Uso dei fans

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Uso dei fans

• Il paracetamolo resta da preferire per profilo di
  sicurezza ( attenzione al fegato per dosaggi
  protratti), il guadagno delleffetto
  anti-infiammatorio sulla sintomatologia globale (
  ad esempio URI è considerato irrilevante e non
  giustifica scelta diversa, dear doctor)
• Libuprofene è il FANS con più letteratura e
  documentazione di sicurezza, 5-10 mg/kg/dose x 3
  somministrazioni die, profilo di sicurezza nei
  fatti sovrapponibile. ( attenzione comunque a
  stomaco, tempo di sanguinamento, funzionalità
  renale) .

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• La risposta al FANS può essere diversa per
  molecole diverse ( vedi artrite giovanile),
  giustificato prove ed errori.
• Non serve profilassi gastrica e se raramente
  indicata inibitore della pompa protonica ( ad
  esempio terapia cortisonica concomitante).
• Il non uso dellASA ha fatto sparire la sindrome
  di Reye.
• Nessun vantaggio dai COX-2.

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Quando il paracetamolo non basta

• sicuramente quando la dose è inadeguata
  15-20mg/kg os , 20 mg/kg rettale
• - dose rettale migliore analgesia con prima
  dose 35-40 mg/kg poi 20 mg/kg ad intervalli di
  6-8 ore ( dosi minori in lattanti e neonati)
• Limiti giornalieri ( orali e rettali)
• -bambino 100 mg/kg/die
• -lattante 75 mg/kg/die
• -neonato a termine o oltre 32 settimane 60
  mg/kg/die
• -pretermine 28-32 settimane 40 mg/kg die ( due
  dosi rettali da 20 mg/kg)

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Quando il paracetamolo non basta

• Paracetamolo-codeina ( associazione
  dimostratamente più efficace)
• Fans , anche in associazione ibuprofene 10
  mg/kg, chetorolac 0.5-1 mg/kg)
• Tramadolo 1-3 mg/kg

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Come usare bene la codeina

• Cochrane 2004 Paracetamol is an effective
  analgesic with a low incidence of adverse
  effects. The addition of codeine 60 mg to
  paracetamol produces additional pain relief even
  in single oral doses, but may be accompanied by
  an increase in drowsiness and dizziness.
• Codeine o diidrocodeina da sola non va, meno
  efficace del FANS, non indicate di fatto
• Efficace per dolore lieve-moderato, non maggiore

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Come usare bene la codeina

• Plafond di effetto, non serve aumentare la dose
• Farmacogenetica 9 di little o non responders
• Ordine di potenza 10-15 della morfina
• Dose 1-3 mg/kg
• Penetra attraverso la barriera emato-encefalica
  meglio della morfina
• Gli effetti anti-tussivi e gastrointestinali si
  verificano a dosi minori rispetto alle analgesiche

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Come usare bene la codeina

• Oxford League Table of Analgesic Efficacy NNT
  riduzione del 50 del dolore per 4-6 ore in
  pazienti con dolore moderato-severo.
• Codeina 60 mg NNT 17
• Paracetamolo 1000 NNT 4.6
• Paracetamolo 1000 Codeina 60 NNT 1.9
• Ibuprofene score migliore di 1.9
• Tachidol bustine paracetamolo 500 mg codeina
  30 mg
• Tachidol sciroppo paracetamolo 24 mg codeina
  1 mg per ml
• Lonarid supposte Lattanti 60 mg- 2,5 mg
• Bambini
  200 mg - 5 mg
• Adulti
  400 mg- 10 mg

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Ketorolac

• Numerosi studi lo danno più efficace della
  codeina e analogo alla morfina (sic!), sinergico,
  allunga un po il tempo di sanguinamento ma non
  sembra rilevante clinicamente .
• Dose ev 0.5 mg/kg poi boli di 1 mg/kg ogni 6 ore
  o infusione di 0.17 mg/kg/hr, max 48 ore dose
  orale 0.5 mg/kg -1 mg/kg max 7 giorni.
• Dolore post-miringotomia Ketorolac 1 mg/kg
  versus paracetamolo 15 mg/kg miglioramento
  marginale non clinicamente rilevante
• Ketorolac 1 mg/kg non più efficace di
  paracetamolo rettale 35 mg/kg ( più difficoltà
  di gestione da sanguinamento) post-tonsillectomia
  
• Ketorolac post tonsillectomia comparabile alla
  morfina
• In un gruppo israeliano di 55 bambini 1 mg/kg di
  ketorolac pari a 2 mcg/kg di fentanest, ma il
  ketorolac fa più nausea e vomito
• Ketorolac 1 mg/kg una sola dose in 18 neonati
  tutto ok
• E il farmaco delle crisi vaso occlusive della
  sickle cell.
• Ketorolac ha significante azione oppioide sparing.

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Tramadolo

• Tramadolo 2.5 mg/kg post-operatorio meglio di
  paracetamolo 15 mg/kg
• efficace nel postoperatorio di estrazioni
  dentarie multiple
• - 2 mg/kg in tonsillectomia vs placebo ( 45 no
  medication vs 15)
• - 3 mg/kg 77 di risposta, no depressione del
  respiro
• Tramadolo non interferisce con la diagnosi di
  appendicite
• Tramadolo 1-2 mg/kg per bocca ogni 4-6 ore sicuro
  per 7-30 giorni in bambini 7-16 anni

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Tramadolo

• Tramadolo 1-2 mg/kg per bocca ogni 4-6 ore sicuro
  per 7-30 giorni in bambini 7-16 anni
• rettale ragionevolmente assorbito, poca
  variabilità, efficace 1,5-2 mg/kg
• Letteratura un po confondente inferiore a
  meperidina post-tonsillectomia
• pari efficacia al diclofenac post-tonsillectomia
• pari a morfina post-tonsillectomia

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Otalgia

• - Autolimitante, con e senza trattamento in più
  dell 80 dei casi
• - The American Academy of OtolaryngologyHead and
  Neck Surgery guidelines recommend topical
  medications as the first line of treatment for
  ear pain in the absence of systemic infection or
  serious underlying disease.
• - 59 bambini trattati con gocce di Auralgan
  versus olio di oliva meglio comunque ma
  statisticamente significativo solo a 30 minuti (
  Arch Ped Adolesc 1998)
• - lidocaina e fenazone con foto in 18 bambini
  funziona con riduzione arrossamento visibile in
  foto

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Otalgia

• - Israele 106 bambini 6-18 anni trattati con
  gocce naturopatiche ( iperico e calendula) pari
  a associazione locale anestetico-anti-infiammatori
  o
• - Recently published case series of pediatric
  mastoiditis show that acute mastoiditis is most
  common in infants and young children and can be
  the presenting sign of AOM in a patient with no
  prior middle-ear disease.5060 Routine
  antibacterial therapy of AOM is not an absolute
  safeguard against mastoiditis and other
  complications, because most cases (3687) have
  received prior antibacterial-agent therapy
• - When amoxicillin is used, the dose should be 80
  to 90 mg/kg per day.

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dolore da procedure sutura

• - considera sedazione laddove giustificata (
  tempi di sutura lunghi, bambino lt 3-4 anni o
  particolarmente agitato) e possibile ( midazolam
  0.5 mg/kg, propofol ev..)
• spiegazione adeguata alletà
• B. lt 3-4 anni gioco e distrazione (immersione
  sensoriale, bolle di sapone. )
• B. gt 3-4 anni informazioni blande sulle
  procedure e distrazione
• B. età scolare descrizione delle procedure
  (ascolto e complicità)

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dolore da procedure

• ghiaccio per 10 minuti o in attesa
  dellintervento
• Applicazione preventiva di lidocaina prilocaina
  per infiltrazione in regioni dolorose (mano,
  dita, semimucosa del labbro)
• Carbocaina 2 impacco per 15-20 min sulla ferita
  e sulle semimucose labiali Xilocaina 10.
• Carbocaina 2, diluita 1/10 con bicarbonato e
  riscaldata, iniettata lentamente, altrimenti da
  cute integra parallelamente al bordo della stessa
  (non superare i 7 mg/kg) con pressione delle dita
  lungo i bordi mentre si inietta

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Profilassi del dolore da procedure

• Chirurgia minore
• spiegazione adeguata in base alletà
• premedicazione con ansiolisi ( midazolam 0.5
  mg/os, propofol )
• EMLA locale, blocco periferico con anestesia
  locoregionale infiltrazione della ferita
  (Bupivacaina 0.25 0.5ml/kg, Ropivacaina 0.2
  0.5 ml/kg )
• precoce analgesia ( paracetamolo 35 mg/kg rettale
  o ibuprofene, direttamente prima dellintervento
  se dopo paziente sedato)

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Intramuscolo

• gluteo rilassato, femore intraruotato
• distrazione da parte dei genitori
• pressione manuale per 10 secondi , 190 mmHg, 2
  lavori, si basa sul gate control
• Z track un pò meno di discomfort e lesioni
  locali
• EMLA glucosio meglio di placebo a 3 mesi
• lidocaina come diluente meglio del placebo
  (acqua sterile)
• EMLA patch ( non interferisce con la risposta
  immune), efficace anche a 4-6 anni, in più
  lavori, anche su iniezioni sottocute