PLEURESIES PURULENTES

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PLEURESIES PURULENTES

• Une histoire de plèvre et de pus

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Exemple concret un cas dans le service

• Homme de 52 ans
• ATCD
• OH chronique
• Polynévrite alcoolique
• Prise aiguë dalcool la veille de ladmission
• Motif dhospitalisation
• Détresse respiratoire aiguë fébrile douleur
  basithoracique droite dapparition brutale au
  milieu de la nuit

• Au SAU St Roch
• TA 120/70 FC 120 satO2 80 (AA) (91 MHC)
• pH 7,28 pO2 62,8
• pCO2 34,4 HCO3 15
• T 38,5
• GB 19500
• CRP 16 OH 2,6g/L
• Épanchement pleural liquidien bilatéral
• Transfert en réa Archet

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Radiographie des urgences
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Prise en charge dans le service - Intubation
orotrachéale sous sédation, ventilation
contrôlée- Antibiothérapie probabiliste
Augmentin Erythromycine- Drainage pleural
bilatéral en aspiration liquide brun daspect
purulent- Mesures de Réa
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RP après pose des drains
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Évolution dans les service

• Liquide pleural Aspect purulent, pas de PNN
  altérés, transsudat (20 g/L),
• bactério
• CGP (diplocoques, amas, chaînettes)
• BGN
• SCN métiR
• levures
• Ag légionelle et pneumocoque négatifs
• CRP 370 ( ) GB 40000 ( )
• TDM thorax épanchement persistant, début de
  cloisonnement gauche

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Évolution dans le service (suite)

• Sondalis par la SNG -gt aspect blanc dans le drain
  pleural
• Test au bleu de méthylène
• TOGD confirme la rupture oesophagienne
• Prise en charge chirurgicale pour suture de
  lœsophage et pose de patch
• Syndrome de Boerhaave
• ATB Augmentin Triflucan
• Régression progressive des signes infectieux

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TOGD
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Le syndrome de Boerhaave

• Rupture oesophagienne spontanée par
  barotraumatisme sur effort de vomissements à
  glotte fermée
• Le plus souvent
• rupture longitudinale
• face postérieure gauche
• 1/3 inférieur
• Envahissement du médiastin et de la plèvre par
  du liquide gastrique médiastinite et pleurésie
  avec syndrome infectieux sévère, voire choc
  septique
• Traitement médico-chirurgical
• suture, patch, drainage
• antibiothérapie à large spectre prolongée

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Rappels sur la plèvre

• 2 feuillets viscéral et pariétal
• Rôle mécanique transmet et répartit les
  pressions négatives intrathoraciques au cours de
  linspiration et soppose au collapsus alvéolaire
  et bronchiolaire
• Plèvre pariétale rôle clé dans la formation et
  la résorption des liquides et des protéines
• Faible quantité de liquide dans la plèvre ( 0,3
  ml/kg )
• produit au niveau de la plèvre pariétale
• rôle de lubrifiant
• réabsorption au niveau pariétal par les
  lymphatiques prédominant aux bases
• Déséquilibre sécrétion/réabsorption
• Pleurésie

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Physiopathologie d'un épanchement pleural
liquidien

• Plèvre normale (transsudat)
• augmentation de la pression hydrostatique
• au niveau de l'interstitium pulmonaire
  (insuffisance cardiaque gauche)
• au niveau de la plèvre pariétale
• augmentation de la dépression pleurale
  atélectasie pulmonaire
• diminution de la pression oncotique capillaire
  syndrome néphrotique
• passage transdiaphragmatique (par les puits de
  Ranvier) de liquide d'ascite
• Plèvre pathologique (exsudat)
• augmentation de la perméabilité capillaire
  hypersécrétion
• diminution de la réabsorption (pachypleurite),
  blocage du drainage lymphatique soit au niveau
  pleural soit au niveau médiastinal
• lésions inflammatoires ou néoplasiques

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Rappels sur lépanchement pleural

• Radiologie
• Opacité inférieure, dense, homogène, effaçant le
  diaphragme
• limite supérieure concave en haut et en dedans
  (ligne de Damoiseau)
• Refoulement des éléments de voisinage
• Image non systématisée.
• Absence de bronchogramme.
• Mobilité selon la position.

• Clinique
• Abolition / Diminution du murmure vésiculaire
• Abolition / Diminution des vibrations vocales
• Matité déclive à concavité supérieure

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Quelques exemples
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Autres exemples pleurésies enkystées
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Les pleurésies purulentes

• Clinique
• Dyspnée
• Douleur ( influencée par la respiration, la
  toux, basi-thoracique)
• Toux sèche douloureuse
• Sémiologie dépanchement pleural
• Signes de sepsis
• Parfois signes de pneumopathie sous-jacente

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Les pleurésies purulentes

• Paraclinique

• Radiographie dépanchement pleural, parfois
  pneumopathie associée
• Ponction pleurale
• Liquide purulent PNN altérés
• Prédominance de PNN
• Exsudat (gt 30 g/L de protéines)
• Bactériologie (ex direct, culture,
  antibiogramme, CMI)
• Échographie (kystes, cloisonnement, abcès,
  abondance)
• TDM thoracique parfois
• Biologie
• NFS, plaquettes, TP, TCA, Fibrinogène, D-Dimères
• Ionogramme sanguin, bilan rénal, pancréatique et
  hépatique
• GDS, bilan infectieux (hémoc, PDP, LBA, Ag)
• CRP, PCT
• BNP, enzymes cardiaques (selon orientation)
• ECG, Échographie cardiaque

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Étiologies des exsudats

• Infectieuses
• Néoplasiques
• Pancréatites
• Connectivites (PR, LED)
• Post-radique
• Fibrome pleural
• EP avec infarctus pulmonaire
• Médicamenteuse

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Recherche systématique dun facteur favorisant

• Immunodépression, diabète
• Foyer infectieux (dentaire, ORL)
• Fistule oesophagienne
• Néoplasie (ORL, oesophage, bronche)
• Corps étranger
• Infection sous diaphragmatique
• Fibroscopie bronchique systématique

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Prise en charge

• Drainage (drain de gros calibre, en aspiration)
• Lavage pleuraux au sérum f Bétadine
• ATB probabiliste secondairement adaptée à
  l'antibiogramme
• Augmentin 6g/j pour 4 à 6 semaines de traitement
• Renutrition
• Kinésithérapie respiratoire
• Cas des pleurésies enkystées échographie, TDM,
  lavage aux fibrinolytiques, chirurgie
• Prise en charge des tares associées

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Iconographie