LA COAGULATION

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LA COAGULATION

• Dr Pierre Hance
• Marseille
• HIA Laveran

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L'hémostase est regroupe un ensemble de processus
complexes, et interdépendants, nécessitant la
coopération de la paroi vasculaire, des cellules
sanguines et des protéines plasmatiques, ayant
pour objectif de rétablir le flux sanguin en cas
de thrombose , mais également de colmater les
fuites pouvant apparaître dans le circuit
vasculaire.
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Elle se divise en plusieurs étapes -Lhémostase
primaire qui dure de 3 à 5 minutes ,avec
formation dun agrégat plaquettaire. -Lhémostase
secondaire , de 5 à 10 minutes, qui permet la
consolidation de cet agrégat par de la
fibrine. -La fibrinolyse permet en 48 à 72 heures
la dégradation du caillot et le retour à une
circulation sanguine normale. L'ensemble de ces
phénomènes doivent être très finement ajustés
pour permettre l'équilibre entre l'hypo et
l'hypercoagulabilité.
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HEMOSTASE PRIMAIRE
I. DEFINITION Cest le temps aboutissant à la
formation dun agrégat plaquettaire ( ou thrombus
blanc, ou encore clou plaquettaire.) Elle est
suffisante pour arrêter lhémorragie au niveau
des petits vaisseaux, insuffisante mais
indispensable pour freiner lhémorragie au niveau
des plus gros vaisseaux. Le clou plaquettaire est
fragile et devra être consolidé par le réseau de
fibrine au cours de lhémostase secondaire.
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(No Transcript)
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II. Processus la paroi vasculaire est composée
de 3 couches l'adventice à l'extérieur, la
média, et et l'intima, la couche la plus interne.
Vont jouer un rôle à ce niveau -
L'endothélium - le facteur Willebrand (Dans le
sang, il s'associe au facteur VIIIc (le facteur
anti hémophile A) par des ponts Calcium et
intervient d'une façon primordiale dans
l'adhésivité des plaquettes au sous
endothélium) - les plaquettes
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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III. LE DEROULEMENT DE L HEMOSTASE PRIMAIRE A-
temps vasculaire Il y a tout d'abord, au niveau
du vaisseau lésé, une vasoconstriction immédiate,
tout d'abord passive, lié à l'élasticité de la
paroi, puis active, par contraction des fibres
musculaires lisses. Cette vasoconstriction
peut réduire jusqu'à 30 le calibre du vaisseau
lésé, diminuant la fuite sanguine et ralentissant
le débit sanguin, ce qui favorise les
interactions entre plaquettes et endothélium.
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B- temps plaquettaire B-1- l'adhésion -
Elle seffectue au sous endothélium en faisant
intervenir la membrane plaquettaire B-2-
l'activation Initialement discoïdes, les
plaquettes vont devenir sphériques Il se forme
alors des ponts de fibrinogène entre les
plaquettes, favorisant leur inter adhésion.
Lagrégat de plaquettes se forme par apparition
successive de couches de plaquettes, réunies les
unes aux autres par des ponts fibrinogène Il se
constitue ainsi une sorte de filet qui retient
les globules rouges.
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• IV. EXPLORATION DE L HEMOSTASE PRIMAIRE
• sur le temps de saignement (Méthode d Ivy)
  (N 1-4 mn)
• Devant un allongement du TS, il faut envisager
  une anomalie dun ou de plusieurs éléments
  intervenant dans la physiologie de lhémostase
  primaire
•        Un trouble plaquettaire quantitatif
  (thrombopénie) ou qualitatif.( thrombopathie ex
  anti agg plaquettaire))
•          Une maladie de Willebrand.
•          Une anémie sévère (Hémoglobine lt 80g/l )
  
• sur la numération plaquettaire ( N 150 à 400
  109/l) mais attention aux fausses thrombopénies

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V. EXEMPLE DE PATHOLOGIE DE LHEMOSTASE PRIMAIRE
LA MALADIE DE WILLEBRAND

• La maladie de Willebrand est une affection
  constitutionnelle liée à une anomalie
  quantitative ou qualitative du facteur Willebrand
• clinique hémorragies cutanéo-muqueuses
  (épistaxis, ecchymoses faciles, ménorragies),
  hémorragies post-traumatiques, post-opératoires,
• Traitement
• - En fonction de l importance de l anomalie,
  il repose sur l utilisation du DDAVP (Minirin),
  de la corticothérapie.

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HEMOSTASE SECONDAIRE
Elle a pour expression le passage du sang de
l état liquide à l état de gel par
transformation du fibrinogène en une protéine
insoluble la fibrine, qui va former l armature
du caillot. L enzyme responsable de cette
transformation est la thrombine
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• Les facteurs impliqués dans la coagulation
• - protéines plasmatiques de la coagulation
  environ 10 facteurs(XII, XI, X, IX ou
  antihémophilique B, VIII ou antihémophilique A,
  VII, V, II, I.
• - le facteur tissulaire

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T1/2(heures)
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• - les phospholipides
• - le calcium
• - les inhibiteurs physiologiques
• - Antithrombine III
• - le système protéine C/ protéine S

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COAGULATION
Les différentes étapes - la formation de la
thrombine (selon 2 voies extrinsèque et
intrinsèque). Ces voies font intervenir les
différents facteurs de la coagulation qui vont
s activer en cascade. - la formation de la
fibrine - la fibrinolyse (qui assure la
disparition du caillot de fibrine)
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SCHEMA DE LA COAGULATION
F.XII
F
T-F.VIIa
F.XI
F.XIa
F. IX
F.
IXa
AT
PL
F.
IXa
F. VIII
F. VIIIa
F. VIIIa
Ca
F. VIIa
PCa
Ca
F.
Xa
F. X
AT
PS
PL
PL
F.Xa
F.V
F. Va
F. Va
Ca
F.II
THROMBINE
AT
Activation
THROMBINE-THROMBOMODULINE
plaquettaire
RAPPELS
Le TCA explore
XII, KHPM, PK, XI, IX, VIII, X, V, II,
fibrinogène
Le TCK nest pas sensible à lhéparine
FIBRINE
Le TP explore
VII, X, V, II, fibrinogène
Dr Pierre
Hance
Facteurs Vit K dépendants
II, VII,
IX X.
Temps thrombine Normal Pas dhéparine
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TCA (intrinsèque/endogène)
TQ (extrinsèque)
Facteurs contacts
FXII
FXIIa
Facteurs tissulaires PLCa
FXI
FXIa
FVIIa
FVII
FIX
FIXa FVIIIa
PL Ca
FXa FVa
PL Ca
FX
Voie finale commune
Prothrombine Thrombine Fibrinogène Fibrine
Fibrinoformation
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(No Transcript)
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FIBRINOLYSE

• La fibrinolyse consiste en la dissolution des
  caillots intravasculaires par la plasmine. Par ce
  mécanisme, elle débarrasse la circulation des
  déchets de fibrine et facilite la
  reperméabilisation des vaisseaux obstrués par des
  caillots de fibrine.

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EXPLORATION de la COAGULATION

• Exploration
• - elle se fait après prélèvement sur tube avec
  anticoagulant (en général bouchon bleu tube
  citraté) transporté rapidement au laboratoire
• ATTENTION au prélèvement un prélèvement
  traumatique, un garrot vont modifier les
  résultats des tests. Noter l heure de
  prélèvement.

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Bouchon mauve EDTA (NF)
Bouchon jaune sec (sérologie)
Bouchon bleu citrate de sodium (coag)
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(No Transcript)
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Exploration de la coagulationconditions strictes
de prélèvement sanguin

1. Garrot pose peu de temps
2. Ponction veineuse franche
3. Ne pas prélever en premier

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4) Rapport anticoagulant /sang correct 5)
Hématocrite normal (30 à 50) 6) Transport entre
10 et 25C 7) Délai entre prélèvement et analyse
lt 2H
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LES PRINCIPAUX TESTS
- Plaquettes sanguines (tube violet EDTA même
que NF) - TCK (Temps de céphaline kaolin) il
explore les facteurs XII, XI, IX, VIII, X, V, II
et I (N 31s) - TCA (Temps de céphaline
activateur) il explore les mêmes facteurs mais
est plus sensible à l héparine (N 31s)
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LES PRINCIPAUX TESTS

• Temps de Quick ou TP (Taux de prothrombine quand
  exprimé en N 80-100) et INR. Le TP explore
  les facteurs, VII ,X, V, II et I.
• INR ( TQ malade/TQ témoin)ISI
• fibrinogène (N 2-4g/l chez l adulte)
• dosage des différents facteurs

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LES PRINCIPAUX TESTS

• Dosage des D-dimères (produits de dégradation
  spécifiques de la fibrine)
• taux élevé dans tous les états d activation de
  la coagulation CIVD, cancer, infections
• VPN Diagnostic d exclusion d une TVP
• Dosage des PDF
• fibrinolyse

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HEMOPHILIE A / B
- Affection constitutionnelle, diminution de
l activité du facteur VIII (Hémophilie A) ou du
facteur IX (hémophilie B, mais 6 fois moins
fréquente que la A) - Clinique variable selon
l importance du déficit, pas d accident quand
hémophilie modérée - accidents de l appareil
locomoteur spontanés, hémarthroses
récidivantes, hématomes musculaires -
hémorragies gastro-intestinales - hémorragies
post-opératoires
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(No Transcript)
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HEMOPHILIE A / B
- Evolution - séquelles ostéoarticulaires -
Traitement - traitement accident hémorragique -
traitement substitutif facteur VIII ou IX -
carte d hémophile
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THROMBOSE
Exagération du processus normal de l hémostase,
qui est déclenché dans la lumière même du
vaisseau - thrombose veineuse thrombose des
membres, thrombophlébites cérébrales, embolie
pulmonaire - thrombose artérielle accident
vasculaires cérébraux, infarctus du myocarde
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EXPLORATION D UNE THROMBOSE

• Étiologies principales liées aux anomalies de la
  coagulation
• -déficit en AT III
• - déficit en protéine C
• - déficit en protéine S
• - anomalie du facteur V (RPCa)
• - présence d un ACC (anticoagulant circulant)
• - Il en existe dautres.(augmentation du F
  VIII)

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SCHEMA DE LA COAGULATION
F.XII
F
T-F.VIIa
F.XI
F.XIa
F. IX
F.
IXa
AT
PL
F.
IXa
F. VIII
F. VIIIa
F. VIIIa
Ca
F. VIIa
PCa
Ca
F.
Xa
F. X
AT
PS
PL
PL
F.Xa
F.V
F. Va
F. Va
Ca
F.II
THROMBINE
AT
Activation
THROMBINE-THROMBOMODULINE
plaquettaire
RAPPELS
Le TCA explore
XII, KHPM, PK, XI, IX, VIII, X, V, II,
fibrinogène
Le TCK nest pas sensible à lhéparine
FIBRINE
Le TP explore
VII, X, V, II, fibrinogène
Dr Pierre
Hance
Facteurs Vit K dépendants
II, VII,
IX X.
Temps thrombine Normal Pas dhéparine
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TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS
Les antagonistes de la vitamine K (AVK) - ils
ont pour effet de diminuer la quantité de
thrombine formée et sa vitesse de formation - la
vitamine K est nécessaire à la synthèse de
nombreux facteurs II, VII, IX, X donc
l administration d AVK va diminuer le taux de
ces facteurs et donc diminuer le TP (et donc
allonger l INR) qui vont servir à surveiller
l efficacité du traitement - principaux AVK
Sintron, Previscan.. - leur surdosage entraîne
des hémorragies
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SURVEILLANCE DUN TRAITEMENT PAR LES AVK
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TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS
Héparine médicament de choix pour prévenir et
traiter la maladie thromboembolique veineuse On
l utilise sous deux formes - non
fractionnée (héparine standard) - fractionnée
(héparine de bas poids moléculaire)
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TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS

• - Héparine non fractionnée
• prévention des risques modérés 5000 UI 2 ou 3
  fois par jour
• prévention des risques élevés à adapter
  quotidiennement pour obtenir un TCA 1,2 à 1,3
  fois le témoin (prélever entre 2 inj)
• traitement curatif d une thrombose veineuse
  constituée perfusion à la seringue électrique ,
  parfois sous-cutanée, surveillance par TCA entre
  2 et 3 fois le témoin, surveillance possible par
  activité antiXa

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SURVEILLANCE BIOLOGIQUE HÉPARINE STD  TRAITEMENT
CURATIF
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SURVEILLANCE BIOLOGIQUE HÉPARINE STD  TRAITEMENT
PREVENTIF
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TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS
- Héparine de bas poids moléculaire Fraxiparine,
Lovenox, Fragmine, Innohep En traitement
préventif pas de surveillance des bilans de
coagulation (en dehors du taux de plaquettes a
cause de la TIH) En traitement curatif par les
HBPM, surveillance par activité anti Xa
(prélèvement 3ème ou 4éme heure après
l injection) Antidote de l héparine sulfate de
protamine
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SURVEILLANCE BIOLOGIQUE HBPM
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TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS

• Le relais d un traitement par héparine ou HBPM
  par les AVK nécessite la prise concomitante des 2
  thérapeutiques pendant 5 à 7 jours. L héparine
  ne sera arrêtée qu après l obtention de deux
  INR entre 2 et 3.