S

1
Glomérulopathies.
1 - Syndrome(s) néphr.
Inflammation
I
tique(s)
O
.
tique(s)
Oedèmes
2 - Protéinuries dHyperfiltration
DCEM 2003 P. ZAOUI
2
Objectifs

1. Dépister
2. Caractériser
3. Comprendre
4. Intervenir
5. Surveiller

3
Protéinuries
Glossaire

• Excrétion urinaire dALBUMINE

• Syndrome Néphrotique

• Pressionnel (HTA / angio2)
• Immunologique (Ac, Tc, C, IL)
• Métabolique (glucose, lipides, O2)

Mécanismes lésionnels
4
Micro-Anatomie

• Hémodynamique néphronique
• Membrane basale de Filtration
• Secteur Tubulo-interstitiel

5
Physiopathologie
6
Quest-ce quune protéinurie physiologique ?

• Fonctionnement glomérulaire B.M. Brenner
• Filtration loi de Starling. 
•   Déterminants dultra-filtration Pressions
  (artérielle, oncotique, tubulaire) / surfaces de
  filtration
•   Permsélectivité / taille charge
•   Adaptations glomérulaires / réduction
  néphronique
• Nombre de néphrons et progression
• Voies biochimiques de CICATRISATION

7
Propriétés Physiologiques

• Albumine lt 0.05 g/ l (5 µg/mn) (60 kDa)
• Barrière de filtration glomérulaire (55 kDa)
• Réabsorption tubulaire (chaînes légères Ig)
• Sécrétion tubulaire (ß2m)

8
Etapes dAnalyse

• Symptômes
• Syndrome
• Maladies Rénales

Excrétion Urinaire dAlbumine (EUA)
signes clinico-biologiques Pauvres Non
spécifiques
- Élément décisionnel central - Signe
glomérulaire de gravité
morphologie (Rx PBR)
9
Physiopathologie

• Pression (HTA / angio2)
• Immuno
• (Ac, Tc, C, IL)
• Métab. (glucose, lipides, O2)

Capillaire
AC
Leucocyte
AG
urine
TCP
primitive
C'
podocyte épithélial
endothélium
Protéines Leucocytes Hématies
MB
Epithélium pariétal
capillaire péritubulaire
10
Physiopathologie de la destruction néphronique

• I.    anomalies de la barrière de filtration
  (albumine)
• II.   contrôle pressionnel (angiotensine 2)
• III.  lésions microcirculatoires et
  tubulo-interstitielles (hématies, leucocytes)
• IV. hyperaldostéronisme II (rétention H2O,
  Na, oedèmes)
• V. diminution des capacités dépuration
  (clairances, insuffisance rénale)

11
Mécanismes Lésionnels des Protéinuries

- grave

1

• A- Endo-capillaire
• (MB ou endothélium)
• B Mésangiale
• C Extra-capillaire (épithéliale)

C
A
B
grave
12
Mécanismes
- Tubes
2

2
A
1
C
A
B
B
C
13
Mécanismes
- vaisseaux
3
Artères / artérioles / veines
1
3
2
14
TOTAL
- vaisseaux
3
1 - Glomérules
1

Artères / artérioles veines

• A- Lésion endo-capillaire
• (MB ou endothélium)
• B Lésion mésangiale
• C Lésion épithéliale

A
1
C
A
3
A- interstitium (toxiques)
B
B
2
- Tubes
C
2
B- ascendant (infectieux)
C- Ischémique (Rein de choc)
15
Physiopathologie
réabsorption hydro-sodée oedèmes Hyperaldo II
Albumine leucocytes hématies cylindres
capacité dépuration
contrôle PA
culot urinaire actif
HTA
clairance
16
Typage des Protéinuries
gt 200 kDa (IgM,
2M)
a
90 - 200 kDa (hapto, IgG)
alb
70 - 90 kDa (
, sidéroP)
k,l
ß2m
5 - 70 kDa (lysozyme,
,
5 types
)
1
Physiologique
lt 30 mg / 24h
lt 20 µg / mn alb
lt 1 g / 24h
Tubulaire
2
lysozyme
k,l
Glomérulaire Sélective
3
Alb
sidéroP
Glomérulaire NON

Sélective
4
gt 200 kD
Mixte
lysozyme
Glomérulaire Tubulaire
5
alb
k,l
17
En Pratique
18
Analyses durine
Analyse d'urines

• teinte
• aspect
• volume

• GB, GR
• cylindres
• ECBU

• Dosages

Granuleux Hématiques Protéiques
19
Recherche dune protéinurie pathologique

• -         examen clinique (bandelette gt 0.3 g/l)
•  
• -         quantification (laboratoire) 
  recueil !
• dosage pondéral ( g / 24h mg/µmol créatinine)
•  
• aspect qualitatif  - EPU ch. légères /
  sélectivité
• - microalbuminurie (IEA) 5 30 mg/l
•  
• Albumine 50-70 des protéines filtrées
  (transporteurs du cholestérol, des hormones,
  protéines de la coagulation.)

20
Circonstances de Découverte

• protéinurie isolée (0 signes cliniques ou
  biologiques.)
• gt 0.5 1 g / 24h PBR
• Contexte à risque Athérome (âge,
  HTA,cardiopathies)
• Infection
• Auto-immunité
• Diabètes
• Signes associés 
• Inflammation mise en jeu SRA Insuffisance rénale
• Leucocyturie HTA créatinine
• Hématurie µ (athérome) Cockroft
•   Syndrome Néphritique (SNi)
• Morphologie (ECHO) 
• - Taille N ou augmentée AIGU
• - taille diminuée CHRONIQUE
• -  asymétries, bosselures  Vasculaire ou
  Urologique

21
Evolutivité
 Normo   Micro    Macro 
lt 20 30 300 gt 300 mg/24h
intervention
rémission
régression
rechute
Temps Semaines ou années
22
Conséquences de la protéinurie

• Rhéologiques  Starling (P. Oncotique)
• oedèmes, hypoalbuminémie
• Néphroprotection  Réduction néphronique
• Tout patient macroprotéinurique est à risque
   quantitatif  de dégradation de sa fonction
  rénale.
•   infectieuses / métaboliques (hypercholestérolém
  ie, dénutrition, coagulation)

23
Arbre Diagnostique 1
Examen Orienté
Dépistage
Général
grossesse, SN,
Uro-Néphro

vaccination, M. Travail,

• Diabètes

• Addis

M. Scolaire

• HTA

• I U

• Fièvre

• I. Rénale

• médicaments

• Cardiop.

Syndrome
EPU
Néphr
o
tique

Protéinurie / 24h
1 ) Prot. orthostatique

de l'adolescent
Atteinte GLOM ?

2) Myélome


24
Arbre Diagnostique 2

• Morphologie (Echo, Rx)

• Biologie (addis, iono, créatinine)

• PBR ?

A
D
 isolée 
Glomérules
GN
hyperfiltration (Diabètes,HTA, obésité)
B
Tubes Interst.
C
NTIC
Vaisseaux
pédicule
25
Prise en charge des Syndromes Néphrotiques
26
Syndrome Néphrotique
Anomalie Majeure de la Barrière de Filtration
Glomérulaire
Starling
Protéinurie

conséquences volémiques et métaboliques Graves A
COURT TERME
massive
gt 3 g / 24h
hypoalbuminémie lt 30 g/l
30

protidémie lt 60 g/l

a2
hyper
gt 50 mg / kg / 24h

hyperhydratation EC

(souvent gt 10 - 15 g/j)
hyperaldostéronisme II

oedèmes
Hypercholestérolémie Hyperlipémie mixte
27
Conséquences
Biologie
Clinique

ATIII
Prise de poids
facteurs de coag.
(I, VII, VIII, X)
fibrinogène
mous, blancs, déclives,
godet rétromalléolaire, plis
pseudo-hypocalcémie

(hypoalb.)
anasarque
(ep. Pleural, péricardique, ascite)
(v. rénales, MI)
oligurie
Insuffisance Rénale Fctelle
lipurie
Na / K lt 1
28
Classification Etiologique
HTA
SANS
AVEC
PUR
IMPUR
IR organique
hématurie

PBR ?
PBR
Atteinte immunologique basale glomérulaire
réversible
Néphropathies glomérulaires graves
IgA (Berger)
GNMP
Diabètes
Amyloses
LEAD
LGM
GEM
purpura rhumatoïde
Hyalinose (HSF)
29
Complications

Thromboses veineuses
V. rénales
Infections

(urinaires, pneumonies, péritonite)

crises douloureuses (crises néphrotiques)
abdominales pseudo-chirurgicales

insuffisance rénale

fonctionnelle
(diurétiques)
organique
troubles de croissance
dénutrition

hormones thyroïdiennes
déficit Fe, Zn, Cu

athérosclérose
/ Protéinurie chronique
30
Bases du Traitement Symptomatique

• Régime désodé (lt 2g NaCl / 500 ml / 24h)
• Repos
• Décoagulation (HBPM/AVK)
• Diurétiques de lanse anti-aldostérones
• Albumine
• Mannitol
• VitD, Ca

Surveillance hospitalière

• Poids
• Protéinurie (bandelette recueil / 24h)
• Fonction rénale
• complications

31
Les Syndromes Néphritiques
32
Syndrome NéphrItique Aigu

caractéristique GNA post-infectieuse
début brutal

(2 à 3 semaines)

• phase aigüe

protéinurie

(courbe de poids, fonte des oedèmes,

gt 0,5 -1,5 g / 24h
TA, diurèse)
hématurie µ

• phase de guérison lente

poussée d'HTA

(6 mois à 2ans)

• surveillance biologique

oedèmes

I. Rénale débutante

créatininémie, clairances

oligurie

protéinurie
(EPU, µalb)
, Addis

Sd Inflammatoire

fraction C3
ASLO,

33
Syndromes NéphrItiques

PBR
Causes Auto-immunité

• post-streptococcique

GNA
I

• endo/EXTRAcapillaire ("maligne")

II
GNC
IgA
GNMP
ANCA
Wegener Périartérite SHU
III
Maladies de système
angéites
Lupus
Purpura rhumatoïde
34
Présentations Cliniques

• Glomérulonéphrite Aiguë
• Néphrose Lipoïdique
• Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux dIgA
  (BERGER)

35
La glomérulonéphrite aiguë post- infectieuse

• sujet jeune
• début bruyant 10 j aprés une infection (ORL)
• oedèmes mous, blancs, déclives, gardant le godet
• oligurie, urines foncées
• déséquilibre TA

Bandelette
prot. GR leuco
nitrites
0
36
Confirmation du Dc

• Protéinurie 0,5-1,5 g / 24h (albumine 50 - 70
  )
• CBU stérile
• Addis 100.000 GB 250.000 GR
• Complément
• NFS hyperleucocytose
• VS, CRP N

Biopsie rénale
prolifération dépôts endocapillaire IgG
C3 (IF) diffuse
37
Evolution
Complications aiguës

• surcharge hydro-sodée, OAP, IRF.
• Fonte des oedèmes
• disparition de lHTA
• normalisation du complément
• normalisation du culot urinaire
• protéinurie persistante
• insuffisance rénale chronique progressive

Guérison
Séquelles
38
La Néphrose Lipoïdique de lenfant

• sujet jeune, début bruyant
• oedèmes mous, blancs, déclives, gardant le
  godet prise de poids (?P gt 10 ) anasarque,
  ascite...
• oligurie, urines mousseuses
• hypotension orthostatique, hypovolémie

Bandelette
prot. GR leuco
nitrites 0 0 0
39
Physiopathologie de la néphrose lipoïdique
réabsorption hydro-sodée (oedèmes)
capacité dépuration
Albumine gt 3g / 24 h 0,5 mg/kg/j
contrôle PA
IRF
TA
contrôle volémie (hypoalbuminémie)
40
Confirmation du Dc

• Protéinurie gt 3g / 24h
• hypoalbuminémie lt 30 g /l
• hypercholestérolémie
• clair. créatinine N
• Addis Normal
• Complément N

Biopsie rénale
Lésions glomérulaires minimes (rein optiquement N)
IF lt 0
IgM,C3
41
Evolution

• Cortico-sensibilité (90 ) Guérison
• Cortico-dépendance
• évolution scléreuse (10 ) hyalinose segmentaire
  et focale (HSF) IRC lt 10 ans
• complications de la fuite protéique massive
• - oedèmes des séreuses
• - thromboses (ATIII)
• - infection
• - dénutrition

42
La Maladie de Berger Glomérulonéphrite à dépôts
mésangiaux dIgA

• Homme adulte
• hématuries Macroscopiques totales indolores
  succédant (24 - 48 h) à un épisode infectieux ORL
  ou digestif

Bandelette
prot. GR leuco nitrites 0
0 0 ou traces
43
Physiopathologie
IgA
Albumine hématies cylindres
capacité dépuration clairance
contrôle PA
TA
1 cause dhématurie microscopique
44
Confirmation du Dc

• Bilan urologique lt 0
• IgA sériques
• Addis GR 250.000
• GB 10.000
• Complément N
• bilan ORL et allergique

Biopsie rénale
Prolifération mésangiale (rein optiquement N)
IF IgA
45
Evolution

• Formes bénignes (50 )
• Facteurs de gravité
• - homme
• - HTA
• - protéinurie persistante 1 g/24h
• - clairance de créatinine
• évolution vers lIRCT en 20 ans
• Formes malignes
• Lien purpura rhumatoïde / hépatopathies