Trauma Vascular en T

1
Trauma Vascular en Tórax

• Ixchel Carranza-Martínez R1CG

2
INTRODUCCIÓN

• Trauma ? 140 000 muertes anuales
• 1ra causa Muerte en lt40ª
• Trauma de Tórax
• 75 de las muertes (lesión 1ra o contribuyente)
• SEP
• 10-15 Reparación Qx
• Inmediata ? toracotomía Emergencia
• Urgente ? Qx 1-4 hr
• Retrasada ? 24hr

3
Evaluación y manejo inicial

• Revisión primaria
• Reanimación fx vitales
• Revisión 2ria
• Cuidados definitivos

Vía Aérea Respiración Neumotórax Tórax
Inestable Contusión Pulmonar CIRCULACIÓN
Hemotórax masivo
Taponamiento Cardiaco
4
Evaluación y manejo inicial

• Revisión primaria
• Reanimación de fx vitales
• Revisión 2ria
• Cuidados definitivos

• Neumotórax Simple
• Contusión Pulmonar
• Lesión del ATB
• Lesión Traumática del Diafragma
• Lesión Cerrada del Esófago

• Hemotórax
• Lesión Cardiaca cerrada
• Ruptura Traumática de Ao.

5
Circulación

• Pulso
• T/A
• C. Periférica (Color de piel y C)
• Monitor Cardiaco y oxímetro de pulso
• Verificar AEP
• Taponamiento Cardiaco
• Hipovolemia Grave
• Ruptura Cardiaca
• Neumotórax a tensión

6
HEMOTORAX MÁSIVO

• Resultado de la acumulación rápida de 1500ml de
  sangre o 1/3 de la volemia del px en cavidad
  torácica
• Herida penetrante con lesión de vasos sistémicos
  o hiliares (laceración pulmonar, ruptura de vaso
  intercostal o AMI)

Venas del cuello planas Distendidas
Hipovolemia
Shock ausencia de murmullo respiratorio
percusión mate
7

• Manejo Inicial
• Restitución de volumen cristaloidesgtgtsangre
• Autotransfusión
• Descompresión SEP 38Fr nivel del pezón línea
  axilar ½ anterior.

8
Antibióticos???

• Complicación mayor gtgtgtEMPIEMA
• Practice Management Guidelines Workgroup of the
  Eastern Association for the Surgery of Trauma
• 11 ECC, 2 metaanalisis
• Evidencia clase 1 -2 recomendar el uso de
  antibiótico
• Cefalosporina 1ra Gen 24 hr
• ? Incidencia de neumonía pero no de empiema

9
Hemotórax Residual

• Sangre residual gtgt contaminada gtgt Empiema o
  Fibrotórax
• Tac Tórax 3D ? evacuación
• Toracotomía / VATS Decorticación
• Liberar el parénquima atrapado
• Drenaje por VATS ?? riesgo
• Formación progresiva de coágulos y de adherencias
  en un periodo de ventana 3-5D, cuando los
  coágulos son semisólidos y el suero residual
  puede ser evacuado.
• Ventilación selectiva (colapso del pulmón
  contundido/lesión)gtgt Reevaluación puede toma
  varios días
• Respuesta local al traumagtgt vasodilatación local
  y perfusión del pulmón no ventilado.gtgt ?gradiante
  alveolo capilargtgt hipoxemia relativa.

Hipoxemia persistente Rx Torax PO aNL
10
Embolismo Aéreo Sistémico

• Px tiene hemorragia mayor gtgt ??presiones y
  volumenes intravasculares
• Lesiones se caraterizan por tener destruida mucha
  de la arquitectura del parénquima
• Después intubación ? ? presión() de v. aéreas
  ? Presión intravascular
• Escape de aire de vía A. pequeñas a las venas
  bronquialesgtgt V. Pulmonares

11

• Intubación reservada hasta el momento más cercano
  de hacer la incisión ? ? tiempo en que presiones
  ?V.A sangrado
• Durante Qx Ocluir hilio pulmonar c/ pinzas
  vasculares o el dedo ? impedir el paso continuo
  de aire a A. coronarias, cerebrales o sistémicas.

12
TAPONAMIENTO CARDIACO

• Px que no responden a restitución de líquidos en
  edo. shock
• Lesiones penetrantes
• Lesiones cerradas (corazón, G. vasos, vasos
  pericardio)
• Triada de Beck
• ? presión venosa
• ? presión arterial
• Ruidos cardiacos apagados
• Signo de Kussmaul ? presión venosa durante
  inspiración en la respiración espontánea.

13

• Ecocardiograma
• USG? en px c/trauma cerrado hemodinamicamente
  inestable, auxiliar en eval. Presencia de
  líquido.
• Tx
• Pericardiocentesis qx o pércutanea (subxifoidea)

14
RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA

• 90 mueren antes de llegar Urg.
• Si sobreviven
• 24hr ?50
• 1 mes ? 90, si no Tx
• Muerte súbita en accidente vehicular o caídas de
  grandes alturas
• Si sobrevive ? laceración incompleta de ligamento
  arterioso de la Ao.gtgt continuidad permanece
  gracias a adventicia/ hematoma en mediastino.
• Istmo Ao., distal a la raiz de A.Subc. Izq

15

• Hallazgos radiológicos.
• Mediastino ensanchado
• Obliteración del botón Ao.
• Desviación de la traquea hacia la Der
• Depresión del bronquio 1pal Izq
• Elevación del Bronquio 1pal Der
• Obliteración del espacio entre la A.Pulmonar y la
  Ao (oscurecimiento de la ventana Ao-P)
• Desviación del esófago a Der (SNG)
• Presencia de sombra atípica pleural
• Hemotórax Izq
• Fx 1ra, 2da costilla o escápula.

16

• AngioTac (Dx)
• Aortografía (extensión de la lesión)
• B Bloqueo ? ? F. eyeccion VI
• Mayoria de veces ? Injerto
• 15-20 anastomosis primaria

17
LESION DE GRANDES VASOS

• A. Subclavia, Carótida C e Innominada
• Incidencia 4
• Anastomosis Termino - Terminal
• A. Subclavia
• Tejidos friables por la ausencia de fibras
  elásticas en la tunica media
• Anastomosis termino-terminal no aconsejable
• Tensión ? Dehiscencia
• INJERTOS

18
TRATAMIENTO

• SEP 32-40 Fr
• Evacuación
• ? riesgo Coagulación
• determinar extensión.
• 90 trauma cerrado, 80 trauma penetrante
  AUTOLIMITA.
• Incisión 5to- 6t0 EIC línea ½ axilar.
• La localización precisa marcando
• Extremidad escapular
• Margen costal
• Espina Iliaca Ant.

19
(No Transcript)
20
Toracotomía de emergencia

• Supervivencia 7
• Indicaciones
• Control de hemorragia, compresión cardiaca
  efectiva, pinzar hilio pulmonar en EA, Fístula
  Bronco-pleural, Tamponade C., pinzar Ao. Desc.
• Factores buen pronostico
• Mecanismo de daño (?T. Penetrante,
  punzocortantes)
• Localización lesión mayor
• Signos Vitales (presentes al llegar o 10 min)
• ATLS ? T. penetrante Actividad eléctrica
  cardiaca

21

• Toracotomia izq anterolateral
• Esternón (bajo el pezón)? L ½ Axilar
• Entrar Espacio pleural
• Retraer parénquima c/mano y con tijeras se abre
  EIC
• Retractor
• Evacua sangre, buscar sitio de sangrado
• Lesion GV? compresión
• Hemopericardio? lnsición longitudinal raiz Ao.-
  Apex corazón (N.Frénico)

22
Toracotomía Urgente

• Lesiones Cardiacas compensadas
• Lesiones no-exsanguinantes de GV de Ao.
• Gasto alto de SEP
• Si 1500ml
• Si lt1500ml pero continúa(200ml/hr x 2-4hr)?
  evaluar edo.Fisiológico
• Transfusiones continuas
• Coagulopatia
• Embolismo Aereo

23
(No Transcript)
24
Esternotomía
Toracotomía posterolateral ½
25
Toracotomía Retrasada

• Ruptura Traumática Ao.
• Lesiones Intracardiacas
• Hemotórax Residual
• Empiema
• Fibrotórax
• VATS

26
Bibliografía

• Ho AM, Ling E. Systemic air embolism after lung
  trauma. Anesthesiology. 1999 Feb90(2)564-75.
  Review.
• Meredith JW, Hoth JJ. Thoracic trauma when and
  how to intervene. Surg Clin North Am. 2007
  Feb87(1)95-118, vii. Review.
• Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency
  thoracotomy in thoracic trauma-a review. Injury.
  2006 Jan37(1)1-19. Epub 2005 Apr 20. Review.
• Colegio Americano de Cirujanos, Comité de Trauma
  Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para
  médicos ATLS 8va Ed, 2008.
• INCMNSZ Manual de Terapeútica Medica y
  Procedimientos de Urgencias 5ta Ed, Mc Graw
  Hill, 2006
• Stephan C Yang Duke E. Cameron Current Therapy
  in Thoracic And Cardiovascular Surgery, Mosby
  2004.
• Sugarbaker David J Adult Chest Surgery, Mc Craw
  Hill, 2009