Indices de sevrage de la VM: Int

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Indices de sevrage de la VM
Intérêts?POROT Véronique Hospices Civils de
LyonDESC réanimation médicaleMarseille Février
2008
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Pour replacer le débat

• De nombreux patients admis en réa nécessitent le
  recours à la VM
• Pls études démontrent que la VM est associée à la
  survenue de complications dont lincidence est
  dautant plus grande que la durée de lintubation
  est plus longue
• 
  Esteban et al. study. JAMA 2002
  287 345355
• La VM est souvent inutilement prolongée
• ? La moitié des patients auto-extubés ne
  nécessitent pas de ré-intubation.
• et augmentation de la mortalités chez les
  patients ré intubés après une extubation
  prématurée
• 
  Epstein SK, Am J Respir Crit Care Med
  2000 161 19121916.

3

• Laugmentation du délai chez un patient extubable
  majore significativement la mortalité
• Dans létude par COPLIN et al. (2000),
  mortalité 12 en labsence de délai et 27 qd
  lextubation était retardée.
• 
  
• 
  Coplin WM et al. Am
  J Respir Crit Care Med 2000 161 15301536.
• Et aussi le coût!
• Les patients recevant une VM prolongée  coûtent
  environ 37 des ressources des ICU
• Wagner DP. Economics
  of prolonged mechanical ventilation. Am Rev
  Respir Dis 1989 140 S14S18.
• DONC
• Interet dappliquer au patient une procédure
  dont lobjectif sera de réduire la durée de la VM
  protocole de sevrage pour extuber au bon moment
• ? Ni trop tard ni trop tôt!

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1-Treatment of ARF
3-Assessing readiness to wean
5-Extubation
6-Re-intubation
2-suspicion
4-SBT
Admit
Discharge

• 3 Daily testing of physiological measures of
  readiness for weaning (MIP, fR/VT) to determine
  probability of weaning success
• FIGURE 1. Schematic representation of the
  different stages occurring in a mechanically
  ventilated patient.
• ARF acute respiratory failure SBT spontaneous
  breathing test.
• J-M.Boles et al.   Weanning from mechanical
  ventilation .Eur Respir J 2007 29 10331056

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• Linitiation du sevrage est donc une stratégie en
  2 étapes
• 1- Pré requis recherche
  de conditions générales et respiratoires qui une
  fois réunies autorisent une épreuve de VS
• 2- Épreuve de VS son succé
  autorise lextubation
• Donc interet dans la recherche de facteurs
  prédictifs du succé de lextubation
• 
  Indices de sevrage

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Considerations for assessing readiness to wean

• Clinical assessment Adequate cough
• 
  Absence of excessive tracheobronchial secretion
• Resolution of
  disease acute phase
  
• Objective measurements Clinical stability
• 
  - Stable cardiovascular status(FC lt140, no vasoP)
• 
  - Stable metabolic status
• 
  Adequate oxygenation
• 
  - Sat O2 gt90 (or PaO2/FIO2lt150 mmHg)
• 
  - PEEP lt 8 cmH2O
• 
  Adequate pulmonary function
• 
  - fR lt ou 35 breaths/min
• 
  - MIP lt-20 ou -25 cmH2O
• 
  - Vt gt5 mL/kg
• 
  - VC gt10 mL/kg
• 
  - fR/VT gt105 breaths/min/L

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• Ces critères doivent être recherchés de manière
  quotidienne, et une épreuve de VS doit être
  réalisée dès que le patient les présente
• Mais
• Ces critères sont plus à considérer comme
  des indices dun sevrage possible que comme des
  critères stricts devant tous être présent
•  () these criteria should be viewed as
  considerations for probable weaning rather than
  as strict criteria that must all be met
  simultaneously. 
• 
  JM.Boles TASK FORCE Eur Respir J 2007 29
  10331056
• Ce pré requis à lépreuve de VS est nécessaire
  également pour écarter les patients à haut risque
  déchec
• ? Pb Quelle valeur prédictive attacher aux
  indices de sevrage? Lesquels ont été évalués?
  Lesquels retenir?

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• Les principales qualités nécessaires
• Bonne valeur prédictive positive et négative
• Mesure facilement réalisable au lit du patient
• Bonne reproductibilité
• Dans les faits
• f/Vt ou rapid shallow breathing index (RSBI).
• .

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Les principaux indices de sevrage
étudiésCaroleo.S et al  weaning from
mechanical ventilation an open issue Minerva
anestesiol. 200773417-2
10

• Mais de très nombreux autres indices étudiés.
• P0,1
• PI max,
• Ventilation minute,
• volume courant,
• frequence respiratoire,
• RSBI,
• NIF (Negative Inspiratory Force),
• MIP(Maximal inspiratory pressure),
• PI max/ P 0,1,
• index cardiaque,
• P auriculaire gauche,
• CROP
• Score APACHE à ladmission
• .

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• f / Vt
• ou
• Rapid Shallow breathing index
• (RSBI)

12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14

• Yang KL, Tobin MJ.  A prospective study of
  indexes predicting the outcome of trials of
  weaning from mechanical ventilation .
• N Engl J Med 1991 324 14451450
• Etude prospective, 36 patients détermination des
  cut off des indices retenus, puis valeur
  prédictive testés secondairement de manière
  prospective sur 64 patients additionnels
• Indices recueillis sur patients en épreuve de VS
• f/Vt
• CROP Thoracic compliance, respiratory rate,
  arterial oxygenation and PImax

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Une valeur lt 100 105 resp/min/L prédit une
épreuve de VS réussie avec donc une Se de 97 et
une Sp de 64? f/Vt meilleur indice de
succé? PImax et f/Vt meilleurs indices dechec
(de lepreuve de VS et dextubation!)Yang KL,
Tobin MJ.  A prospective study of indexes
predicting the outcome of trials of weaning from
mechanical ventilation . N Engl J Med 1991
324 14451450.
16

• Mais
• Etude prospective de 52 patients
• But évaluation predictivité f/Vt lt 105
• Ccl mauvais facteur prédictif du succé de
  lextubation
• Pb Indices testé sur patients ventilés en aide
  ou par CPAP
• ? Donc non comparable avec résultats précédents
  (en VS)!!!

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• ? Supériorité possible de la mesure de f/Vt au
  terme de lépreuve de VS quau début
• 
  
  J Formos Med Assoc
  2006105(5)390398

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• 2006 Etude prospective multicentrique 8 pays, 34
  hôpitaux, 900 patients
• But étude des facteurs de risque déchec de
  lextubation chez patients avec épreuve de VS
  positive
• Ccl réintubation lié de maniere significative à
• f/Vt gt 57 resp/min/L
• Bilan entrée sortie 24h avt extubation
• Intubation initiale liée pneumopathie
• Valeur gt 57 augmente risque de 11 à 18
• Fernando F. et al  Risk factors for extubation
  failure in patients
• following a successful spontaneous breathing
  trial 
• 20061301664-1671 Chest

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• PI max
• Pression maximale inspiratoire

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Yang KL, Tobin MJ.  A prospective study of
indexes predicting the outcome of trials of
weaning from mechanical ventilation . N Engl J
Med 1991 324 14451450.
21

• Autre
• P 0,1 Valve pneumatique à temps de
  fermeture rapide
• ? Pression docclusion generée100 ms après le
  début de leffort inspiratoire (valve bloquée)

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• Nombreuses études, très nombreux indices testés
• Valeur discriminante des indices retenus variable
  dune étude à lautre
• indices utilisés de façon non standardisé
• sur des populations différentes
• À des moments différents du sevrage
• Au final, après analyse statistique, la
  majorité des indices se révèlent en fait
  insuffisamment spécifiques ou sensibles pour être
  utilisés en routine

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• Au final quel consensus?
• SRLF, XXIéme conférence de consensus  Sevrage de
  la ventilation mécanique 
  Réanimation 200110697-8
• A propos du f/Vt  intérêt discutable tant au
  plan scientifique que pratique ne permet pas
  de recommander ce paramètre de façon habituelle 
• A propos des autres indices  Insuffisamment
  spécifiques ou sensibles pour être utilisés en
  routine 

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?  Future studies should define the minimal
criteria required forassessment of readiness for
weaning (in order to allow earlierweaning),and
the need for a screening test such as the RSBI
priorto the SBT 

• Task force, VI eme conférence de consensus
  internationnale  Weaning from mechanical
  ventilation 
• JM Boles Eur Respir J 2007 29
  10331056
• Evaluation initiale avant lépreuve de VS par
  indices pourrait être utile pour écarter les
  patients à forte probabilité déchec.
• Mais valeur prédictive des indices peut être
  mauvaise
• Le communément utilisé est f/Vt

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• Merci!