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La participation communautaire dans les Centres
de Santé (CdS) et le Financement Basé sur la
Performance (FBP).
les Comités de Santé (CoSa) et les Associations
Locale (AsLo) dans les provinces de Bubanza,
Makamba, Muramvya, Mwaro, Ngozi et Rutana.
Jean-Benoît Falisse Consultant Cordaid -
29.02.2010
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Contexte et justification de l'enquête la
participation communautaire
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•  Comment devrait-on établir la participation
  communautaire au niveau des centres de santé? 
• La participation communautaire vise à assurer à
  l'ensemble de la population l'accès aux services
  de soins de santé primaires et à restaurer la
  confiance des usagers dans les services de santé
  publics (initiative de Bamako, 1987).
• Application  classique  les Comités de Santé
  (CoSa).
• Résultats divers, pas toujours à la hauteur des
  attentes.
• Au Burundi
• CoSa depuis le début des années 2000 (PATSBU,
  etc.).
• Intégrés au système sanitaire (Normes Sanitaires
  2006-2010).
• FBP nouvelle dimension avec les Associations
  Locales (AsLo).

Au delà du discours, quelles pratiques et
quels résultats? Comment articuler CoSa et
AsLo?
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Méthodologie et échantillon
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• 1. Analyse du cadre réglementaire existant via
  des interviews et l'étude de documents du MSP et
  des ONG (Cordaid, PASS, etc.).
• 2. Etude de terrain, portant sur 104 Formations
  Sanitaire (FoSa) publiques et agréées dans les
  provinces de
• Bubanza (18), Makamba (20), Ngozi (20), Rutana
  (20).
• Groupe de contrôle Muramvya (17) et Mwaro (9).
• Interviews avec les BPS, BDS et avec trois
  groupes focaux le CoSa, l'AsLo et le personnel
  de santé.

CoSa
AsLo
Cadre réglementaire
Cadre réglementaire
participation communautaire
Pratiques
Pratiques
Système sanitaire / Centre de Santé / Autres
acteurs communautaires
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Résultats (1) les CoSa, réalités de terrain.
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• 1. Cadre quels documents de référence sur le
  terrain?
• Guide du MSP vs. documents ONG vs. documents
  BDS/BPS.
• 2. Composition et organisation, quelques aspects
• Elections 26 des CoSa comportent plusieurs
  membres  nommés .
• Représentation des collines de l'aire
  d'attraction à 100, parfois plus.
• Parité hommes/femmes dans 32 des CoSa.
• Durée effective du mandat supérieure à 2 ans
  dans 5 provinces/6.
• En moyenne, 26 des membres du CoSa ont été à
  l'école secondaire, 12 ne savent ni lire ni
  écrire le kirundi et 81 sont des agriculteurs.
• Très forte variance inter-provinciale.
• 3. Quel(s) critère(s) pour qualifier un CoSa
  d' actif ?
• Les titulaires estiment à 78 que leur CoSa va
   plutôt bien .
• 89 des CoSa se réunissent une fois par mois au
  moins.
• 65 des CoSa vérifient les comptes de la FoSa,
  60 font l'inventaire des médicaments, etc. mais
  aucun ne semble remplir le PMA à 100.
• En plus, peu d'information sur la
   qualité  des activités.

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Résultats (2) le rôle du CoSa.
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Dans 54 des cas seulement, les tâches à
effectuer par le CoSa sont tout à fait claires
pour les membres, dans 74 des cas, ils ne
possèdent pas de document de référence...
Rôle du CoSa Première
tâche du CoSa (selon le CoSa)
(selon le
CoSa)
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Résultats (3) un CoSa pour faire quoi? L'impact
du FBP.
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Tâches effectuées (selon le
CoSa, en des CoSa) 94 des
CoSa du groupe test disent mieux fonctionner
qu'avant, Au niveau du groupe de contrôle, le
fonctionnement est plutôt moins bon.
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Résultats (3) les AsLo en pratique.
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• 1. Des organisation de  qualité , suite à leur
  sélection
• - Système de points dans les provinces appuyées
  par Cordaid.
• - Mécanisme de  sélection par les pairs  à
  Ngozi.
• 2. Composition et organisation, quelques aspects
• 28 des AsLo sont actives dans la santé (au-delà
  des enquête).
• 73 des AsLo sont homogènes (genre, profession,
  origine ou ethnie).
• 18 des AsLo sont fermées (admissions sous
  aucune condition).
• En moyenne, 21 des membres de l'AsLo ont été à
  l'école secondaire, 25 ne savent ni lire ni
  écrire le kirundi et 83 sont des agriculteurs.
• En moyenne, 48 du budget des AsLo dépend du
  bailleur.
• 66 des AsLo sont des micro-coopératives
  agricoles.
• A nouveau, très forte variance
  inter-provinciale.
• 3. La qualité du travail d'enquête effectué par
  les AsLo est constamment évaluée par Cordaid/le
  PASS Ngozi.

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Résultats (4) Cosa, AsLo et voix de la
population.
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• CoSa et AsLo, si différents?
•  Création d'en-haut  (100) vs.  génération
  spontanée  (78).
• Représentants élus ( démocratie ) vs. membres
  cooptés.
•  Contrat  avec la population vs. contrat avec
  l'agence d'achat.
• Droit de décision au CdS vs. séparation stricte
  avec le CdS.
• Reste en commun l'idée que AsLo et CoSa expriment
  la voix de la population.
• Pour la majorité des titulaires, les CoSa et les
  AsLo fournissent  presque la même information .
• Sources différentes focus sur les plus démunis
  pour le CoSa, échantillon aléatoire pour les
  AsLo.
• Information filtrée par le CoSa vs. par l'agence
  d'achat.
• Mécanisme de contrainte (enforcement) sur le CdS
  très différent, persuasion (soft power) vs.
  incitation/sanction (hard power).
• CoSa parfois dans une situation de  juge et
  partie .

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Discussion (1) Clarifier les droits de propriété
et de décision?
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FBP décentralisation nécessaire clarification
des fonctions et des droits de décision et de
propriété de chaque partie. 1. Au niveau des
CoSa, il règne une certaine confusion... Droits
de décision, province de Bubanza (par
CdS) Causes asymétrie d'information,
absence de documents de référence, rapport de
force personnel/CoSa. 2. 95 des AsLo disent
n'avoir aucun droit de propriété ou de décision
au CdS. Seuls un tiers se disent concernés par ce
qui se passe au CdS. Un problème ou au contraire?

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Discussion (2) quel rôle pour la structure
sanitaire et la population?
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• 1. Population.
• Quel contrôle sur les CoSa?
• Nominations, élections irrégulières, élections
  au CdS...
• Manque de connaissance des CoSa
  (identification?).
• Mais... le Cosa reste la voix des plus démunis.
• Quel contrôle sur les AsLo?
• Connaissance  en cours .
• Parfois difficile ( jalousie  par rapport à la
  prime).
• La population dans le choix de l'AsLo? PASS vs.
  Cordaid.
• 2. Structure sanitaire et administrative.
• Quel contrôle sur les CoSa?
• Encadrement demandé. Quelles limites
  (décentralisation)?
• Encadrement par qui? TPS, BPS, BDS, Coprosa,
•  Instance d'appel ? Rapport avec l'agence
  d'achat?
• Quel contrôle sur les AsLo?
• Rapport parfois difficiles avec la commune
  (information).
• Rapports souvent sains avec le CdS... mais
  vigilance.

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Discussion (3) Contractualiser les CoSa?
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• Dans plus de trois quarts des cas, la prime CoSa
  était jugée insuffisante ou dérisoire. Envie
  d'être contractualisés à part...
• Problème technique manque d'indicateur SMART,
  nécessité d'avoir une vision claire du rôle du
  CoSa.
• Problème conceptuel nature bénévole du travail
  des CoSa.
• En rester avec un sur la prime du CdS?

Prime par membre et par mois, selon les
CoSa (source, CoSa)
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Discussion (4) FBP, restructurer la
participation communautaire?
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• Pas de distinction claire des tâches entre Agents
  de Santé Communautaires (ASC), Techniciens de
  Promotion de la Santé (TPS) et Comités de Santé
  (CoSa). Causée par
• Absence de cadre de référence uniformisé (sauf
  CoSa).
• Absence de supervision.
• Politiques non-coordonnées (ONG,
  décentralisation).
• Effet désorganisation, sous-activité, manque
  d'efficience.
• Le FBP, une chance pour restructurer l'ensemble
• Nécessité, si pas obligation, d'intégrer les
  différentes parties - ASC, TPS et CoSa - au
  système de prime et donc de définir leur
   contribution .
• Quel rôle à jouer pour l'agence d'achat?
• Dans la pratique, elle a déjà un poids important
  dans la définition même des rôles CoSa.
• Interaction nécessaire avec le BDS? Quelle
  séparation des fonctions?

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En guise de conclusion AsLo et CoSa,
complémentaires?
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• 1. Le FBP semble améliorer la participation
  communautaire
• Il implique une clarification des rôles de
  chacun.
• Il propose une forme de supervision (même
  minimale).
• Il fournit des incitations aux bénévoles
  (limites du bénévolat?).
• 2. Il est difficile d'identifier la véritable
  cause de l'amélioration (endogénéité) la
  supervision, la contractualisation ou les deux?
• 3. AsLo et CoSa apparaissent comme
  complémentaires pour relayer la voix de la
  population et améliorer le CdS
• La  voix  ne vient pas du même endroit.
• Le moyen de  pression  (enforcement) n'est pas
  le même.
• 4. La capacité de l'ensemble doit encore être
  renforcée.
• Pour 40 des AsLo, 30 des CoSa et 30 du
  personnel de santé, la population n'est pas
  (encore) capable d'une bonne co-gestion du CdS.