Incidenten onderzoek

1
Incidenten onderzoek

• De luchtvaart bijvoorbeeld
• T. Heerschop
• Hoofd Veiligheid en Milieu VieCuri Medisch
  Centrum voor Noord Limburg

2
Loopbaan voorafgaande aan de gezondheidszorg

• 13 jaar
• 5 jaar

3
Luchtvaart en incidenten
4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11

• Bij alle hiervoor getoonde ongevallen is
• geen enkele dode gevallen!
• Hoe anders was het op 27
• maart 1977... Tenerife

12
Het resultaat 583 doden61 overlevenden

13

• Vloot 4x Emb 120 (20 pax)
• 7x ATR 42-300 (40 pax)
• 1x ATR 72 (70 pax)
• 3x Emb 145 (50 pax)
• 200 medewerkers (30 op kantoor)
• Per dag 66 starts en landingen
• Uitbesteed onderhoud

14
(No Transcript)
15
Incidentenonderzoek

• Dec. 2000 KLM exel audit
• onderhoudsbedrijf
• Aug. 2001 toestel (40 pax. 3 crew)
• breekt start af vanwege olielekkage

16
De reden oliedoppen
17
OORZAAK

• Geen dubbele check door
• onderhoudsbedrijf tijdens dagelijkse
• inspectie. Betreffende monteur had de
• oliedoppen nog in zijn zakken zitten.
• Maar ook
• Weigering van management om non return
• valves te plaatsen op de motoren.

18
Geluk gehad???
19
November datzelfde jaar..

• Embraer 145 start van München
• Tijdens de rotatie vonken onder landingsgestel
• Voorzorgslanding 1 uur later op München

20
Resultaat..
21
Oorzaak

• Te lage bandenspanning ten gevolge niet naleven
  onderhoudsinstructies door onderhoudspersoneel.
• Beslissing management
• Ander onderhoudsbedrijf in de arm nemen!!

22
Lessen voor de gezondheidszorg

• Zorg voor gedegen onafhankelijk onderzoek
• Durf door te vragen
• Ga op zoek naar de oorzaken niet naar daders
• Niet vragen kan leiden tot .
• Reageer op incidenten, zie ze niet los van
  elkaar!!

23
Bedankt voor uw aandacht

• Vragen?