ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

• DEFINIÇÃO
• Sinais súbitos e rapidamente evolutivos de
  déficit neurológico focal ou global com duração
  maior que 24 horas ou levando à morte, sem outra
  causa aparente que não a de origem vascular

.... Ou déficit neurológico focal com reversão em
menos de 24 horas com sinais de lesão cerebral em
estudo de neuroimagem
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• Dados Internacionais
• 3a. causa de morte
• 1a. causa de invalidez
• Dados Nacionais
• 1a. causa de morte (Lessa, I Rev SOCESP1999)
• 7-8 dos pacientes permanecem inválidos
• ? Mortalidade em idosos

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Embólico
AVCH 17
AVCI 83
Hemorragia intraparenquimatosa
Aterotrombótico Pequenos Vasos
Hemorragia subaracnoidea
Aterotrombótico Grandes Vasos
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• ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO

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CAUSAS

• Trombose aterosclerótica
• AIT
• Embolias cerebrais
• Ruptura de aneurismas ou MAV
• Arterites
• Tromboflebite cerebral
• Distúrbios hematológicos
• Trauma
• Hipotensão associada a estenose arterial
• Enxaqueca com déficit persistente
• Miscelânea
• Cauas indeterminadas
• Adams and Victor Principles of Neurology, 2nd
  ed, 1981

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO
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• ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO NÃO
  HEMISFÉRICO

TRATAMENTO

• Profilaxia secundária
• Controle de fatores de risco
• Antiagregantes
• Anticoagulantes

• Tratamento cirúrgico
• Endartectomia
• endovascular

REABILITAÇÃO
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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

• ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO HEMISFÉRICO

• Fisiopatologia
• - Diminuição do fluxo sangüíneo cerebral
• - Diminuição da oferta de oxigênio e glicose
• - Diminuição do pH intracelular
• - Alteração da bomba Na - Ca2 - aumento Ca2
  intracelular
• - Radicais livres, quebra de barreira, resposta
  inflamatória INCHAÇO CEREBRAL
• - Área de penumbra
• - Tempo de isquemia/déficit permanente 6hs

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO
HEMISFÉRICO TRATAMENTO

• Hemicraniectomia descompressiva
• Criar espaço para o tecido cerebral edemaciado
  removendo osso do crânio e realizando
  duraplastia.
• Objetivo
• Aprimorar a perfusão de vasos leptomeníngeos
  colaterais.
• Aprimorar a perfusão retrógrada da a. cerebral
  média.
• Optimizar a área de penumbra.
• Reduzir área de infarto.
• Reduzir défict neurológico.

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO
HEMISFÉRICO TRATAMENTO

• Hemicraniectomia descompressiva
• Craniotomia ampla fronto-temporo-parieto-occiptal
  
• Diâmetro médio de 10,4cm volume 66,5ml.
• Dobrar o diâmetro de 6cm para 12cm aumenta o
  volume de 9 para 86ml.
• Craniotomias menores causam isquemia da área
  edemaciada devido ao contato com o osso.

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• Fatores de mau prognóstico
• Idade gt 60 anos
• Desvio das estruturas linha média gt 10mm
• Glasgow lt 7
• Presença prévea de anisocoria
• Quadro clínico em menos de 3 dias do AVC
• Infarto de a. carótida interna

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• Melhora funcional ?
• Kastrau et al melhora da afasia após
  hemicraniectomia do hemisfério dominante.
• Foech et al indice de Barthel pior em pacientes
  mais idosos, com déficit neurológico pior à
  admissão e submetidos a maior tempo em terapia
  intensiva.
• Hotkamp et al pacientes acima de 55 anos não
  apresentam melhora funcional após descompressiva.

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• Hemicraniectomia descompressiva
• Conclusões
• - Evita aumento da área de isquemia.
• Bons resultados em pacientes lt 60 anos
• Pode gerar alterações neuropsicológicas
• Técnica deve ser correta
• Muitos trabalhos retrospectivos
• Melhora funcional questionável

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

• ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO

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• Definição
• Hemorragia do parênquima cerebral na ausência de
  trauma imediato
• Primário ausência de alteração estrutural
  cerebral
• Secundário hemorragia associada a lesão
  congênita ou adquirida

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• CAUSAS PRIMÁRIAS
• HAS - Pseudoaneurismas de Charcot-Bouchard
  (hipertensão crônica dissecção da parede dos
  vasos das artérias perfurantes)

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• CAUSAS SECUNDÁRIAS
• MAV
• Aneurismas saculares
• Abuso de Drogas
• Angiopatia Amilóide
• Neoplasias
• Coagulopatias
• Leucoses

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• Hemorragia cerebral primária - 10-20 AVC
• Hemorragia Profunda
• Hemorragia Lobar
• 2 x maior que HSA Broderick et al
• HAS 55
• 67 Hemorragias lobares HAS
• 78 Pontinas HAS

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• LOCALIZAÇÃO
• Gânglios da base 50
• Tálamo - 15
• Lobos 15
• Tronco cerebral - 10
• Cerebelo -10

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• Localização 50 gânglios da base

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• Localização 15 tálamo

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• Localização 10 tronco cerebral

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Localização fossa posterior 10
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• Quadro clínico
• Rebaixamento do nível de consciência
• Crises convulsivas
• Déficits focais

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• TRATAMENTO CIRÚRGICO

• Critérios de exclusão
• - Idade lt 6 anos e gt 75 anos
• - Presença de coagulopatia não medicamentosa,
  plaquetopenia ou distúrbios de sangramento.
• - Hemorragia de tronco cerebral ou extensão ao
  tronco cerebral.
• - Evidência de grave anormalidade neurológica
  pré-existente ou grave comorbidade
• - GS lt 4
• - DLM lt 5mm
• - Volume do hematoma lt 16cm3 ou 3cm de diâmetro e
  sem hidrocefalia.

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• TRATAMENTO CIRÚRGICO

• Critérios de inclusão
• - Evidência de hemorragia intracerebral e
  cerebelar na tomografia de crânio.
• - Ausência de parâmetro neurológico com indicação
  de aspiração do hematoma.
• - GS gt 4 (supratentorial).
• - GS 3 a 15 (cerebelar).
• - DLM gt5,4mm.
• - Volume do hematoma gt 30cm3 ou diâmetro gt 5cm.
• - Volume do hematoma cerebelar gt 16cm3 ou
  diâmetro gt 3cm.

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• Volume do hematoma
• 4/3 x p x R3
• Onde R3 A/2 x B/2 x C/2, sendo A maior
  diâmetro lateral do hematoma, B maior diâmetro
  antero-posterior e C soma das incidências de
  diâmetro crânio-caudal do hematoma.

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• Hematomas putaminais e cerebelares
• - Drenagem por aspiração do hematoma com cânula
  estereotáxica.
• Hematomas lobares
• - Estudo angiográfico do hemisfério homolateral
  ao hematoma ou dos quatro vasos digital ou
  convencional.
• Hematomas com hemorrgia intraventricular
• - DVE ou DVP.

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• ID Marcos, 55 anos
• HMA paciente previamente HAS, IRC não dialítico.
• Há 4 dias cefaléia súbita,
  fraqueza em hemicorpo à E.
• Levado ao PSNCL para avaliação.

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

• Ao exame
• PA 20X12.
• GS 15, pupilas isocóricas, RHF
  bilateralmente.
• Hemiparesia E FMG IV.
• U70 / C3,7 /Hb10,7 / Ht32,5 / plaq 270.000 /
  coágulo normal.

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• Volume do hematoma 60cm3
• Maior diâmetro do hematoma 5cm

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

• Paciente não foi operado e optado, pela NCL,
  observação do nível de consciência.
• Há 3 dias paciente apresentou piora para GS 14,
  pup isocóricas, RFM.
• Optado em estabilização clínica do paciente.
• Há 2 dias piora para GS 13, pupilas isocóricas,
  RFM sendo indicado cirurgia.

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• ID Trajano, 66 anos
• HMA paciente previamente com FA crônica em uso
  de marevan.
• Há 2 semanas, enquanto pescava,
  bateu a cabeça em uma árvore com perda de
  consciência.
• Levado ao PS (Hosp. Vera Cruz) em Campinas
• Admitido em GS15, pupilas isocóricas,
  RFM.
• Realizou CT de crânio.

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

• Paciente, após 8 horas, evoluiu para GS4, sendo
  realizado IOT, com pupilas anisocóricas DgtE.
• Repetido CT de crânio.

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• HEMATOMA CEREBELAR ESPONTÂNEO

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• Cirurgia indicada
• Diâmetro gt 3 cm
• Volume gt 15ml

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• Análise retrospectiva de 20 pacientes com ruptura
  de aneurismas de fossa posterior.
• 55 HSA com hemorragia intraventricular (pp IV
  ventrículo) sem hematoma intraparenquimatoso.
• 25 hemorragia intraventricular sem HSA an.
  PICA.
• 10 HSA sem hemorragia intraventricular.

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• ID Helcita, 80 anos
• HMA paciente previamente hipertensa, diabética e
  obesa.
• Há 5 dias apresentou quadro súbito
  de cefaléia seguido de perda de consciência.
• Levada ao PSNC.

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• EF desacordada, PA 200x120.
• GS6T pupilas mióticas, RFM diminuído
  bilateralmente.

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• Paciente foi submetida a derivação ventricular
  externa.
• Encaminhada à UTI do 9 andar.

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