PERITON DIYALIZINDE ALTERNATIF TEDAVI Y

1
PERITON DIYALIZINDEALTERNATIF TEDAVI YÖNTEMLERI

• Dr. Kenan ATES
• Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi
• Nefroloji Bilim Dali

2
Periton diyalizinde standart modalite
SAPD
2
1
0
07
12
22
17
3
Periton diyalizinde standart diyalizat

• Sodyum 132-134 mmol/L
• Potasyum 0 mmol/L
• Kalsiyum 1.25-1.75 mmol/L
• Magnezyum 0.25-0.75 mmol/L
• Klor 95-107 mmol/L
• Laktat 35-40 mmol/L
• Glukoz 1.36-3.86 gr/dl
• pH 5.2-5.5
• Ozmolalite 358-511 mOsm

4
Periton diyalizindealternatif tedavi yöntemleri
MODALITE ALTERNATIFLERI
APD
Hibrid semalar
DIYALIZAT ALTERNATIFLERI
Ozmotik ajan
Tampon
5
ALTERNATIF PERITON DIYALIZI MODALITELERI
6
Aletli periton diyalizi
CCPD
2
1
0
07
12
21
17
7
Aletli periton diyalizi
NIPD
3
2
1
0
21
07
8
Aletli periton diyalizi
TPD
3
2
1
0
22
07
9
APD reçetesi
Gece degisim sayisi
4-8
Gündüz degisim sayisi
0-1
Gece degisim volümü
2-3 L
Gündüz degisim volümü
1.5-2 L
Toplam diyalizat volümü
10-24 L
1-2 saat
Degisim süresi
8-12 saat
Toplam siklus süresi
10
APD reçetesi
Gece degisimlerinde ozmotik ajan
Glukoz
Gündüz degisiminde ozmotik ajan
Icodekstrin
Kalsiyum konsantrasyonu
1.25 mmol/L
Sodyum konsantrasyonu
lt132 mmol/L
11
Aletli periton diyalizinin avantajlari
Daha iyi ultrafiltrasyon
Daha düsük peritonit sikligi
Daha az karin içi basinç artisina bagli
komplikasyon sikligi
Daha aktif yasam
12
Periton diyalizinde sivi transportunun
bilesenleri
Net UF Transkapiller UF Lenfatik absorpsiyon
Membran yüzey alani
Membranin hidrolik geçirgenligi
Transkapiller UF
Transmembranöz basinç
Hidrostatik basinç gradienti
Kolloid ozmotik basinç gradienti
Kristaloid ozmotik basinç gradienti
13
Bekletme süresinin ultrafiltrasyon üzerine etkisi
Glukoz içeren diyalizat
Glukozun absorpsiyonu
PERITONEAL TRANSPORT ÖZELLIGINDEN ETKILENIR
Ozmotik gradientin azalmasi
UF hizinin azalmasi
14
Peritoneal transport özelliginin ultrafiltrasyon
üzerine etkisi
UF miktari D/P kreatinin ile tersine orantilidir
Düsük transporter ? Yavas glukoz emilimi ?
Mükemmel UF Yüksek transporter ? Hizli glukoz
emilimi ? Yetersiz UF
15
APD ve ultrafiltrasyon
APD
Kisa bekletmeli degisim
Karin içi hidrostatik basincin azalmasi
Daha az glukoz emilimi
Lenfatik emilimin azalmasi
Ozmotik gradientin korunmasi
DAHA IYI UF
16
APD ve peritonit sikligi
Rottembourg et al, 1988
0.75
0.50
Holley et al, 1990
0.50
0.30
de Fijter et al, 1991
1.20
0.60
Diaz-Buxo, 1998
0.60
0.46
Locatelli et al, 1999
1.44
0.63
Rodriguez et al, 1999
0.64
0.31
Huang et al, 2001.
0.27
0.15
Gahrmani et al, 1995
0.52
0.83
Troidle et al, 1998
1.15
1.20
17
APD ve peritonit sikligi
Dokunma sayisinin azalmasi
DÜSÜK PERITONIT SIKLIGI
Daha iyi hijyenik ortam
Kisa bekletmeli degisimlerin peritoneal savunma
sistemleri üzerine daha az olumsuz etkisi
18
APD ve karin içi basinç artisinabagli
komplikasyonlar
INTRAPERITONEAL DIYALIZAT
KARIN IÇI BASINÇ ARTISI
POZISYON
Herni Diyalizat kaçaklari Gastroözofageal
reflü Bel agrisi Istahsizlik Hidrotoraks
SAPD
APD
19
APD ve diyaliz yeterliligi
Daha fazla UF konveksiyonla temizlenen
üremik toksin miktarini arttirabilir
Kisa bekletmeli sik degisimler üre gibi
küçük molekül agirlikli toksinlerin klirensini
arttirabilir
?
Daha fazla diyalizat volümlerinin
kullanilabilmesi üremik toksin klirensini
arttirabilir
Bekletme süresinin kisa olmasi üreden
büyük toksinlerin klirensini azaltir
?
Klirensleri bekletme süresine bagimli olan
orta ve büyük toksinlerin temizlenmesi azalir
20
Yeterli diyaliz için önerilen minimum solüt
klirens hedefleri
CCPD
NIPD
Kt/Vüre gt2.1
Kt/Vüre gt2.2
Kreatinin klirens gt63 L
Kreatinin klirens gt66 L
21
APD ve diyaliz yeterliligi
Vücut yüzey alani
RRF
ÖNERI
gt 2 m2
lt 2 ml/dk
APD uygun degil
gt 2 m2
gt 2 ml/dk
APD uygun olmayabilir
1.7-2 m2
lt 2 ml/dk
APD uygun olmayabilir
1.7-2 m2
gt 2 ml/dk
CCPD
lt 1.7 m2
lt 2 ml/dk
CCPD
lt 1.7 m2
gt 2 ml/dk
Tüm APD rejimleri uygulanabilir
22
Hibrid periton diyalizi semalari
CCPD Manuel Degisim
2
1
0
07
12
21
17
23
Hibrid periton diyalizi semalari
SAPD Gece Degisimleri
2
1
0
07
12
22
17
24
APD endikasyonlari
Vücut yüzey alani 2 m2nin altinda ve rezidüel
renal fonksiyonu 2 ml/dknin üzerinde olan tüm
hastalara uygulanabilir
Düsük ve düsük-orta peritoneal geçirgenlikli
olgular için CCPD tercih edilmelidir
Yüksek ve yüksek-orta peritoneal
geçirgenlikli olgular için NIPD de kullanilabilir
25
PET verilerine göre diyaliz rejiminin seçimi
PET
Düsük
Düsük-Orta
Yüksek-Orta
Yüksek
VYA
RRF
NIPD DAPD CCPD
CAPD CCPD NIPD TPD
gt2 m2
lt2 m2
lt2 ml/dk
gt2 ml/dk
Yüksek doz CAPD
PD?
CAPD CCPD
26
APD endikasyonlari
Yüksek peritoneal geçirgenlikli hastalar
Tip I ultrafiltrasyon yetersizligi olan hastalar
Karin içi basinç artisina bagli
komplikasyon gelisen hastalar
Sik peritonit geçiren hastalar
Çalisan ve okuyan hastalar
Yardimciya gereksinim duyan hastalar
27
APDnin dezavantajlari
Maliyet artisi
Ekipman gereksinimi
?
Her hasta için uygun olmayisi
Orta ve büyük molekül agirlikli üremik
toksinlerin yetersiz klirensi
28
ALTERNATIF DIYALIZ SOLÜSYONLARI
29
GÜNÜMÜZDE KULLANILAN PERITON DIYALIZ SOLÜSYONLARI
BIYO-UYUMLU DEGILDIR

• Yüksek glukoz konsantrasyonu
• Glukoz yikim ürünleri
• Yüksek ozmolalite
• Asidik pH ve laktat içerigi

• Fizyolojik pH
• Fizyolojik tampon sistemi
• Düsük glukoz yikim ürünleri

AMAÇ
30
Ozmotik ajanlar
Glukoz
Icodextrin
Amino asit
Gliserol
Polipeptid
Dekstran
31
Alternatif ozmotik ajan için gereksinimler
GLUKOZ IDEAL BIR OZMOTIK AJAN DEGILDIR !!!
Metabolik yan etkiler
Peritonda yapisal degisiklikler

• Glukoz yikim ürünleri
• AGE olusumu
• Peritoneal neovaskülarizasyon
• Peritoneal kollajen artisi

• Glukoz intoleransi
• Hiperlipidemi
• Obezite
• Istahsizlik

Tip I membran yetersizligi
32
Periton diyalizinde solüt ve su transportu
için porlar
Aquaporin-1
Çok küçük por 2-5 Å
SU
Küçük por 40-60 Å
Küçük solütler
Büyük por gt150 Å
Makromoleküller
33
Periton diyalizinde su transport yollari
Kristaloid ozmotik basinç gradienti GLUKOZ
Kolloid ozmotik basinç gradienti ICODEKSTRIN
Hidrostatik basinç gradienti
34
Icodekstrin (Extraneal)
Sodyum 132 mmol/L Potasyum 0 mmol/L Kalsiyum
1.75 mmol/L Magnezyum 0.25 mmol/L Klorür 96
mmol/L Laktat 40 mmol/L Icodextrin 7.5
gr/dl pH 5.0-6.0 Ozmolalite 282 mOsm
Molekül agirligi yaklasik 20.000 dalton olan
suda eriyen glukoz polimeridir
Peritoneal kapillerdeki küçük porlardan kolloid
ozmotik basinç gradienti ile UF saglar
35
Icodekstrin
8-12 saatlik bekletmede yaklasik 20si absorbe
olur
Yavas ve uzun süre devam eden ultrafiltrasyon
saglar
Daha az glukoz yikim ürünleri içerdiginden
ve ozmolalitesi düsük oldugundan periton
membrani için daha biyo-uyumludur
36
Diyaliz solüsyonlarinin ozmolalitesi ve
ultrafiltrasyon kapasitesi
1.36
346
1.0-1.2 ml/dk
2.27
396
1.5-2.0 ml/dk
3.86
484
3.0-3.5 ml/dk
ICO
282
3.0-3.5 ml/dk
37
Extranealin ultrafiltrasyonüzerine etkisi
UF (ml/degisim)
38
Icodekstrinin üremik toksin klirensi üzerine
etkisi
Küçük porlardan hem su, hem de solüt transportu
(KONVEKSIYON)
DAHA IYI SOLÜT KLIRENSI
Uzun bekletme sirasinda solüt geri emiliminin
azalmasi
Daha fazla UF nedeniyle periton boslugunda
solütlerin dilüsyonu ve diffüzyon için gradientin
korunmasi
39
Extranealin kreatinin klirensüzerine etkisi
Kreatinin klirens (ml/dk)
40
Icodekstrinin dezavantajlari
Maltoz, maltotrioz ve oligopolisakkaridler
gibi icodekstrin yikim ürünlerinin birikimi
Sadece tek degisimde kullanilabilmesi
nedeniyle glukozun yerini tam olarak alamamasi
Maliyet artisi
41
Icodekstrinin kullanim endikasyonlari
Uzun bekletmeli diyaliz
SAPDde gece degisiminde
APDde gün içi degisimde
Ultrafiltrasyon yetersizligi
Yüksek peritoneal geçirgenlik
Tip I membran yetersizligi
Aquaporinlerin kaybi
Peritonit
42
Amino asit solüsyonu (Nutrineal)

• Glisin 510 mg/L
• L-alanin 951 mg/L
• L-arginin 1071 mg/L
• L-histidin 714 mg/L
• L-izolösin 850 mg/L
• L-lösin 1020 mg/L
• L-lizin 955 mg/L
• L-metionin 850 mg/L
• L-fenilalanin 570 mg/L
• L-prolin 595 mg/L
• L-serin 510 mg/L
• L-tireonin 646 mg/L
• L-triptofan 270 mg/L
• L-tirozin 300 mg/L
• L-valin 1393 mg/L

Sodyum 132 mmol/L Potasyum 0 mmol/L Kalsiyum
1.25 mmol/L Magnezyum 0.25 mmol/L Klorür 105
mmol/L Laktat 40 mmol/L Amino asit 87
mmol/L pH 6.7 Ozmolalite 365 mOsm
43
Amino asit solüsyonunun özellikleri
Ozmotik ajan olarak amino asit içerir
Glukoz içermez
DAHA BIYO-UYUMLU
Ozmolalitesi 1.36lik glukoza esdegerdir
pHsi daha fizyolojiktir
Diyaliz isleminde degisiklik gerektirmez
UF ve klirens etkileri 1.36lik glukoza
esdegerdir
Molekül agirligi 100-200 dalton oldugundan amino
asitlerin büyük kismi kolayca emilir
44
Periton diyalizi hastalarinda malnütrisyon
Peritoneal protein kaybi
Peritoneal amino asit kaybi
Istahsizlik
MALNÜTRISYON
Üremik toksisite
Peritonit ataklari
Inflamasyon
45
Nutrineal absorpsiyon çalismasi
20 periton diyalizi hastasi
Protein kaybi
5.8 2.4 gr
1. GÜN
Amino asit kaybi
3.4 0.9 gr
Toplam kayip
9.2 2.7 gr
2. GÜN
Amino asit emilimi
17.6 2.6 gr
Jones et al, PDI, 1998
46
Amino asit solüsyonunun endikasyonlari
Serum albümin ?
Malnütrisyonlu hastalar
PCR ?
Diyabetik hastalar
Antropometrik göstergeler ?
Sik peritonit geçiren hastalar
Uzun süreli etki ?
47
Amino asit solüsyonunun dezavantajlari
Kanda nitrojen yikim ürünlerinde artis
Asidoz
Maliyet artisi
48
Bikarbonatli diyaliz solüsyonu (Physioneal)
Glukoz CaCl2 MgCl2 NaHCO3 NaCl Laktat
Glukoz 1.36-3.86 gr/dl Sodyum 132
mmol/L Kalsiyum 1.25 mmol/L Magnezyum 0.25
mmol/L Klorür 95 mmol/L Bikarbonat 25
mmol/L Laktat 15 mmol/L pH 7.4 Ozmolalite
344-483 mOsm
49
Bikarbonatli solüsyonun avantajlari
Asit-baz dengesinin mükemmel kontrolünü saglar
pHsinin fizyolojik olmasi ve daha az glukoz
yikim ürünlerine yol açmasi nedeniyle periton
membrani için daha biyo-uyumludur
Daha az infüzyon agrisina neden olur
50
Diyaliz solüsyonlarinin kombine kullanimi
Nutrineal
Degisim 1
Degisim 2
Physioneal
Degisim 3
Physioneal
Degisim 4
Extraneal