6MWT - 6 Month (n5)
28
Perkutane Mitralannuloplastie
NYHA Klassifikation
4
Baseline
1 Mo.
3 Mo.
3
2,8
2,8
6 Mo.
2,0
2,0
2
1,8
1
0
1 Mo. (n21)
6 Mo. (n5)
29
Perkutane Mitralannuloplastie
Peri-prozedurale Komplikationen
Coronarsinus (CS) Zugang - Perforation (n2)
kein Implantationsversuch Perikardpunktion /
Ausheilung - Dissektion (n1) kein
Implantationsversuch Keine spezifische Therapie
/ Ausheilung Transientes Lungeödem (n1)
30
Perkutane Mitralannuloplastie
.. CRT
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Devicetherapie bei Herzinsuffizienz
Update 2008
- CRT bei Patienten mit EF ?35, NYHA III-IV,
QRS ?150 ms (oder ?120 ms Dyssynchronie),
Sinusrhythmus unter optimaler Medikation
indiziert. - Kardiale Kontraktilitätsmodulation
(CCM) ist Option bei therapierefraktärer
Herzinsuffizienz normalem QRS-Komplex -
MI-Device bei funktioneller Mitralinsuffizienz
und fehlendem OP-Ansatz wahrscheinlich sinnvoll
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Einschluß- / Ausschlußkriterien
Perkutane Mitralannuloplastie

• Einschluß
• NYHA II
• Funktionelle MI 2
• LVEF lt 40
• 6-min Gehtest 150m - 450m
• Stabile Herzinsuffizienz-Medikation

• Ausschluß
• Kürzliche Hospitalisation wg. Revaskularisation,
  instabiler Angina
• Chronisches Vorhofflimmern mit HF gt80/min
• Thrombus im linken Vorhofohr
• Kreatinin gt 2.2mg/dL
• Gleichzeitig MI-Grad 2 NYHA II
• Signifikante organische Mitralklappen-Pathologie

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Devicetherapie bei Herzinsuffizienz Update 2008
Uta C. Hoppe Klinik III für Innere
Medizin Universität zu Köln