La r

1
La réunion de concertation pluridisciplinaire en
cancérologie

• La meilleure ou la pire des choses ?

Dr alain MARRE
Albi le 07 avril 2011
2
Démarche qualité en cancérologie
3
La RCP
La RCP

• Institutionnalisée en 2004 avec le plan cancer
  PIVOT
• Sest substituée progressivement aux décisions
  des différents comités médicaux
• Rendue obligatoire par le décret du 22 février
  2005
• Outil décisionnel incontournable pour définir une
  stratégie thérapeutique adaptée
• Sappuie sur des référentiels et guides de bonnes
  pratiques
• Présentation du dossier dès le diagnostic de
  cancer connu et si possible AVANT toute
  thérapeutique
• 1ier espace de FMC
• Mise en place au CH Rodez en 1996 .

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Grandes règles dune RCP..réussie

• Quorum médical minimum ( 3praticiens de
  spécialités différentes dont un cancérologue) à
  discuter
• Diagnostic histologique de cancer évident
• Identité patient essentiel
• État OMS et co-morbidités indispensable
• Bilan dextension stade clinique TNM ou
  pathologique pTpNM incontournable
• Thérapeutiques  éventuellement réalisées  avant
  la RCP important
• Proposition thérapeutique et non
  décision thérapeutique

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Quorum les présents

• Quorum  idéal 
• Oncologue
• Radiothérapeute
• Anatomopathologiste
• chirurgien de la spécialité
• Radiologue
• Spécialiste dorgane

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Quorum les absents

• Médecin référent
• Vécu du patient ?
• Ses ATCD ?
• Ses souhaits?
• Autres
• psychologue
• Assistante sociale
• Etc

Place des RCP  générales  ? Place des RCP de
spécialité ? Nécessité des RCP de recours
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PIECES indispensables souvent oubliées ,
méconnues ou occultées

• État OMS
• - essentiel pour la chimiothérapie
• Pathologies associées
• - peuvent CI des ttt hormonothérapie
• Bilan complet AVANT RCP
• -  bonne  stratégie

• bilan non réalisé
• quelle décision prendre ?
• Sera-t-il réalisé?
• Qui le lira ?
• Y aura-t-il une autre RCP ?

Allongement délai
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données indispensables..suite

• Qualité des données sur les TTT antérieurs
• CR opératoire R0 ? R1?
• CR anatomopathologique
• Tolérance et Observance des TTT antérieurs
• Imagerie  complète 

• Avoir le CR dans le dossier
• ou un CR précis et complet dans la fiche

Impact sur TTT
Définition de volumes cibles -TNM
Exemple nbre de ganglions dans un curage?
Notion de rupture capsulaire ou demboles ?
Situation des ADP .
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Limites de la RCP

• Qui emporte la décision ?comment trouver un
  consensus ?
• Rôle du coordonnateur?
• Quid des décisions hors référentiels ?
• Allongement des délais dans la prise en charge
  TTT? intérêt dêtre présent longueur des
  bilans..
• Place de la légitimation médico-économique?(
  coût/age)
• La responsabilité juridique ?
• de la RCP dans son ensemble ?
• du coordonnateur qui valide ?
• de celui qui réalise le traitement ?

Pas réglé
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TVA (Valeur ajoutée) de la RCP si..

• La proposition thérapeutique doit être
  collégiale.mais le quorum doit être  conforme 
  .. dautant que situation   hors référentiel 
• Elle repose sur des référentiels régulièrement
  mis à jour ..et des guides des bonnes pratiques (
  qualité des acteurs de soins ? EPP ..)
• Elle doit être argumentée auprès du patient et
  peut être adaptée en fonction de données
  nouvelles méconnues au départ la RCP ne doit
  pas être une simple chambre denregistrement
  mais un espace de formation médicale continue
  présence en RCP
• Ne pas hésiter à représenter le dossier mais
  quel délai ?
• Évaluer la  qualité  des RCP

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Organisation des RCP sur RODEZ

• RCP hebdomadaire et générale mais par spécialité
• Dont 1/mois en visioconférence avec dautres
  sites
• Fiche informatisée et remplie par des
  médecins(ONCOMIP)
• Une procédure a été mise en place par le 3C avec
  un minimum de renseignements
• Le courrier est adressé le lendemain matin aux
  praticiens du patient (délai diffusion des
  informations)
• Quorum minimum présent
• Discussion et proposition validée dans la foulée
  si
• Référentiel , quelque soit la qualité du quorum
• Hors référentiel en présence dun quorum
   qualitatif 
• Double de la fiche RCP dans le DU du centre
  hospitalier

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Procédure 3C 2004
13
Autres RCP

• Autres RCP créées car multiplicité des acteurs et
  dossiers spécifiques
• RCP à Figeac (1/mois)
• RCP avec VILLEFRANCHE par visioconférence (
  1/mois)
• RCP dossiers difficiles (1/mois)
• RCP oncogériatrie (1/mois avec ONCOMIP en
  visioconférence)
• RCP soins palliatifs (1/mois) avec équipe soins
  de support

Participation  active  des cancérologues
9/mois
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Activité fiches RCP ONCOMIP au 15 sept 2010

• RCP Rodez début sept 2006
• RCP multisites début sept 2006
• RCP Figeac début octobre 2006
• RCP Villefranche début juin 2007

• 3027
• 1028
• 634
• 559

1100 /an
1600/an en 2010
La RCP a été mise en place en 1996 au Ch RODEZ De
2002 à 2005 1200 fiches RCP
15
Évaluation.
16
Évaluation de  notre  RCP

•  données  ONCOMIP sur lensemble des dossiers
  2009
• Enquête interne sur 51 fiches RCP

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Évaluation des RCP ( CH Rodez)ONCOMIP
2009
2010
994 fiches
18
Enquête ONCOMIP RCP rodez
Gain de 8 jours pour mise en place du TTT
19
Enquête ONCOMIP résultats RCP régionale
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Axes damélioration

• Noter les médecins du patients pour une
  diffusion exhaustive de la proposition TTT
• Être plus précis dans le statut TNM dautant
  plus que le patient peut être pris en charge par
  une équipe qui na pas participé à la RCP..donc
  avec bilan réalisé
• Plus de RCP pré-op
• Étoffer si possible état OMS
• Inclure les CR histologiques
• --------------------------------------------------
  --------
• Améliorer le contenu de la CS dannonce
• Donner un PPS au patient et surtout tracer cette
  info
• Tenter daméliorer les délais de prise en charge

21
En 2010 .avons nous fait des progrès?

• Analyse comparative
• 2009/2010
• RCP générale et multisites de Rodez
• RCP de Figeac

• 2 indicateurs
• de TNM
• État OMS

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COMPARAISON
2009 2010
générale Générale
Multisites Figeac
0.88 0.99 9 100 88.82 98.3 63.15 40.68 84.1
0
0.38 0.00 11 99.64 88.69 94.89 56.20 38.69 7
9.20
0.31 0.44 7 100 95.50 96.04 65.20 53.74 89.43

23
Enquête ONCOMIP résultats RCP régionale
2009 2010
7.60 9.51 8 97.50 66.13 91.37 30.71 30.04 51
.81
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Autres critères

• La  qualité  de la CS dannonce
• validée par lARS lors de la visite
  daccréditation 13 janvier 2011
• Traçabilité
• En RTE 1055 en 2011 ( 869 en 2010)DCC depuis
  fev.2011
• En oNCOLOGIE manque de traçabilité
• Le PPS
• donné sous la forme du courrier détaillé  DCC
  oncomip
• Depuis février 2011 en RTE rentré dans fiche
  Oncomip

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Enquête sur 51 fiches RCP 2009

• Tirage au sort par ONCOMIP de 100 fiches RCP du
  cH RODEZ
• Nécessité dun Premier K et avec au moins un TTT
  sur CH RODEZ
• Grille de remplissage avec nombreux items
• indicateurs de qualité de la prise en charge
• Indicateurs de la traçabilité
• Analyse des délais de prise en charge
• Ps 91 dossiers ont été nécessaires car 23
  patients traités hors site et 16 avaient déjà eu
  un autre cancer 17

26
Indicateurs QUALITE
27
Indicateurs de TRACABILITE
28
analyse

• Indicateurs de TRACABILITE
• Fiches RCP et DU
• CS annonce
• PPS
• État OMS
• TNM

• Indicateurs de QUALITE
• Quorum et sa conformité
• Temporalité de la RCP
• Les référentiels
• Anatomopathologie
• délais

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QUORUM
100 78
99.87
Enquête sur toutes les fiches
Absence de certains spécialistes dorgane totale
dORL parfois urologue -
30
Temporalité de la RCP
94.1 94.1 94.1
Justification  référentiels 
Adéquation de la proposition aux Référentiels
ANATOMOPATHOLOGIE
96.4
31
Absence anapth. au moment de la RCP 2 dossiers

• Dossier 1 anapath est notée dans la synthèse
  (mais pas dans le champ anatomopathologie)
• Dossier 2 métastases multiples avec marqueurs
  tumoraux BHCG lt 7000 et biopsie faite
  secondairement

32
Indicateurs de TRACABILITE
Fiche RCP
86.3 (7/51) 84.3 92.1
État OMS
33
Le PPS
27 41

• en oncologie un PPS ( classeur) est donné au
  patient lors de 1iere CS mais pas de trace
  précise notifiée dans le DU ou courrier
• en radiothérapie le courrier détaillé de la cs
  dannonce sert de PPS

34
Consultation dannonce
88.2 Ou 88.2
Ont été considérés comme des NON cs dannonce 
des courriers  peu  détaillés qui ne
reprenaient pas les critères INCa de la cs
dannonce.. .Mais tous les patients ont vu un
oncologue ou onco-radiothérapeute AVANT ttt
cancérologique
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Délais de prise en charge

• la date de diagnostic correspond souvent à la
  date du 1ier traitement quand chirurgie 1iere
  (dans la plupart des K.sein et colon)
• la date de la biopsie se trouve très souvent dans
  le DU

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RCP et 1ier TTT

• la date de diagnostic correspond souvent à la
  date du 1ier traitement quand chirurgie 1iere
  (dans la plupart des K.sein et colon)
• la date de la biopsie se trouve très souvent dans
  le DU

• 21/51 pour CHIR avec 3 RCP préop
• 16 /51 pour RTE
• 10/51 pour CHIMIO
• 3/51 pour HORMONO
• 1/51 pour polypectomie

14 de RCP préopératoire
2 RTE débutées avant RCP pour métastases
37
Analyse des délais (23 dossiers) entre 1iere
anapth. notée et RCP et date 1ier TTT

• Entre diagnostic et RCP
• 2 à 60 jours
• 11/23 lt 20 j (48)
• 4/23 gt 30 jours
• Entre la RCP et TTT
• 2 à 60 jours
• 18/23 lt 20jours (78) dont 13 lt 10jours (56)
• 3/23 gt 30 jours
• --------------------------------------------------
  ----------------------------
• Entre diagnostic et TTT
• 18/23 lt 42 jours 78 et 12/23 lt 30 jours
• 4/23 gt 60 jours (1 vessie 2poumon 1prostate)

Bilan autre avis
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Pathologie avec Délai gt 21 jours

• Entre diagnostic et RCP (9)
• prostate (2)
• Colon (2)
• Poumon (1)
• Rectum / canal anal( 2)
• Vessie (1)
• Sein (1)

• Entre RCP et TTT (5)
• rectum 1
• Colon 1
• poumon 1
• Prostate 1
• Testicule 1

39
Délais entre Diagnostic et TTT

• 7dossiers où le TTT premier fait le diagnostic
  histologique 1vessie , 1 ovaire,1testicule,
  1polype colon 1 sein 1 prostate (rtup)
• 1 dossier avec mts révélatrices où le TTT est
  avant la biopsie (poumon)
• 1 dossier sans info sur date de la biopsie (
  colon)

40
Délais entre Diagnostic et TTT(biopsie incluse
dans DU)

• 42 dossiers analysés
• De 7 à 90 jours
• 48 (20/42) lt 1 mois
• 85 de prise en charge lt 2 mois
• 8/42 gt 60 jours
• 2 poumon
• 3 colon
• 1prostate
• 1 sein problème cardiaque
• 1 vessie plusieurs avis

PPS ?
41
délai EPP réalisée
42
Adéquation TTT proposé/TTT réalisé

• 100 des traitements proposés en 1iere intention
  ont été mis en place  bonne proposition? Bonne
  RCP? 
• Dans les dossiers avec chirurgie 1iere AVANT la
  RCP , on note
• un absence fréquente de bilan dextension alors
  que le diagnostic de K est connu .Il sagissait
  donc dun référentiel certes mais par défaut
• Dans cette série , la réalisation du bilan
  demandé en RCP na pas modifiée le TTT adjuvant

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Quelques conclusions sur enquête/ évaluation de
la RCP

• Quorum en conformité
• Anatomopathologie est présente..mais CR inclus
• Bonne temporalité mais il est souhaitable
  davoir plus de RCP pré opératoire ..avec bilan
  réalisé
• Référentiels bien appliqués

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Conclusions suite

• Les Délais de prise en charge
•  corrects en ce qui concerne le délai entre
  biopsie , la RCP et TTT
• On doit améliorer les délais
• entre le diagnostic et la RCP coordination des
  soins bilan accéléré valeur du PPS  sur le
  terrain 
• entre la RCP et le TTT la présence aux réunions
  des acteurs diminue de façon significative les
  délais (EPP )

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Quelques conclusions sur enquête/ évaluation de
la RCP

• Présence de la fiche RCP dans le DU les
  absences dans le DU sont pour 6/7 DU en oncologie
  et 1/7 DU gastro  diffusion des infos ? 
• La Cs dannonce elle est présente mais de
   qualité  très variable se rapporter aux
  recommandations INCa
• Le PPS reste lélément le plus difficile à
  objectiver créer modèle idéal ?tracer ? DCC
  oncomip
• état OMS est noté et pour nous doit faire partie
  des indicateurs de qualité de la prise en charge
  ( ttt impossible besoin cs oncogériatrie
  etc..)
• Stade TNM ou pTNM souvent noté mais de façon
  différente ( bilan souvent réalisé mais M non
  noté)

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Et maintenant

• La fiche ONCOMIP actuelle parait suffisante à
  condition de la remplir entièrement..(bilan AVANT
  OMS TNM et présence des CR anapth et
  bilans)annoncesoins supportPPs
• Le problème de fond reste la PRESENCE des
  médecins aux réunions , véritable gage de
  démarche qualité dans la prise en charge des
  patients et  de garde fou  pour faire de la RCP
  la meilleure des choses!!! connaissance de TOUS
  les paramètres qui sont nécessaires à la
  proposition thérapeutique
• La  responsabilité du coordonnateur  de la RCP
  est engagée car pour de nombreux acteurs la fiche
  RCP fait foi ne pas hésiter à ne pas valider
• Les propositions INCA .

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Des ?????????

• Les véritables questions à se poser
• que faire de dossiers incomplets ?
• Faut-il les valider avec des réserves ?ou les
  représenter et quand?
• Qui doit les réinscrire à une prochaine réunion?
  délai
• La RCP au travers du 3C doit-elle sassurer du
   bon usage  de la décision?..et de la qualité
  des acteurs de soins ?

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merci