Casi clinici del mercoled

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UNIVERSITA DEGLI STUDI DI NAPOLI
FEDERICO II FACOLTA DI MEDICINA E
CHIRURGIA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE
IN PEDIATRIA

• Casi clinici del mercoledì
• Un caso di orticaria cronica
• 02 Dicembre 2009

Prof. F. Santamaria
Dott.ssa D. Liccardo
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VALERIA

• Età 11 anni e 6/12
• Problemi clinici principali
• Bronchiettasie ed atelettasia del lobo medio e
  del lobo inferiore di sx
• Asma bronchiale (cutipositività ad Artemisia ed
  Assenzio)
• Progressivo deterioramento della funzionalità
  respiratoria (FEV1 50)
• Positività in più colture dellespettorato per
  Pseudomonas Aeruginosa

Da segnalare inoltre che nel corso degli ultimi
controlli la piccola ha presentato un progressivo
deterioramento della funzionalità respiratoria
ultima spirometria riduzione lieve del FEV1 con
ostruzione delle piccole vie aeree di grado lieve
moderato, Six minutes walk test con distanza
percorsa lt 3 pc per altezza, Test da sforzo su
treadmill interrotto per la comparsa di crisi
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VALERIA

• Anamnesi Familiare
• Familiarità per atopia (sorella con dermatite
  atopica ed orticaria cugini di primo grado con
  asma allergico)
• Madre fumatrice (esposizione al fumo anche in
  corso di gravidanza).
• Nonna paterna deceduta per IR insorta in età
  adulta e con pregresse bronchietasie
• Nulla di rilevante da segnalare
  alla anamnesi personale

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Anamnesi patologica remota

• A 3 anni e 5/12 (Agosto 2001) per comparsa di
  febbre e tosse persistente praticava Rx Torace
  che mostrava presenza di Polmonite a sede
  bilaterale
• A 5 anni e 8/12 (Gennaio 03) intervento di
  adenoidectomia in tale periodo praticava
  inoltre
• Test del sudore
  NEGATIVI
• Intradermoreazione di Mantoux

Da allora storia di Polmoniti ricorrenti con
localizzazione bilaterale, frequenti
riacutizzazioni con espettorato purulento con
necessità di antibioticoterapia
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Anamnesi patologica remota

• Ottobre 2004
  (6 anni e 5/12)
• Presa in carico presso il
  Nostro DAP per storia di
• Riacutizzazioni infettive frequenti con tosse ed
  espettorato purulento
• Episodi di Asma Ricorrente
• iniziava terapia di fondo con
  corticosteroide per via inalatoria
  (Fluticasone) ed inibitore del recettore dei
  leuotrieni (Montelukast) con scarso controllo dei
  sintomi

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Anamnesi patologica remota

Novembre
2004 praticava
TAC
polmone ad alta risoluzione (HRTC)
lieve accentuazione diffusa del disegno polmonare
con lievi disomogeneità regionali
dellattenuazione parenchimale complessiva e
qualche piccola immagine bronchiectasica
focolaio di addensamento parenchimale disomogeneo
e mal delimitato in sede paracardiaca anteriore
dx (lobo medio?) ed in basale sx (apicale
parailare?) con broncogramma aereo da processi
pneumonitici (esiti?)

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Presso il nostro DAP

• Fibrosi cistica Test del sudore, negativo
• Ricerca
  delle mutazioni del gene CFTR (Febbraio 05)
• Non sono state identificate mutazioni
  conosciute come causali di malattia.
• Il polimorfismo Tn è risultato 5T/7T in
  eterozigosi ed il polimorfismo TG è risultato
  12TG/10TG
• in eterozigosi. Secondo la letteratura, lallele
  5T, in presenza dellallele 12TG sullo stesso
  cromosoma
• ha il significato di mutazione del gene CFTR, in
  genere associata a forme atipiche di CF quando
  
• presente una seconda mutazione causativa di
  malattia (non evidenziata in questo caso).
• Discinesia ciliare primitiva negativo,
  (presenza di cellule ciliate con normale
• morfologia ed allineamento- Gennaio 05)
  
• Deficit immunitari primitivi e secondari (Ig
  totali, test ai mitogeni,
• sottopopolazione linfocitarie, nella norma-
  Ottobre06)
• Infezione tubercolare (Mantoux negativa)

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Anamnesi patologica remota da Luglio 2007

• Episodi di asma persistente non responsiva a
  broncodilatatori
• Riferita comparsa di tosse, sibili e
  dispnea (peggiormanento dei sintomi clinici) a
  seguito della somministrazione di salbutamolo,
  fenoterolo, ipratropio bromuro
• (in passato tale fenomeno si era presentato
  con il salmeterolo ed il betametasone)
• praticava pertanto ciclo di terapia con
  prednisone per 20 giorni sospeso poi per
  comparsa, durante il trattamento, di ASMA e
  ORTICARIA
• Positività della coltura dellespettorato
  per PSEUDOMONAS AERUGINOSA (1 infezione)
• Asma reazione
  cutanea Post- infettiva ????

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Luglio 2007

• Praticava terapia ev con
  Meropenem e Ciprofloxacina
• Allottavo giorno di somministrazione, comparsa
  di reazione pomfo eritematosa diffusa al volto,
  tronco ed arti bilateralmente durante
  somministrazione di Ciprofloxacina
• Sostituiva terapia con Macrolide per os
  con buona risposta clinica
• Benessere clinico
  per alcuni mesi

REAZIONE ALLERGICA Al CHINOLONICO?

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Dopo 12 mesi..

• Ottobre 2008
• Nuova infezione da PSEUDOMONAS
  AERUGINOSA (2 infezione)
• 
  
• Nuovo ricovero
  presso il nostro DAP
• 
  
• 
  terapia
• Ceftazidime e
  Meropenem
• Buona risposta
  clinica alla terapia
• Non episodi di
  reazione avversa

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Novembre 2008

• Febbre elevata
• Tosse persistente
  Ricovero nuovo presso il nostro
• Aumento indici di flogosi
  DAP
• Sulla base dellevoluzione del quadro clinico,
  della risposta alla precedente terapia ed in
  relazione all antibiogramma dellultimo aspirato
  faringeo iniziava terapia
• Amikacina
  Piperacillina /Tazobactan
• All 8 giorno di somministrazione reazione
  cutanea orticarioide complicata
• dopo alcune ore
  dallinsorgenza di dispnea
• RISCHIO DI ANAFILASSI sospensione
  antibioticoterapia in atto!!!

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Dicembre 2008

• 
  
• Considerata la frequenza elevata delle
  riacutizzazioni respiratorie e il quadro
  clinico laboratoristico-strumentale della
  patologia di base si poneva la necessità di
  testare nuovi antibiotici cui la piccola non
  presentasse reazione allergica

Test di tolleranza a farmaci
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Test di tolleranza con Meropenem Protocollo SIAIC

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•  
•  
•  

• Prick test con farmaco diluito negativo
• Dopo 15 I somministrazione intradermica
  negativo
• 0.02 ml di farmaco diluito 1100
• Dopo 15 II somministrazione intradermica
  negativo
• 0.02 ml di farmaco diluito 110
• Dopo 15 III somministrazione intradermica
  negativo
• 0.02 ml di farmaco indiluito
• Dopo 15 I somministrazione sottocute negativo
• 0.02 ml di farmaco diluito 1100
• Dopo 15 II somministrazione sottocute negativo
• 0.02 ml di farmaco diluito 110
• Dopo15 III somministrazione sottocute negativo
• 0.02 ml di farmaco indiluito

Non reazioni avverse dopo 1 ora dalla ultima
somministrazione
Metodo somministrare il farmaco a dosaggio
crescente e ad intervalli temporali definiti
fino alla dose max tollerata che corrisponderà
a quella terapeutica
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Test di Desensibilizzazione con
Meropenem Protocollo SIAIC

•  
•  
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• Diluire Merrem fl 1 gr 1 fl in 100 ml di
  soluzione fisiologica al 0.9 (soluzione A)
• Controllare PA, FC, FR Temperatura corporea dopo
  15 dalla fine dellandovena se non presenta
  reazioni significative iniettare dosi crescenti
• 2 ml sol B ev (0.2 mg)
• 4 ml Sol B (0.4 mg)
• 8 ml Sol B (0.8 mg)
• 16 ml sol B (1.6 mg)
• 0.32 ml della soluzione A ev (3.2 mg)
• 0.64 ml della soluzione A ev (6.4 mg)
• 1.28 ml della soluzione A ev (12.8 mg)
• 2.5 ml della soluzione A ev (25 mg)
• 5 ml della soluzione A ev ( 50 mg)
• 10 ml della soluzione A ev (100 mg)
• 20 ml della soluzione A ev (200 mg)
• 50 ml della soluzione A ev (500 mg) (dose max)

Test negativo a circa 7 ore dalla ultima
somministrazione ev
La desensibilizzazione consiste nella
somministrazione di quantità scalari,
progressivamente crescenti, del farmaco al fine
di ottenere una tolleranza clinica a dosaggi
terapeuticamente efficaci.
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Decorso clinico

• iniziava terapia con Meropenem per
  via ev Claritromicina per os (500 mg1/2 cpr
  ogni 12 ore) nel corso della 4 -5 giornata di
  terapia
• a comparsa di orticaria al collo, alle mani
  della durata di 15 minuti risoltesi
  spontaneamente.
• Continuava terapia antibiotica attraverso
  una premedicazione con Clorfenamina Maleato e
  Idrocortisone anche nel corso della
  premedicazione la piccola presentava reazione
  allergica caratterizzata da cefalea ed orticaria
  diffusa
• Considerato il trend in discesa degli
  indici di flogosi in data 23/12/08 si decideva
  quindi di sospendere terapia antibiotica con
  Meropenem e di dimettere la piccola con terapia
  domiciliare con Claritromicina

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Decorso clinico

• A Gennaio 2009 episodio di Orticaria a seguito
  di assunzione di noci, arachidi e fragole in tre
  occasioni distinte Prick test positivi per
  Nocciole e negativi per Arachidi e Fragole.
• Da Aprile-Maggio 2009 episodio di Orticaria non
  meglio definita, alla inalazione di Symbicort
  (budesonide/formoterolo fumarato)
• De segnalare che tale farmaco era stato
  assunto in diverse occasioni come terapia di
  fondo per lasma dal 2007.
• Riferite inoltre episodi di Orticaria a seguito
  della assunzione di latticini.

QUALE DIAGNOSI ?
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Clinical and Experimental Immunology The Journal
of Translational Immunology
Review. An approach to the patient with
urticaria.

• Deacock SJ.
• Royal Surrey County Hospital NHS Trust,
  Guildford, Surrey, UK. sdeacock_at_royalsurrey.nhs.uk
  

Patients with urticaria make up a large
proportion of the referrals to allergy clinics.
There are many causes of urticaria and it is the
clinical history which is most important when
attempting to identify potential causes however,
urticaria is very often idiopathic. In a small
minority of patients urticaria may be a symptom
of a serious underlying medical illness or the
allergic symptoms may progress to cause systemic
reactions, and it is important to identify these
patients and to remember that severe urticaria is
a distressing and disabling condition. This
review will discuss classification, investigation
and treatment of urticaria and will consider some
of the more unusual types of urticaria that may
be encountered in the out-patient clinic.
Clinical and Experimental Immunology, 2008
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Aetiological classification of Urticaria
Aetiology Mechanism
IDIOPATIC Unknown Investigation normal
IMMUNOLOGICAL
Autoimmune IgG autoantibodies to IgE Receptor or IgE on mast cells ASST positive, other auto Ab may be present (es. Ab anti tyroid)
IgE/contact Contact with allergen cross links SIgE on mast cells
Immune complex - Infection-related, - Urticaria vasculitis Sierology according to clinical history Usually idiopathic, but also Infection, Drugs, Connetive disease
NON-IMMUNOLOGICAL
Physical Urticaria Phisical factors histamine release from mast cells Identified by clinical history
Drug treatment Sensivity to COX-inhinibitors Direct mast cell histamine release


Clinical and Experimental Immunology, 2008
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Clinical and Experimental ImmunologyThe Journal
of Translational Immunology

• Investigation

Detalied History (frequency, timing, duration of attacks, symptoms in association as wheeing or angioedema)
Clinical Examination (dermographism, sign of connetive disease or vaculitiies etc)
Full blood count, PCR, VES, routine
Thyroid function, thyroid auto Ab
ANA, C3, C4, Crioglobuline, RAST
Serology for infections ova, cyst and parasities

Clinical and Experimental Immunology, 2008
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Altre Indagini effettuate

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•  
•  
•  

• Emocromo con formula, PCR, VES nella norma
•  Profilo tiroideo con auto Ab nella norma
• QPE nella norma
• Sierologia per celiachia negativa (TGA si IgA
  0.1 UI/ml)
• Esame urine ed Urinocoltura negativo
• Parassitologico negativo
• Coprocoltura negativa per enterobatteri patogeni
• ANA 1.70 (vn 0-1.0), nella norma
• Abanti DNA nativo nella norma 14.00UI/ml (vn
  0-12)
• ENA negativi
• Fattore complemento C1q nella norma, 17.000
  mg/dl (vn 10-25)
• Fattore complemento C3 e C4 nella norma
• Crioglobuline assenti.
• IgE totali 87,8 KU/ml
• RAST per Latte, tuorlo, caseina, glutine,
  Dermatoph. Pteronys. Dermatoph. Farinae, Epitelio
  Di gatto e di cane, paritaria, alternaria
  negative
• Prick test positivi per nocciola, Artemisia,
  Assenzio

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• Linee guida orticaria
  cronica
• Prevalenza 0,1-3
• No linee guida
• Epidemiologia pochi studi disponibili
• Prognosi 35 risoluzione spontanea in 3 anni
• Eziologia 25- 85 idiopatica

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TERAPIA ?

• 
  Parere di esperti
• (Università Federico II Napoli,
  Univeristà La Sapienza di Roma)
• 
  NO TRATTAMENTO
• (considerata la frequenza degli episodi. La
  breve durata e la necessità di terapie
  framacologiche per la patologia di base)

Clinical and Experimental Immunology, 2008
Farmaci Antagonisti H1 (cetirizina,
desloratadina etc.)
Antagonista H1 non sedativo Anti H1
sedativo
Antagonisti dei leucotrieni (no studi età
pediatrica)
Cortisonico per os (solo per forme acute e brevi
periodi)
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La nostra impressione Take home

• Caso di orticaria a farmaci ed alimenti in
  soggetto atopico e con storia di BPCO di
  eziologie non chiare.
• L orticaria è una condizione molto insidiosa
• Forma cronica è molto rara in età pediatrica
• Eziologia spesso sconosciuta (85 casi)
• Presenza di doppio polimorfismo CFTR-patia ?