Dr.ssa Maria Grazia Boi

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• Dr.ssa Maria Grazia Boi
• Fisiopatologia Respiratoria
• Riabilitazione Respiratoria
• Azienda Sanitaria Firenze
• Ospedale Piero Palagi

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• OSAS
• Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno

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• OSAS
• Rilevanza epidemiologica

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• Si stima che in Italia più di 1.600.000
  persone soffrano di OSAS
• Punta delliceberg quadro sottovalutato e
  sottodiagnosticato e sottostimato

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• OSAS
• Rilevanza socio-sanitaria

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• 840 milioni di euro /anno

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• Responsabile del 21,9 degli incidenti sulla
  rete autostradale italiana
• Incidenti gravati da maggiore mortalità
  rispetto ad altre cause 11,4 vs 5,6

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• A breve termine
• Implementazione
• delle norme minime concernenti lidoneità
  fisica e mentale per la guida di un veicolo a
  motore con inserimento delle OSAS
• .

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• A lungo termine
• Identificazione di parametri e/o metodiche
  dindagine per identificare i soggetti con un
  livello di sonnolenza realmente causa di
  incidenti stradali.
• Rilascio o rinnovo della patente di guida ai
  soggetti che dimostrino che la loro patologia
  sia controllata attraverso
• adeguato trattamento medico

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• OSAS
• Necessità di omogeneizzare le procedure
• Necessità di omogeneizzare il linguaggio
• Necessità di migliorare la pratica medica

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• Ripetuti episodi di ostruzione parziale o
• completa delle prime vie aeree, durante il
• sonno, associati a fasiche cadute
• dellossiemia con conseguenti desaturazioni
• in O2 dellHB arteriosa costituiscono le
• OSAS

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OSAS si realizzano per

• restringimento del lume faringeo per
• compressione ab extrinseco delle pareti,
• per riduzione della pressione intraluminale
• per ridotto tono muscolare del tratto
• collassabile con conseguente occlusione in sedi
  variabili

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• Determinano una limitazione al flusso
• aereo di entità variabile realizzando una
• ipopnea e/o apnea

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• Apnee ed ipopnee
• portano ad alterazione dellarchitettura del
  sonno e a frammentazione dello stesso,con
  conseguenti eventi di natura
• neurofisiologica
• emodinamica
• biochimica
• ormonale

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• OSAS come si riconoscono?

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• SINTOMI NOTTURNI
• insonnia
• sonno agitato
• sonno non ristoratore
• risvegli improvvisi con sensazione di
  soffocamento
• risvegli frequenti per necessità minzionali
• russamento notturno e pause respiratorie

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• SINTOMI DIURNI
• affaticamento mattutino
• astenia psico-fisica
• cefalea al risveglio
• disturbi dellumore
• difficoltà di concentrazione
• sonnolenza diurna
• sonno non intenzionale diurno

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• Questo il quadro clinico può essere
• complicato
• dallinteressamento di altri apparati

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• CARDIOVASCOLARE
• Aumento della PA e/o della FC
• Turbe del ritmo
• Alta incidenza di eventi cardiocircolatori
• ( EPA , IMA, Aritmie maligne )

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• CEREBROVASCOLARE
• Aumentata probabilità di eventi acuti come
• ictus cerebrale emorragico
• ictus cerebrale ischemico
• recidiva di Ictus

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• ENDOCRINO
• Riduzione degli ormoni tirodei
• dellormone della crescita
• del testosterone
• dellaldosterone
• del cortisolo
• Aumentata secrezione di catecolamine
  TSH

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• Nel 30 dei pazienti sono presenti
• DISFUNZIONI SESSUALI
• che vanno dalla riduzione della libido
• allimpotenza.

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• Il percorso clinico assistenziale di un
• paziente con sospette OSAS prevede
• Fase Diagnostica
• Fase Terapeutica
• Fase di Follow-up

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• La valutazione del paziente ha come
• obiettivo quello di stabilire innanzitutto il
• livello di urgenza

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Anamnesi

• incidenti stradali per sonnolenza diurna
• sonnolenza diurna in guidatori professionali
• occupazioni e professioni a rischio di incidenti
  per sonnolenza diurna e/o per riduzione del
  livello di attenzione

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• co-morbilità

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Co-morbilità Cardiovascolare

• ipertensione arteriosa mal controllata
• cardiopatia ischemica
• cardiopatia disritmica
• cardiopatia congestizia
• pregresso evento cerebrovascolare

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Co-morbilità Cardiopolmonare

• ipertensione polmonare
• CPC
• segni clinici e funzionali di scompenso dx

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Co-morbilità Polmonare

• Insufficienza respiratoria ipossiemica o
• ipossiemica-ipercapnica in veglia e a riposo

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ESS

• Epworth Sleepiness Scale
• Se gt 10 è indicativo per sonnolenza diurna
• eccessiva
• Se gt15 richiede una procedura in urgenza

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(No Transcript)
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Co-morbilità costituzionale

• BMI ( Body Mass Index ) /gt 36
• Circonferenza collo gt 43 ? gt 41 ?

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Fase diagnostica

• Percorso multi-disciplinare pilotato dallo
• PNEUMOLOGO che prevede il coinvolgimento di altri
  specialisti
• ORL
• neurologo
• Cardiologo
• Ortodontista
• Endocrinologo
• Nutrizionista
• Chirurgo Maxillo Facciale
• Chirurgo bariatrico
• Psicologo

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• VALUTAZIONE PNEUMOLOGICA
• PFR EGA
• PATOLOGIE del polmone
• della gabbia toracica
  neuromiopatie

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• VALUTAZIONE ORL
• presenza di fattori anatomici che riducono il
  calibro delle vie aeree superiori
• siti di ostruzione
• grado di collassabilità delle prime vie aeree

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• VALUTAZIONE CARDIOLOGICA
• pazienti con patologie cardiovascolari e/o
• cerebrovascolari
• pazienti con turbe del ritmo o
• pattern cardiologici alterati alla
  polisonnografia
• Valutazione pressoria

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• VALUTAZIONE NEUROLOGICA
• nel sospetto di altri disturbi del sonno
  associati allOSAS
• per disturbi motori ( RLS o PLM)
• disturbi comportamentali nel sonno come crisi
  epilettiche, parasonnie REM e non REM

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• VALUTAZIONE
• ODONTOSTOMATOLOGICA
• trattamento con apparecchi ortodontici di
  avanzamento mandibolare da usare durante il
  sonno e finalizzato allaumento dello spazio
  aereo posteriore e alla stabilizzazione linguale
  ( Byte )

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• VALUTAZIONE ENDOCRINOLOGICA E NUTRIZIONALE
• per patologie internistico-endocrino-metaboliche
  o obesità

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FASE DIAGNOSTICA STRUMENTALE
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• Fase diagnostica strumentale
• LIVELLO IV
• Saturimetria notturna
• - per effettuare uno screening iniziale
• - follow-up nei pazienti che già utilizzano il
  ventilatore

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• Fase diagnostica strumentale
• LIVELLO III
• Monitoraggio cardiorespiratorio ridotto
• ( permette di registrare solo alcuni parametri
  come FC, SaO2, roncopatia,flusso aereo, posizione
  del corpo, permettendo unidentificazione
  indiretta degli eventi respiratori )

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• Fase diagnostica strumentale
• LIVELLO III
• Monitoraggio cardiorespiratorio completo
• ( permette di registrare almeno 8 parametri
• necessari per la diagnosi, ma non registra il
  sonno )

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• Fase diagnostica strumentale
• LIVELLO II
• Polisonnografia notturna completa
• ambulatoriale
• (il paziente dorme al proprio domicilio
• registra tutti i parametri del sonno,
  respiratorie e non, necessari per
• interpretare correttamente il quesito
• diagnostico.)

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• Fase diagnostica strumentale
• LIVELLO I
• Polisonnografia notturna completa
• (eseguita nel laboratorio del sonno)

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Fase terapeutica
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OSAS OPZIONI TERAPEUTICHE
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Trattamenti chirurgici

• Chirurgia ORL multisede o multilivello
• Prevede interventi differenziati e specifici su
  aree anatomiche ritenute coinvolte nei processi
  di vibrazione ma soprattutto di collasso e
  quindi responsabili dello snoring, ipopnee e
  apnee
• UPPP
• UPF
• tonsillectomia
• sospensione ioidea
• avanzamento del genioglosso
• sospensione linguale.

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Chirurgia bariatrica

Obesità stabile gt 5 anni Obesità in Classe III
con BMI gt 40 Se BMI 30-40 con patologie
associate migliorabili con il calo ponderale
Età gt 18 anni Assenza di patologie
endocrine Precedenti tentativi di calo
ponderale falliti nel breve o lungo periodo

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Trattamenti conservativi

• Riduzione del peso corporeo ( circa 2/3 dei
  pazienti sono obesi con peso gt120 del peso
  ideale )
• Soppressione di alcolici e sostanze che abbiano
  azione inibente sul centro del respiro
• Cessazione del tabagismo
• Igiene del sonno
• Posizione di sonno

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Trattamenti conservativi

• Miglioramento dellostruzione nasale con
  intervento di disostruzione nasale con
  settoplastica, turbinectomia , polipectomia e
  farmaci ad uso locale
• Ossigenoterapia che garantisca almeno una SaO2
  pari al 90

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Trattamenti conservativi

• VENTILOTERAPIA
• GOLD STANDARD ! ! !

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Ventiloterapia

• CPAP
• Protesi ventilatoria a Pressione Positiva
  Continua che
• permette, attraverso una maschera,
  linsufflazione
• dellaria a pressione positiva nelle vie
  respiratorie
• Indicata nelle OSAS di entità moderata e severa

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Ventiloterapia

• AutoCPAP
• Protesi ventilatoria utile quando sussistono
• ampie variazioni pressorie
• apnee a cluster o REM correlate
• pazienti non complianti a CPAP

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Ventiloterapia

• BILEVEL
• Protesi ventilatoria che utilizza due livelli
  distinti di
• pressione in fase inspiratoria e in fase
  espiratoria.
• Indicata in
• Overlap Syndrome ( OSAS BPCO )
• OSAS associata a ipoventilazione
• nei non responders alla CPAP
• negli OSAS che necessitano di P elevate gt 12 cm
  H2O

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Follow-up

• Controllo clinico-strumentale entro 3 mesi in
  caso di prima prescrizione
• Controllo a 12-24 mesi nel paziente in
  ventiloterapia
• Controllo PSG in caso di significative
  modificazioni cliniche ( perdita di peso,
  interventi chirurgici)

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Grazie per lattenzione