Curso de actualizaci

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Curso de actualización en patología vulvar

• Manejo oncológico de la patología tumoral vulvar

Pablo Cerezuela Sección de Oncología Médica. HGU
Santa Lucía. Cartagena
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Introducción I

• Enfermedad poco frecuente.
• Cuarto tumor ginecológico en frecuencia, tras
  útero, ovario y cérvix. 4-5 de los tumores del
  tracto genital femenino.
• Incidencia anual 1,2 casos/100.000 mujeres.
• Mujeres añosas mediana de edad de 65-70 años.

3
Introducción II

• 70 en labios mayores o menores.
• 15-20 en clítoris.
• 10 tan extensa que no se puede precisar.
• 5 multifocal.
• Tipos
• Carcinoma escamoso 85-90.
• Melanoma 5.
• Carcinoma de células basales 1.-2.
• Adenocarcinoma.
• Sarcoma.

4
Introducción III

• Carcinoma escamoso.
• Asociado a infección por HPV
• Mujeres jóvenes (lt55 años)
• Tipología basaloide con escasa formación de
  queratina.
• Multifocalidad.
• Asociado a lesiones VIN y CIN (neoplasia
  intraepitelial vulvar/cervical).
• Características epidemiológicas típicas del
  cáncer de cérvix (múltiples parejas sexuales,
  edad precoz de inicio de relaciones sexuales,
  nivel SE bajo y tabaquismo).

5
Introducción IV

• Carcinoma escamoso.
• No asociado a infección por HPV
• Mujeres mayores de 55 años.
• Asociado a liquen escleroso vulvar, pero
  raramente a VIN.
• Abundante formación de queratina.
• Bien diferenciado
• Unifocalidad.

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Introducción V

• Factores de riesgo
• Tabaquismo
• Infección por HPV
• Inmunosupresión
• Enfermedades crónicas de la piel de la vulva como
  el liquen escleroso
• Incidencia en aumento (20 desde 1973 a 2000) y
  en mujeres más jóvenes.

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Problemática especial

• Publicaciones de instituciones aisladas
• Con número reducido de casos
• Series muy prolongadas
• Sin criterios uniformes de manejo

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Factores pronósticos

• Clasificación FIGO (Fédération Internationales de
  Gynécologie et dObstétrique) 2009
• SV5 años varía del 78.5 en estadios I al 13.0 en
  estadios IV.
• El factor pronóstico más importante es la

AFECTACIÓN GANGLIONAR
9
Factores pronósticos
10
Factores pronósticos
11
Factores pronósticos
12
Factores pronósticos
13
Factores pronósticos I
14
Factores pronósticos II
van der Steen et al. J Gynecol Oncol 2010 119
520-525
15
Problemática especial

• El tratamiento incluye opciones quirúrgicas, RT y
  QT, aunque debido a la baja incidencia de la
  enfermedad y a la ausencia de ensayos
  randomizados muchas preguntas acerca de la
  indicación de diferentes tratamientos permanecen
  sin contestar. La mayoría de los cambios en el
  tratamiento del cáncer de vulva no se preceden de
  grandes ensayos clínicos, estando basados en
  escasas evidencias.

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• NIVEL DE EVIDENCIA
• Ia La evidencia proviene de metanálisis de
  ensayos controlados, aleatorizados, bien
  diseñados.
• Ib La evidencia proviene de, al menos, un ensayo
  controlado aleatorizado.
• IIa La evidencia proviene de, al menos, un
  estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar.
• IIb La evidencia proviene de, al menos, un
  estudio no completamente experimental, bien
  diseñado, como los estudios de cohortes. Se
  refiere a la situación en la que la aplicación de
  una intervención está fuera del control de los
  investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.
• III La evidencia proviene de estudios
  descriptivos no experimentales bien diseñados,
  como los estudios comparativos, estudios de
  correlación o estudios de casos y controles.
• IV La evidencia proviene de documentos u
  opiniones de comités de expertos o experiencias
  clínicas de autoridades de prestigio o los
  estudios de series de casos.
• GRADO DE LA RECOMENDACIÓN
• A Basada en una categoría de evidencia I.
  Extremadamente recomendable.
• B Basada en una categoría de evidencia II.
  Recomendación favorable
• C Basada en una categoría de evidencia III.
  Recomendación favorable pero no concluyente.
• D Basada en una categoría de evidencia IV.
  Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
  investigación.

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Manejo quirúrgico

• La cirugía es aún el tratamiento de PRIMERA
  ELECCIÓN en el carcinoma de vulva locorregional
  resección del primario y de ganglios
  inguino-femorales.
• Excepciones carcinomas microinvasivos T menor
  de 2 cms y con invasión estromal 1 mm (NE4)
  T1a

NIVEL DE EVIDENCIA IV La evidencia proviene de
documentos u opiniones de comités de expertos o
experiencias clínicas de autoridades de prestigio
o los estudios de series de casos. GRADO DE LA
RECOMENDACIÓN D Basada en una categoría de
evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia
adecuada de investigación
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Manejo quirúrgico

• Carcinomas T menor de 2 cms e invasión estromal
  1 mm
• Afectación ganglionar 1 mm casos aislados
• Carcinomas con invasión estromal gt 1 mm
• Afectación ganglionar 1.1-3 mm 7-8
• Afectación ganglionar 3 mm 26-34

Homesley et al. Prognostic factors for groin node
metastases in squamous cell carcinoma of the
vulva (a Gynecologic Oncology Gropu study).
Gynecol Oncol 1993 49 (3) 279-83.
19
Manejo quirúrgico

• Resección en mariposa vulvectomía en bloque con
  linfadenectomía (L) inguinofemoral bilateral.
• Triple incisión menos complicaciones, pero ...
  exéresis completa de genitales externos (NE 3b).
• Excisión local radical controversias en márgenes
  (NE 3b).

• Nivel de evidencia
• III La evidencia proviene de estudios
  descriptivos no experimentales bien diseñados,
  como los estudios comparativos, estudios de
  correlación o estudios de casos y controles.
• Grado de recomendación
• C Basada en una categoría de evidencia III.
  Recomendación favorable pero no concluyente.

20
Manejo quirúrgico

• Cirugía inguinal la L inguinofemoral bilateral
  implica la resección de ganglios inguinales
  superficiales y de los femorales profundos, dado
  que hay recurrencias en los femorales profundos
  tras sólo L inguinal (NE 3b).
• El impacto pronóstico del nº de ganglios
  resecados es desconocido. Actualmente se
  recomiendan al menos 6 ganglios por ingle (NE4).

Niveles de evidencia III Estudios prospectivos
de cohortes. IV Estudios retrospectivos de
cohortes o estudios caso-control.
21
Manejo quirúrgico

• Pero la L inguinofemoral bilateral implica
  MORBILIDAD
• Linfedema 47.0
• Quistes linfáticos 40.0
• Dehiscencias 38.3
• Erisipela 29.1
• MTS ganglionares inguinales 25-30 más de 2/3
  de las pacientes probablemente estén
  sobretratadas con la disección radical inguinal,
  teniendo en cuenta el elevado riesgo de
  morbilidad.
• La BSGC podría ser un manejo aceptable en
  pacientes con ganglios clínicamente negativos.

22
Manejo quirúrgicoN\Can We Abandon
Anthracyclines for Early Breast Cancer Patients -
Cancer Network.mht

• La BSGC podría ser un manejo aceptable en
  pacientes con ganglios clínicamente negativos.
• Dado el mal pronóstico de las recurrencias
  inguinales en cáncer de vulva, es obligado
  obtener con la BSGC un índice muy bajo de falsos
  negativos.
• GROINSS-V1
• N403. Unifocal. EI y II. Tlt4 cms. Invasión
  estromal gt1 mm. cN-
• Si BSGC (-) no L
• Recurrencias inguinales 2.3 mediana de
  seguimiento gt35 meses.
• Índice de recurrencias inguinales en estadios
  iniciales sometidas a L inguinofemoral
  0.0-2.42-4.
• SVG específica 97 a 3 años, con evidente
  disminución de la morbilidad.

1.- van Zee AG et al. Sentinel node dissection is
safe in the treatment of early-stage vulvar
cancer. J Clin Oncol 2008 26 (6) 884-9. 2.-
Rodolakis A et al. Suamous vulvar cancer a
clinically based individualization of treatment.
Gynecol Oncol 2000 78 (3 Pt1) 346-51. 3.- Bell
Jg et al. Complete groin lymphadenectomy with
preseervation of the fascia lata in the treatment
of vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 2000 77 (2)
314-318. 4.- Hacker NF et al. Management of
regional lymph nodes and their prognostic
influence in vulvar cancer. Obstet Gynecol 1983
61 (4) 408-12.
23
Manejo quirúrgico

• Tras GROINSS-V a todas las pacientes con lesión
  unifocal, menor de 4 cms y ganglios inguinales
  clínicamente negativos se les debe ofrecer BSGC
  (NE 1b).
• Dado que actualmente el significado de las
  micrometástasis y de las CTA no está claro, si se
  detecta enfermedad en el ganglio centinela, debe
  realizarse L inguinofemoral bilateral.

NIVEL DE EVIDENCIA Ib La evidencia proviene de,
al menos, un ensayo controlado aleatorizado. GRADO
DE LA RECOMENDACIÓN A Basada en una categoría
de evidencia I. Extremadamente recomendable.
24
Excisión local amplia, sin cirugía inguinal
pT1a N0
Seguimiento
BSGC negativa
Considerar RT adyuvante de vulva
R1/ 4 cms L1 Múltiples ganglios
cT1b N0 lt 4 cms, unifocal
Excisión radical local y BSGC
BSGC positiva
cT1b N0/1/2/3 gt4 cms Multifocal cT2 N0/1/2/3
Excisión radical local o vulvectomía radical /-
resección parcial de estructuras peritumorales
afectadas
RT adyuvante de ingle y pelvis
Linfadenectomía inguinofemoral bilateral
2 ganglios 1 ganglio con diseminación
extracapsular/ 10 mms
25
Concepto de adyuvancia

• Uso de un tratamiento sistémico después de que un
  tumor primario sea controlado localmente por otro
  método (cirugía o radioterapia).
• Es el uso de QT ó RDT ó ambas tras el tratamiento
  quirúrgico loco-regional, cuando no existe
  evidencia de enfermedad, y cuyo objetivo es
  conseguir la curación de la paciente.

26
RadioterapiaQué sabemos?

• La RT adyuvante mejora el pronóstico en las
  pacientes con afectación ganglionar.
• La presencia de MTS ganglionares es el factor
  pronóstico más importante en el cáncer de vulva.
• SV 5 años
• 70-93 en N0 vs 25-41 en N

27
RadioterapiaQué NO sabemos?

• Importancia del nº de ganglios afectos
• Importancia del tamaño de la afectación
  ganglionar
• Importancia de la diseminación extraganglionar

28
RadioterapiaQué recomendaciones hay?

• Indicada la RT sobre ingle y pelvis tras
  disección inguinal radical en caso de 2 o más
  ganglios linfáticos afectos (NE 1b).
• Considerable en caso de 1 metástasis con
  extensión extracapsular o en caso de tamaño
  grande de la adenopatía (NE 5).
• Desconocida su valor en caso de MTS
  intraganglionar, o en los casos de 1 o más
  micrometástasis en la BSGC .
• Menos claro aún la indicación de RT adyuvante
  sobre vulva. Se suele recomendar cuando el tumor
  primario no puede resecarse completamente (pero
  no es adyuvancia).

29
Excisión local amplia, sin cirugía inguinal
pT1a N0
Seguimiento
BSGC negativa
Considerar RT adyuvante de vulva
R1/ 4 cms L1 Múltiples ganglios
cT1b N0 lt 4 cms, unifocal
Excisión radical local y BSGC
BSGC positiva
cT1b N0/1/2/3 gt4 cms Multifocal cT2 N0/1/2/3
Excisión radical local o vulvectomía radical /-
resección parcial de estructuras peritumorales
afectadas
RT adyuvante de ingle y pelvis
Linfadenectomía inguinofemoral bilateral
2 ganglios 1 ganglio con diseminación
extracapsular/ 10 mms
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Quimio-radioterapia I

• El tratamiento combinado suele utilizarse en
  lesiones localmente avanzadas que invaden
  estructuras cercanas, donde la cirugía con
  márgenes amplios implicaria exenteración o
  resección de estructuras óseas o musculares.
• QRT en situación neoadyuvante es una opción para
• reducir el volumen tumoral
• conseguir la resecabilidad del tumor y
• disminuir la extensión de la cirugía.
• Sin ensayos randomizados. Regímenes similares a
  cáncer de cérvix o de canal anal.

31
Quimio-radioterapia II

• Problemas de la QRT neoadyuvante morbilidad.
• Dificultad de la cirugía posterior
• Impacto de la cirugía tras NA desconocido en RC.
• Revisión Cochrane1
• Toxicidad considerable. Precauciones en su
  indicación.
• Elevada eficacia vuelven quirúrgicas al 63-92
  de las pacientes.
• Datos sobre QRT neoadyuvante limitados. Sin
  recomendaciones sobre fármacos en concreto quizá
  combinaciones con platino (NE 3b).
• QRT adyuvante en pacientes con ganglios
  positivos no claramente establecida.

1.- van Doorn HC et al. Neoadjuvant
chemoradiation for advanced primary vulvar
cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006(3)
CD003752
32
Quimioterapia y otros agentes

• No se debe considerar como tratamiento único.
• Adyuvancia en N en vez de RT. No fuera de ensayo
  clínico (NE 4) Bellati et al1

1.- Bellati et al. Single agent cisplatin
chemotherappy in surgically resected vuvlar
cancer patients with multiple inguinal lymph node
metastases. Gynecol Oncol 200596(1) 227-31.
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Excisión local amplia, sin cirugía inguinal
pT1a N0
Seguimiento
BSGC negativa
Considerar RT adyuvante de vulva
R1/ 4 cms L1 Múltiples ganglios
cT1b N0 lt 4 cms, unifocal
Excisión radical local y BSGC
BSGC positiva
cT1b N0/1/2/3 gt4 cms Multifocal cT2 N0/1/2/3
Excisión radical local o vulvectomía radical /-
resección parcial de estructuras peritumorales
afectadas
RT adyuvante de ingle y pelvis
Linfadenectomía inguinofemoral bilateral
2 ganglios 1 ganglio con diseminación
extracapsular/ 10 mms
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Quimioterapia y otros agentes

• No se debe considerar como tratamiento único.
• Adyuvancia en N en vez de RT. No fuera de ensayo
  clínico (NE 4) Bellati et al1
• N14
• Cirugía radical
• 2 o más ganglios inguinofemorales afectos.
• CDDP. Sin RT.
• SVLP a 3 años 71 (10). SG 86 (12).
• Situación metastásica CDDP/VNB,
  Bleo/Metotrexato/Lomustina, paclitaxel. (NE 4).
  Erlotinib (NE5).

1.- Bellati et al. Single agent cisplatin
chemotherappy in surgically resected vuvlar
cancer patients with multiple inguinal lymph node
metastases. Gynecol Oncol 200596(1) 227-31.
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Resumen/conclusiones

• Limitaciones por baja incidencia.
• Cirugía como principal tratamiento.
• Ganglios como principal factor pronóstico.
• Tlt2 invasión estromal lt 1 mm cirugía sin
  necesidad de L.
• Tlt4 cms, unifocal, cN0 BSGC si N0 sin
  necesidad de L
• Resto cirugía radical con L inguinofemoral
  bilateral.
• Si 2 ganglios afectos o extensión extracapsular o
  ganglio gt1 cm RT
• Neoadyuvancia, QT/RT postoperatoria ensayos
  individualizar.
• M1 QT. Ensayos.

36

• GRACIAS