Title: TRAITEMENT DE LA
1TRAITEMENT DE LA
- CRISE AIGUE
- HYPERTENSIVE
- DESC réa med
m. Coulon
2Plan général
- Définition
- Rappel physiopathologique
- Les différentes molécules
- Modalités thérapeutiques
- Cas particuliers
3DEFINITION
- Hypertension ? .pas de valeur seuil (OMS
160/95 CNERM 180/110) - .rapide
- .confirmée
- Défaillance viscérale ? .IC congestive, OAP
- .décompensation ischémique
- .dissection aortique
- .AVC
4DEFINITIONS
- HTA tension 140/90
- sévère PAD115 ou PAS180
- maligne PAD130 FO stade III ou IV
- encéphalopathie hypertensive . Élévation
tension céphalées confusion
vomissements (jusquà convulsions-coma) . FO
stade IV
5TA 180/110
atteinte viscérale -AEG FO III,IV
0 atteinte viscérale .encéphalopathie
-polyurie 0 signe malignité .dissection
.AVC -polydipsie
.OAP .IC .ischémie
.éclampsie .IR
HTA maligne
Crise aiguë hypertensive
0 facteur atcd HTA
facteur déclenchant (toxiques, douleur..)
HTA sévère permanente
élévation TA transitoire
6PHYSIOPATHOLOGIE
- 1- Autorégulation au nv des organes
- ? Mécanismes de contrôle neurohormonaux de la
variabilité tensionnelle ? équilibre de la TA au
niveau des organes nobles (cerveau-cœur-rein) - Donc adaptation permanente du débit sanguin pour
ces organes
7PHYSIOPATHOLOGIE
- Ex cerveau ? débit constant or PAm varie la
régulation est opérante jusquà 22/12
sujet normal - Si hypertendu seuil à 30/15
- ? Pb lors de la perte des mécanismes
- dautorégulation ? encéphalopathie HT
8PHYSIOPATHOLOGIE
- 2- Variabilité tensionnelle
- méca neurohormonaux arc baroréflexe
- ? HTA-stimule mécanoR sinocarotidien-boucle
réflexe-stimule paraS-diminue les efférences
sympatiques-baisse de la TA - ? En qq secondes
- Et lors vieillissement altération baroR
- augmentation de la variabilité
9PHYSIOPATHOLOGIE
- Donc
- si perte de lautorégulation au niveau des
organes et augmentation de la variabilité
tensionnelle ? risque de crise aiguë hypertensive
10LES DIFFERENTES MOLECULES
- Inhibiteur calcique
- Nicardipine chlohydrate LOXEN
- .vasodilatateur puissant
- .non inotrope neg, ni chrono neg
- .IV direct, dans G5, 1mg/min (jusq 10mg)
- .pour toute urgence hypertensive
- .relais perfusion et per-os
11LES DIFFERENTES MOLECULES
- Vasodilatateur alpha-1 bloquant
- Urapidil EUPRESSYL
- .effet périph par réduction des R
- .effet central
- .pas modif de la F ou débit cardiaque
- .1 amp 25mg en IV, renouvelable puis 50mg
- .entretien IV
12LES DIFFERENTES MOLECULES
- Diurétiques de lanse
- LASILIX BURINEX
- .action vasodilat systémiq et pulmonaire
- .risque HypoK, hypocalcémie, hypoNa
deshydratation - .effet persiste malgré une IR
- .indic encéphalopathie, ICg-OAP
- .IV, IM ou per-os
- .burinex jusquà 30 mg/j
13LES DIFFERENTES MOLECULES
- Bétabloquant
- esmolol BREVIBLOC
- .action rapide, mais brève
- .effet surtout montré en périopératoire
- .cardiosélectif
- .tachyarythmie, HTA
- .bolus 80mg puis entretien 150-300µ/kg/min
14LES DIFFERENTES MOLECULES
- Bétabloquant
- effet alpha- ? Labétolol TRANDATE
- .risque dhypotension, bradycardie
- .position couché (jusq 3h après), scopé
- .toutes urgences hypertensives
- .bolus 1mg/kg à refaire si besoin 10 après
- .entretien IV ou per-os/6h avec adaptation
15LES DIFFERENTES MOLECULES
- Dérivés nitrés
- Trinitrine LENITRAL
- Isosorbide dinitrate RISORDAN
- .vasodilatateur veineux et artériel
- .perfusion continue à débit constant
- .poso adaptée par paliers de 1mg/h par
30min - .au delà de 5j de ttt IV, risque
déchappement thérapeutique - . 1 indication principale ? OAP
- . 1indication contestée ? ischémie
myocardique
16LES DIFFERENTES MOLECULES
- Antiadrénergique central
- clonidine CATAPRESSAN
- .effet alpha-2 adrénergiq central diminue la
libération des catécholamines - .effet rebond, effet sédatif, nbx effets IIres
- .en 2ème intention
17LES DIFFERENTES MOLECULES
- Diazoxide HYPERSTAT
- Vasodilatateur artériolaire, mais mode daction
mal élucidé (action direct sur la fibre M) - chute tensionnelle tachycardie
- Pb vol coronarien et cérébral
- utilisable dans le cadre de lurgence
hypertensive mais CI si ischémie - IV strict, à la pompe, 15mg/min pour 20-30 min
- action en 2-5 min, pour 4-24h
18LES DIFFERENTES MOLECULES
- Vasodilatateur
- Nitroprussiate de sodium ? NIPRIDE
- . IV strict
- . Vasodilat veines et artères
- . Action immédiate, qq min
- . Essentiellement lors IVG, dissection
19LES DIFFERENTES MOLECULES
- Vasodilatateur
- Dihydralazine ? NEPRESSOL
- . Vasodilatateur et tachycardisant
- . Utilisation princeps pour la
- pré-écclampsie, et si IC
20LES DIFFERENTES MOLECULES
- Vasodilat agoniste dopaminergique
- Fenoldopam CORLOPAM
- .non commercialisé
- .dans de nbreuses publications américaines
- .perf IV en continu
- .qd effet obtenu, arrêt rapide possible et
relais autre ttt - .max de ttt 48h
21REGLES DE PRESCRIPTIONS
- Crise Aiguë Hypertensive
- hospitalisation ? surveillance semi-continue TA
- ? abord veineux pour ttt
- ? bilan ECG, FO, sang-urine, radio,
et fonction des défaillances - ? régime désodé, allitement
- Traitement systématique urgent ?
- fonction de létiologie
22REGLES DE PRESCRIPTIONS
- TTT sans délais-urgent
- Dissection
- OAP
- ? ttt IV, baisser la TA en qq minutes ? Loxen
- Eupressyl
- TTT sans délai-prudent
- Encéphalopathie (éviter béta- et centraux)
- IC (éviter béta-, inhib calciq)
- IR (éviter béta-)
- Pré-éclampsie (éviter diurétiques)
- ? ttt IV, baisser la TA en qq heures
23REGLES DE PRESCRIPTIONS
- Ne pas traiter/ou traiter avec prudence
- AVC
- hémorragie méningée
- ? Éviter antiHTA centraux, béta-
- ? Sauf si PAD130 (pas de consensus)
24REGLES DE PRESCRIPTIONS
- En général
- la dose sera adaptée pour que la TA ne baisse
pas de plus de 25 la 1ère heure - ? risque dischémie myocardique, cérébrale ou
rénale - ttt initiale en bolus puis après obtention de
chiffres satisfaisants, entretien (IV ou per-os) - si besoin association de 2 voir 3 molécules
différentes - ceci jusquà obtention dun retour à la normal
25EN PRATIQUE
- Traitement de choix
- Nicardipine ? LOXEN
- 1mg IV/min renouvelable jusquà 10mg
- Puis perfusion 0,5 à 5 mg/h
- Par palier de 15 min et 0,5 mg/h
- Début daction 5min
- Durée daction 1h
- Effets secondaires tachycardie, céphalées,
hypotension, nausées, vomissements
26EN PRATIQUE
- Alternative ou association
- Labétalol ? TRANDATE
- 20mg IV en 1 min
- Puis 40 à 80 mg toutes les 10 min jusqu à
contrôle - Puis perfusion 30 à 120 mg/h
- Début deffet 5 min
- Durée daction 8 à 12h
- Effets secondaires bloc de conduction,
hypotension, décompensation cardiaque,
bronchospasmes, vomissements
27EN PRATIQUE
- Alternative Diazoxide ? HYPERSTAT
- Vasodilatateur direct
- Bolus 50 à 100 mg / 5min Jusquà 600mg
- Début daction 1 à 5min
- Durée daction 6 à 12h
28CAS PARTICULIERS
- Pré-éclampsie
- ? hypertension gravidique protéinurie
- ttt 4 anti-hypertenseurs ont lAMM
- - Catapressan
- - Loxen
- - Trandate
- - Néprésol
- Maintien de la Pam entre 100 et 120
- Habituellement utilisation du Loxen
- Si échec ou effets secondaires importants ?
Trandate
29CAS PARTICULIERS
- Pré-éclampsie
- ? Le seul ttt reste cependant lextraction fœtale
- Note rôle du Mg mal connu mais diminue de
moitié le risque déclampsie -
30Bibliographie
- Afssaps 2002 Poussée hypertensive de ladulte
- Traité de Réanimation médicale Masson CNERM
- Physiopathologie hypertension 1994 Fu et coll.
Lancet 1994 - Ruggenenti Malignant vascular disease of the
kidney, Am J Kidney Dis 1996 - ANAES 1997 Diagnostic et traitements de
lhypertension artérielle de ladulte