Pr

1
Pneumopathies infectieuses
2
Définitions
Pneumopathie  terme générique désignant toute
affection pulmonaire Pneumonie  Pneumopathie
infectieuse Pneumonie communautaire  pneumonie
acquise en dehors de lhôpital
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physiopathologie

• limportance de linoculum bactérien
• par micro-aspiration du contenu oro-pharyngien
• Par voie hématogène (rare)
• lefficacité des mécanismes de défense 
• Mécanique  Muqueuse naso-pharyngée, épiglotte,
  larynx, toux, appareil muco-ciliaire
• Humorale  surfactant, IgA sécrétoire, IgG
• Cellulaire  Macrophage, PNN, lymphocyte

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Épidémiologie
Incidence annuelle de 1 à 10 / 1000 en France.
1ère cause de décès par maladie infectieuse.
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Etiologies

• Non documentés (40)
• Pneumocoque (20) avec actuellement 25 à 30 de
  pneumocoque à sensibilité diminué aux
  pénicillines (PSDP)  CMI lt 1 mg/l
• Virus (13)
• Mycoplasme (9  sujet jeune) et Légionelle (4)
• Autres (14)  staphylocoque, Klebsielle,
  anaérobie, moraxella catarrhalis, chlamydia

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Terrains

• BPCO
• Éthylisme
• sujet âgé
• Inhalation ou
• trouble de conscience
• diabète
• sujet sain
• Terrain à risque de pneumonies graves
• dénutrition, cancer, splénectomie, âge gt 65 ans,
  diabète, BPCO, éthylisme, immunodépression

Pneumocoque, Haemophilus Influenzae Pneumocoque,
Klebsielle, anaérobie Pneumocoque,
entérobactérie, staphylocoque Streptocoque,
entérobactérie, anaérobie Pneumocoque,
staphylocoque doré pneumocoque, mycoplasme et
virus
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Tableaux cliniques
Tableau bactérien typique Pneumopathie franche
lobaire aiguë
Tableau atypique

• début brutal
• fièvre très élevée avec frissons
• symptômes respiratoires prédominants et syndrome
  de condensation pulmonaire clinique
• syndrome alvéolaire unilatéral radiologique
• hyperleucocytose

• début progressif
• fièvre oscillante
• symptômes grippaux et extra-pulmonaires
  prédominants (myalgies, signes ORL, troubles
  digestifs)
• syndrome interstitiel
• lymphopénie

PNEUMOCOQUE
GERMES INTRA-CELLULAIRES
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Signes prédictifs de gravité
Clinique Signes pulmonaires  FR gt 30 pneumonie
dinhalation. Signes extra-pulmonaires 
Trouble des fonctions supérieures signes de
choc Radio atteinte gt 2 lobes, abcédation,
pleurésie Biologie GDS hypoxémie, hypercapnie,
acidose métabolique NFS hyperleucocytose ou
leucopénie, anémie lt 9 g/dl Insuffisance rénale
sg urée gt 7 mmol/l CIVD
9
Examens complémentaires

• La RADIO de THORAX est le seul examen
  indispensable pour le diagnostic
• Si hospitalisation
• Marqueurs inflammatoires (CRP, VS)
• Hémoculture systématique avant antibiothérapie
• Fibroscopie bronchique si forme grave ou
  résistante ou Immunodépresson
• Prélèvement distal protégé ou Brosse
• Fibroscopie à distance si tabagisme (cancer
  sous-jacent ?)
•  
• /- suspicion dintracellulaire ou pneumonie
  grave
• recherche dantigène légionnelle urinaire
• sérologie chlamydia pneumoniae, Mycoplasma
  pneumoniae, légionnelle

10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
Complications
Liées à linfection Choc septique Insuffisance
respiratoire pleurésie purulente métastases
septiques
Liées aux germes Syndrome confusionnel
(Légionelle) abcédation (staphylocoque,
Nocardiose, anaérobie, Klebsielle, BK)
Autres Décompensation de tares (DT, insuffisance
cardiaque) alitement (EP, déshydratation)
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Diagnostics Différentiels

• Bronchite aiguë (absence de foyer radiologique)
• Embolie pulmonaire
• Pneumonie tuberculeuse
• Atélectasies par obstruction bronchique
• Pneumopathie non infectieuse (allergique,
  médicamenteuse)

16
prévention
Arrêt du tabac  Arrêt alcool Eradication des
foyers profond  dentaires et sinusiens Vaccinati
on grippale  Age gt 70 ans, insuffisance
respiratoire chronique Vaccination
anti-pneumocoque  Pneumo 23
17
traitement
Signes de gravité?
NON
OUI
Hospitalisation?
OUI
NON
(parfois)
Monothérapie probabiliste Traitement
symptomatique Surveillance radiologique
bithérapie probabiliste Traitement
symptomatique Surv clinique, radio
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Indication à une hospitalisation

• Signes de gravité
• Incertitude diagnostic
• Terrain fragilisé (Immunodépression, vieillard,
  éthylique) après échec de la 1ère antibiothérapie
• Sujet sain après échec de 2 antibiothérapies
  différentes
• Isolement social

19
Antibiothérapie en cas de non hospitalisation
Tableau de pneumopathie franche lobaire aiguë
Tableau atypique
Sujet fragile
Anti BGN et anti pneumocoque
Anti germes intra-cellulaires
Anti pneumocoque
Amoxicilline et acide clavulanique
amoxicilline
macrolide
20
Antibiothérapie si signe de gravité
hospitalisation
repos, O2, voire intubation/ventilation
Anti pneumocoque, anti germes intra-cellulaires
/- antiBGN
Bithérapie pénicilline et macrolide
21
Pneumopathie infectieuse nosocomiale
Définition Pneumopathie survenant 48-72 heures
après ladmission et en rapport directe avec
lhospitalisation.
22
Mode de contamination 
Contamination aérienne  légionnellose,
aspergillose, conduits des ventilateurs Contamina
tion manuportée  lors des broncho-aspirations Co
ntamination hématogène  foyer à distance
(sinusite, KT central) ou translocation
bactérienne dorigine digestive Contamination
gastrique et/ou oropharyngée puis
micro-inhalation 40 en 2 jours, 80 en 6 jours,
100 en 10 jours
23
Etiologies

• BGN 60 dont pyocyanique (30) mais aussi
  acinétobacter, entérobactérie résistante
• staphylocoque doré 35  favorisé par TC, coma
  ventilé, I rénale chronique, diabète, toxicomanie
• candida 10
• anaerobies  dans toutes situations favorisant
  une inhalation oropharyngée
• polymicrobien 30

24
Epidémiologie
1er cause dinfection nosocomiale en
réanimation 1 des hospitalisés 1ère cause de
décès par infection nosocomiale
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Facteurs favorisants

• maladie sous-jacente (BPCO, patients âgés, ID),
  SDRA
• acte chirurgical thoracique ou abdominal
• position stricte en décubitus dorsal
• sinusite maxillaire et inhalation.

Clinique
Par rapport aux pneumonies communautaires, le
tableau clinique est souvent plus fruste plus
grave sur terrain fragile
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Examens complémentaires
Idem à pneumopathie communautaire
hospitalisée Brosse protégée Ou PDP
(fibroscopie bronchique) Ou LBA (fibroscopie
bronchique)
27
Complications
Locales SDRA Générales choc
septique Pronostic Mortalité 33 à 50
28
Traitement des pneumopathies nosocomiales
Hospitalisation O2 /- ventilation pour
saturation en O2 gt 90 Kinésithérapie
respiratoire Antibiothérapie probabiliste
29
Principe de lantibiothérapie
En urgence  si gravité infectieuse si
terrain fragile sous-jacent (ID, SDRA, âge
élevé) En bithérapie  élargissement du spectre
(pneumopathie polymicrobienne) recherche de
synergie pour une meilleure bactéricidie prévent
ion démergence de résistance Antibiothérapie
probabiliste adaptée au terrain à lécologie
bactérienne du service au délai dapparition
de la pneumopathie à lantibiothérapie
précédente
30
Réévaluation à 48-72 heures  Adapter à
lantibiogramme en absence damélioration
clinique refaire des prélèvements
bactériens rechercher cause déchec de
lantibiothérapie (erreur diagnostic, dose
inadaptée)
31
Antibiothérapie probabiliste en fonction de la
durée
Pneumopathie lt 5j et absence dantibiothérapie
préalable  Pneumocoque, H influenzae Staph
méthi S entérobactérie (E coli, K Pneumoniae)
Pneumopathie gt 5j ou antibiothérapie
préalable  Pyocyanique acinétobacter entérobact
érie résistante Staph méthi R
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Prévention des pneumonies nosocomiales

• Lavage des mains et port de gants pour les
  soins des ventilés
• Stérilisation des circuits de ventilation
  (ventilateur, sonde à oxygène stérile) après
  chaque patient
• Lutte contre inhalation gastrique 
• position demi-assise
• Eviter les sédations profondes
• utiliser des sondes gastriques de petit calibre
• alimentation entérale précoce
• Limitation des micro-inhalations bronchiques 
• désinfection oropharynx
• pression du ballonnet gt 20 cm H2O
• traitement des sinusites

33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
facteurs favorisant le pneumocoque de SDP

• Nourrisson de 3 mois à 3 ans
• Age gt 70 ans
• Hospitalisation dans les 3 mois précédents
• Antibiothérapie par Amino-pénicilline dans les 3
  mois précédents
• Pneumonie dans lannée
• ID  VIH, Drépanocytose, asplénie

Patient recevant souvent des antiotiques