Van kliniek naar CAT

1
Van kliniek naar CAT

• Lea Dijksman
• Onderzoekscoördinator, Teaching Hospital
• m.d.a. Saskia Rijkenberg

2
Evidence based medicine

• Expliciet, oordeelkundig en nauwkeurig gebruik
  maken van het beste beschikbare bewijs.
• Gegeven de huidige stand van de medische
  wetenschap.
• Gebaseerd op resultaten uit RCTs, dubbelblinde
  tests en meta-analyses.
• Integratie van kennis uit onderzoek met de
  praktische ervaring van de arts.

3
Traditionele probleembenadering
4
Evidence-based medicine
5
5 stappen van evidence based medicine

1. Probleem vertalen in een beantwoordbare vraag
2. Efficiënt zoeken naar het beste bewijs materiaal
3. Kritische beoordeling van de kwaliteit
4. Toepassen/implementeren op de afdeling
5. Evaluatie

6
Voorbeeld

• Pasgeboren baby met darmkrampen afwachten of
  Infacol geven.

7
PICO

• Patient
• Intervention
• Comparison
• Outcome

8
Patient

• Hoe zou je een groep van patiënten omschrijven
  die vergelijkbaar is met jouw patiënt?
• Wat zijn de belangrijkste karakteristieken van de
  patiënt?
• Niet alleen het primaire probleem of ziekte, maar
  ook belangrijke omstandigheden.
• Soms is ook het geslacht, leeftijd of ras van een
  patiënt mogelijk belangrijk voor de diagnose of
  behandeling.

9
Intervention

• Welke belangrijkste interventie, voorspellende
  factor of blootstelling bekijk je?
• Hoe wil je de patiënt behandelen? Medicatie
  voorschrijven? Diagnostische test plannen,
  operatie plannen?
• Waar was de patiënt aan blootgesteld? Asbest,
  sigaretten rook?

10
Comparison

• Wat is het beste alternatief voor de interventie?
  
• Vergelijk je twee geneesmiddelen, een
  geneesmiddel en geen middel of placebo, of twee
  diagnostische testen?
• Soms heb je in je klinische vraag geen
  vergelijking.

11
Outcome

• Wat wil je bereiken, meten, verbeteren of
  veranderen?
• Wat wil je bereiken bij de patiënt? Verminderen
  of verdwijnen van de symptomen? Verminderen van
  het aantal adverse events? Verbeteren van de
  functie of testscore?

12
Voorbeeld

• P pasgeborene met darmkrampjes
• I simethicone
• C niets
• O huilen

13
2. Efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal

• Als de juiste vraag is geformuleerd, is het van
  belang te bepalen
• 1. Wat voor een soort vraag het is.
• 2. Welk type onderzoek er bij deze
  onderzoeksvraag hoort.

14
Efficient zoeken naar het beste bewijs materiaal
domeinen
15
Efficient zoeken naar het beste bewijs materiaal
domeinen
16
Efficiënt zoeken naar het beste bewijs materiaal
type onderzoek
17
Efficient zoeken naar het beste bewijs materiaal
artikelen

• In de wetenschap heb je 3 soorten artikelen
• 1. Review (systematische ? literatuurverslag)
• 2. Onderzoeksverslag/onderzoeksartikel
• 3. Case reports

18
Zoeken literatuur

• Pubmed (www.pubmed.org)
• Cochrane (www.cochrane.nl)
• TRIP-database
• En. hulp bibliotheek

19
Verschillende Databases
Pubmed (Medline)
Embase
Cochrane
20
Literatuur voorbeeld

• Pubmed
• Search ("Colic/drug therapy"Mesh OR
  "Colic/therapy"Mesh) AND "Simethicone/therapeuti
  c use"Mesh 21 Search colic AND simethicone 28
• 19 relevant
• Cochrane 1 structured abstract (niet alleen sim)
• Trip (simethicone) 67, 23 relevant
• Bruikbaar 6

21
Levels of evidence

• RCT

Mening deskundigen, editorial
22
Levels of evidence systematische reviews

• Soort onderzoek meestal therapie (RCT)
• Systematisch overzicht van de stand van zaken van
  medisch-wetenschappelijk onderzoek
• Transparant en reproduceerbaar (zoeken uitgebreid
  beschreven)
• Samenvatting van alle geschikte, originele (en
  vergelijkbare) onderzoeken op een bepaald gebied
• Meta-analyse

23
Levels of evidence RCT

• Soort onderzoek therapie
• Onderzoek waarin het effect van een therapie/
  interventie wordt vergeleken met dat van een
  controle therapie/interventie gt gecontroleerd
  experiment
• Randomisatie aselecte toewijzing

24
Levels of evidence RCT
Sling
Mate van pijn (VAS)
Patienten met breuk v/h sleutelbeen
randomiseren
Kinesiotape
Mate van pijn (VAS)
25
Levels of evidence cohort studies

• Domein therapie, prognose, bijwerkingen en
  etiologie.
• Gaat uit van cohorten van personen, die wel of
  niet aan de determinant zijn blootgesteld.
• Personen worden gevolgd in de tijd.
• Personen mogen aan het begin niet de onderzochte
  uitkomst hebben.

26
Levels of evidence cohort
Patiënten met spaakverwonding en gips
Spitsvoet ja/nee
Patiënten met spaakverwonding zonder gips
Spitsvoet ja/nee
tijd
27
Levels of evidence patiënt controle studies

• Domein prognose, bijwerkingen, etiologie
• Mensen met de ziekte vergelijken met een
  gezonde controle groep.
• Kijken wat het verschil in blootstelling is.

28
Levels of evidence patiënt controle studies
Patienten met hersentumor
Gebruik van mobiele telefoon ja/nee
tijd
Patienten zonder hersentumor
Gebruik van mobiele telefoon ja/nee
29
Levels of evidence case reports, case series

• Beschrijving van een patiënt of meerdere
  patiënten.

30
Levels of evidence deskundigen

• Klinische ervaring,
• Rapport,
• Richtlijn zonder literatuur.
• Editorial (inleiding vergelijkende artikelen)
• Beschrijvend artikel

31
Level of evidence
32
3. Kritische beoordeling van de kwaliteit
kenmerken in artikel
Systematische review Cochrane, systematic, zoekmethode
RCT Randomly, randomised, double blind, trial
Cohort Prospective, observational, afgebakende groep
Case-control Cases with matched controls, retrospective
Niet vergelijkend Case-history, geen statistiek
Mening deskundige Geen statistiek
www.cochrane.nl
33
Toepasbaar?

• Is de gevonden literatuur toepasbaar op jouw
  patient?

34
Level of recommendation





23
35
CAT

• Critically Appraised Topic uitwerken van een
  PICO-vraag
• PICO
• Literatuur zoeken
• Literatuur beoordelen op
• Validiteit (www.cochrane.nl)
• Importance
• Toepasbaar voor deze patiënt
• Level of Evidence, Level of recommendation
• Samenvatten 1 A4

36
Literatuur Simeticon-PICO

• Clinical Evidence

37
Voorbeeld simethicon

• 3 systematische reviews 1998, 2001, 2007, waarin
  3 RCTs (1 slechte kwaliteit)
• Level of evidence 1b
• Level of recommendation A (2 RCTs)

38
Conclusie

• Infacol helpt niet, 3 maanden wachten wel.

39
Opzet CAT

• Vraagstelling (PICO)
• Achtergrond
• Zoekstrategie
• Conclusie
• Commentaar
• Aanbeveling
• Literatuur

40

• Door Leontien Kerkvliet, SEH
• Vraag
• Geeft een NSAID een snellere daling in VAS dan
  paracetamol na een weke-delen trauma
  gepresenteerd op de SEH? Of heeft de combinatie
  van paracetamol en NSAID de voorkeur boven een
  van beide?
• PICO
• P Patiënten met weke-delen letsel gepresenteerd
  op SEH en pijn
• I NSAID of NSAID icm PCM
• C PCM
• O daling VAS in de tijd
• Achtergrond
• Patiënten die zich na een trauma presenteren op
  de spoedeisende hulp hebben vaak behoefte aan
  pijnstilling. Indien er na lichamelijk en
  eventueel aanvullend onderzoek sprake blijkt te
  zijn van een weke delen trauma wordt door ons
  geadviseerd om 4 dd 2 paracetamol en daarbij 3 dd
  1 diclofenac of brufen te nemen.
• Patiënten hebben een sterke neiging te zeggen dat
  paracetamol niets doet en dat ze liever brufen
  gebruiken. Mijn vraag is of er in de literatuur
  inderdaad bewijs is voor een sterkere
  pijnstillende werking van NSAID boven paracetamol
  in een dubbelblind gerandomiseerde setting.
  Daarbij vraag ik mij af of de combinatie van
  paracetamol met een NSAID een voorkeur heeft
  boven een van beide.
• Zoekstrategie
• Pubmed
• 1. Wounds and injuriesMesh 550601
• 2. and Pain Mesh 15548

41
Auteur, datum Patiënten groep Studie type Interventie Vergelijk uitkomst Resultaat Studie zwakheid Niveau bewijs
Cukiernik 2007 Kinderen 8-14 Weke delen letsel enkel RCT dubbel blind 36 patiënten PCM 15 mg/kg 4dd en RICE 41 patiënten Naproxen 5 mg/kg 4 dd en RICE Pijn in rust in VAS dag 0 en 7 Pijn bij belasten dag 0 en 7 Vermindering pijn in rust en belast geen significant verschil. resp . p 0,21 p 0,78 Geen placebo groep Sample groep PCM te klein (38 nodig) 2b
Woo, 2005 Volwassenen Weke delen trauma RCT dubbel blind PCM 3 dd 1000 en Diclofe-nac 3 dd 25 (n 94) Indomethacin 3 dd 25 (n 71) Of Diclofenac 3 dd 25 (n 69) of PCM 3 dd 1000 (n 66) Significant verschil VAS-daling na 2 uur en 3 dagen In rust en belast Diclofenac/ PCM groep als eerste significante daling in VAS. Maar geen significant Verschil tussen groepen onderling alle tijden Doses relatief laag (standaard practice in dat ziekenhuis) geen placebo 1b
Clark, 2006 Kinderen 6-17 pijn na trauma weke delen of fractuur RCT dubbel blind PCM 15 mg/kg (n 79) Ibuprofen 10 mg/kg (n 83) of Codeine 1 mg/kg (n 75) Verandering van pijn tov basis-waarde in VAS na 2 uur Ibuprofen significant meer verbetering in ptn met fracturen (plt 0,001) weke delen geen sign verschil tussen groepen Meer ptn kregen max PCM-dosis Korte follow-up Mogelijk research nurses slecht geblindeerd 1b
Dalton, 2006 Volwassenen enkel distorsie RCT dubbel blind 125 patiënten PCM 3 dd 1300 (extended release) 121 patiënten Ibuprofen 3 dd 400 VAS daling tov basis-waarde dag 4 Verschil VAS-daling niet significant (p 0.240) geen placebo groep 1b
42

• Conclusie
• Geen enkele studie geeft een significant verschil
  in afname van pijn bij gebruik van NSAID in
  vergelijking met paracetamol.
• Eén studie toont een significante verbetering op
  bij ibuprofen versus paracetamol in geval van
  fracturen.
• Commentaar
• Alle studies maken gebruik van de VAS-score. Uit
  eerdere studies is gebleken dat de VAS een
  betrouwbare methode is om pijn te meten. Een
  daling van VAS kan pas significant genoemd worden
  indien deze meer dan 13 mm bedraagt. Deze studies
  hebben zich alle vier aan deze maat gehouden.
• Geen van de studies heeft placebo vergeleken met
  paracetamol of ibuprofen. Het lijkt mij echter
  ethisch niet verantwoord om mensen die behoefte
  hebben aan pijnstilling een placebo te geven in
  het kader van een onderzoek. Bovendien was de
  vraag in mijn CAT of er verschil was tussen
  paracetamol en NSAID en niet tussen paracetamol
  en placebo.
• Aanbeveling
• Bij weke-delen trauma is hoge dosis paracetamol
  pijnstiller van eerste keus.
• NSAID alleen of combinatie paracetamol met NSAID
  heeft geen meerwaarde.
• Niveau van aanbeveling A
• Literatuur
• Cukiernik Naproxen versus acetaminophen for
  therapy of soft tissue injuries to the ankle in
  children. Annals of pharmacotherapy 2007
• Dalton Randomized controlled noninferiority
  trial to compare extended release acetaminophen
  and ibuprofen for the treatment of ankle sprains.
  Annals of EM 2006
• Woo Randomized double blind trial comparing oral
  paracetamol and oral nonsteroidal
  antiinflammatory drugs for treating pain after
  musculoskeletal injury. Annals of EM 2005
• Clark A randomized, controlled trial of
  Acetaminophen, Ibuprofen and Codeine for acute
  pain relief in children with musculoskeletal
  trauma. Pediatrics 2007

43
What Pushes Us ?

• Toward
• curiosity
• Prove colleagues wrong
• Keeps coming up
• Risk of patient harm
• Want to do better
• Anxiety
• Avoid litigation
• Internet informed patient

• Away
• Time
• We already know the answer
• Fatigue
• Access
• Inferiority complex-anxiety-afraid of admitting
  knowledge gaps
• Cynical
• Laziness
• Lack of support
• Previous failure at searching
• Lack of resources
• No one else does it
• Fear of change

Met dank aan Carl Heneghan, Oxford
44
Cursussen van TH

• Evidence Based Medicine (sept)
• Pubmed (opgeven bij bibliotheek)
• Reference Manager (bibliotheek)
• SPSS (6 febr)
• GCP (20 april)
• Scientific Writing (19 jan)