Pr

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Université de Rouen
Antibiothérapie
2
(No Transcript)
3
Nouveaux antibiotiques
4
Variation in antibiotic use in the European Union
Cars O. et al Lancet 20013571851-2
5
Les antibiotiques, cest pas automatique
! www.ameli.fr
Journées Charles Nicolle Rouen, les
11-13.10.2004
6
Plan national antibiotiques en ville baisse
cumulée de 17 des prescriptions sur 2002-2006
www.ameli.fr
7
2001-2004 diminution significative de
lantibiorésistance chez les souches invasives de
pneumocoque en France
2001 2002 2003 2004
LCR enfant péni I/R () amox I/R () ctx I/R () 126 54/8 36/2 18/0 107 44/9 25/2 11/0 138 39/3 18/1 7/0 118 35/8 21/3 3/0
LCR adulte péni I/R () amox I/R () ctx I/R () 215 32/11 21/3 12/0,5 219 35/7 21/1 11/0 258 36/6 22/1 10/0 212 32/7 16/0 2/0,4
E. VARON, L. GUTMAN CNR pneumocoque ICAAC 2006
C2-426
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CHU de Rouen top 10 des antibiotiques en 2006
Volume (DDJ/1000 J) 1 amox-clav 147 2
amoxicilline 115 3 ofloxacine 21 4
ciprofloxacine 17 5 cloxacilline 16
ceftriaxone 16 métronidazole
16 8 céfotaxime 13 9 pristinamycine 11
vancomycine 11
Coût () 1 ceftazidime 336 179 2 pipéra-tazo
327 170 3 teicoplanine 202 543 4 amox-clav
192 853 5 imipénem-cilastatine 157 278 6
linézolide 114 260 7 ciprofloxacine
108 086 8 vancomycine 67 282 9 méropénem
57 829 10 ofloxacine 54 353
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Politique restrictive vs incitative ?
10
Politique antibiotique au CHU de Rouen

• Molécules agréées nombreuses
• Ordonnances nominatives peu nombreuses
• Prescripteurs nombreux
• Avis référent sur demande
• politique  incitative 
  

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Référentiels

• Ouvrages
• E. Pilly 2006
• Guides de poche
• POPI 2007
• fiches spécifiques CHU de Rouen
• - molécules agrées (avec coût)
• - relevé de sensibilité n-1 (2007)
• - formule de Cockroft et Gault
• Web
• Intranet CLIN avec POPI (2003 !)
• www.infectiologie.com

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• Messages généraux
• Messages par classe antibiotique

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Tout faire pour documenter linfection
Suspicion dinfection bactérienne
Antibiothérapie probabiliste
Antibiothérapie documentée
Examens à visée bactériologique
Juger de lurgence du traitement
Résultats

• Hémoculture avant lantibiothérapie
• Prélèvements locaux de qualité
• sérologie /milieux spéciaux / PCR

• ? Concertation - Cliniciens du service
• - Microbiologistes
• - /- infectiologues

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Changer une équipe qui gagne(en apparence) !

• Infection nosocomiale présumée à staphylocoque
• Prélèvements
• En probabiliste vanco ? associé
• Résultats
• 40 méti-R 60 méti-S
• vanco ? associé péni M (ou C1G) ? associé
• plus efficace
• non néphrotoxique
• moins coûteux
• plus  écologique 

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Choix IV (IM) ou PO selon la biodisponibilité
et non selon la gravité !
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Antibiotiques non absorbés par voie orale

• glycopeptides vancomycine solution buvable
• aminoglycosides néomycine (NEOMYCINE) parom
  omycine (HUMATIN)
• polypeptidiques colistine (COLIMYCINE)
• Infections systémique traitement parentéral
  (IV/IM)
• Rares indications par voie orale
• vancomycine solution buvable ? traitement de
  2ème intention des colites pseudo-membraneuses
• à Clostridium difficile
• néomycine / colistine
• ? décontamination digestive

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Antibiotiques à biodisponibilité médiocre
Pic sérique (mg/l)
amoxicilline 1g PO 1g IV 15-17 180
oxacilline 1g PO 1g IV 8-10 40-60
céfotaxime 1g IV 100
ceftriaxone 1g IV 145
céfixime 400 mg PO 3,5-4,8
cefpodoxime 200 mg PO 2,2-2,5

• ß-lactamines
• fosfomycine

C3G orales ? C3G parentérales ? pas de place dans
le traitement des infections sévères ? attention
aux indications de relais
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Antibiotiques à bonne biodisponibilité

• fluoro-quinolones
• macrolides et apparentés (lincosamides,
  synergistines)
• sulfamides et dérivés
• rifampicine
• acide fucidique
• imidazolés
• ? voie orale rapide sauf situation particulière
  
• troubles digestifs
• malabsorption
• infection non contrôlée
• compliance incertaine
• certains sites (SNC)

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Adapter aux fonctions rénales et hépatiques
Cytolyse hépatique ? Attention ! - rifampicine
- antituberculeux - autres
antibiotiques Clairance de la créatinine
? Intérêt des abaques Attention ! -
vancomycine - aminoglycosides -
autres antibiotiques - autres médicaments !
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Formule de Cockroft et Gault
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Limiter la durée

• Antibiothérapie courte
• - moindre pression de sélection
• - moindre coût
• - moindre iatrogénie
• Sen tenir à la durée nécessaire mais suffisante
• - cf recommandations récentes
• - tendance à la baisse !
• Réévaluer
• - la durée de lantibiothérapie parentérale
• - la durée totale
• Préciser la durée retenue
• - dans le dossier médical
• - en cas de transfert

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• Messages généraux
• Messages par classe antibiotique

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Carbapénèmes

• Molécules
• imipénème ( cilastatine) TIENAM 2-3 g/j
  48-72 /j
• méropénème MERONEM 3 g/j 102 /j
• ertapénème INVANZ 1 g/j 45 j

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Imipénème (TIENAM )

• Spectre très large aéro et anaérobie sauf
• - SAMR SCNMR
• - Aeromonas, Burkholderia cepacia,
  Stenotrophomonas maltophilia
• - Corynebacterium jeikeium
• - bactéries intra-cellulaires
• Maintes indications cliniques validées
• -   lexclusion des méningites  (AAM)
• neurotoxicité de cilastatine
• Mais émergence croissante de résistances acquises
  
• ? traitement de recours à ne pas galvauder !

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Méropénème (MERONEM)

• Spectre très proche dimipénème
• petit moins versus Gram anaérobies
• petit mieux versus Gram -
• Maintes indications cliniques validées
• infections respiratoires basses
• infections abdominales
• neutropénies fébriles
• USA méningites
• Coût encore plus élevé
• (3 g 102 /j vs 2-3 g 48-72 /j)
• ? Usage confidentiel sur avis dexpert
• mucoviscidose
• rares autres BMR avec méropénème gt imipénème
• méningites nosocomiales (pas de neurotoxicité
  spécifique)

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Ertapénème (INVANZ)

• Spectre bien plus étroit quimipénème avec
  inactivité versus
• entérocoques, y compris E. faecalis
• Acinetobacter sp
• Pseudomonas aeruginosa
• Indications cliniques validées seulement pour
• pneumopathie communautaires (!)
• infections gynécologiques (!)
• infections intra-abdominales
• 1 g IV 1 fois par jour
• Coût molécule élevé versus comparateurs
• 45 /j vs 6 pour céfotaxime 1 g x 3
  métromidazole 0.5 g x 3
• ? Usage confidentiel sur avis dexpert

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(No Transcript)
28
Fluoro-quinolones

• Avantages
• spectre large, y compris
• lèpre
• mycobactériose atypique (SIDA)
• BK (multirésistant)
• charbon, peste, (BIOTOX)
• biodisponibilité élevée (cipro seul anti-pyo
  PO)
• diffusion élevée
• activité
• Inconvénients
• émergence rapide des résistances
• - en général croisée à toutes les
  fluoro-quinolones
• - surtout si
• . inoculum élevé
• . pyocyanique / staphylocoques /entérobactéries
• . résistance aux quinolones de 1ère génération
  (  nal-R )
• coût élevé IV et nouvelles molécules

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Fluoro-quinolones distinguer les molécules

• Fluoro-quinolones urinaires 
• norfloxacine (NOROXINE)
• - AMM IU et gonococcie
• - diffusion systémique médiocre
• - efficacité discutée dans les IU
  parenchymateuses
• ? à réserver aux cystites

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Fluoro-quinolones distinguer les molécules
Fluoro-quinolones  systémiques 
ciprofloxacine (CIFLOX) ofloxacine
(OFLOCET) - spectre large, à lexception de
. streptocoques, pneumocoques,
entérocoques . anaérobies - bonne diffusion
systémique - nombreuses indications AMM - mais
restrictions dusage
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Fluoro-quinolones distinguer les molécules
Fluoro-quinolones  anti-pneumococciques 
lévofloxacine (TAVANIC) moxifloxacine
(IZILOX) - bonne diffusion systémique - spectre
élargi aux . pneumocoques . streptocoques .
entérocoques (E. faecalis) . certains
anaérobies - activité moxiflo gtgtlevoflo -
tolérance lévoflo gtgt moxiflo (QT, diabète) -
restrictions dusage
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Fluoro-quinolones au CHU de ROUENSelon les
indications, dautres familles antibiotiques
peuvent être indiquéessoit en 1ère intention,
soit en alternative
Antibiothérapie documentée Antibiothérapie probabiliste
ciprofloxacine CIFLOX Infection à Pseudomonas, en relais Infection à BGN nal-R en particulier en situation de risque élevé démergence de résistance infection sur prothèse Très rares infections nosocomiales (allergie, insuffisance rénale grave)
ofloxacine OFLOCET Infections communautaires non respiratoires infections urinaires, infections digestives, infections ostéo-articulaires, infections génitales. Infections communautaires non respiratoires infections urinaires, infections digestives, infections génitales
lévofloxacine TAVANIC Infections respiratoires Infections respiratoires
moxifloxacine IZILOX Infections documentées à pneumocoque résistant à la pénicilline, avec CMI meilleure pour moxiflo que pour lévoflo
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Aminoglycosides

• Avantages
• bactéricide rapide et puissante
• faible risque de mutation
• synergie daction - ß-lactamine
• - glycopeptide
• - fluoro-quinolone /-
• Inconvénients
• néphrotoxicité (genta ? tobra gt amika, nétil,
  strepto)
• ototoxicité (strepto gtgt tous les autres)
• voie parentérale exclusive
• spectre pas si large
• résistances naturelles . pneumocoque /
  streptocoque /entérocoque (mais synergie
  avec ß-lactamine ou glycopeptide)
• . anaérobies
• . intra-cellulaires
• résistances acquises
• À réserver au traitement des infections sévères
  à germes
• potentiellement sensibles

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Aminoglycosides selon le contexte

• Infections communautaires
• gentamicine
• - ou tobramycine
• - ou nétilmicine (si insuffisance rénale)
• Infections nosocomiales
• en probabiliste
• - amikacine
• - car spectre englobant certains bgn hospitaliers
  . Pseudomonas
• . Enterobacter
• . Citrobacter
• en documenté
• - chaque fois que possible genta ou tobra ou
  nétil
• car
• . moindre pression de sélection
• . activité identique versus germes sensibles

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Aminoglycosides posologies et concentrations
cibles
Posologie usuelle quotidienne adulte normo-rénal hors réanimation Concentration sérique souhaitée à la vallée ( en résiduel)
gentamicine tobramycine nétilmicine amikacine 3 mg/kg 3 mg/kg 4-6 mg/kg 15 mg/kg 1-2 mg/l 1-2 mg/l 1-2 mg/l 3-5 mg/l
Dosages - inutile si traitement ? 3 jours du
normo-rénal - pic inutile, sauf réanimation -
vallée y associé une créatinémie !
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Aminoglycosides posologies et concentrations
cibles

• Normo-rénal
• une administration par jour (moindre toxicité)
  sauf
• - Gram (synergie) 2-3 injections/j
• - Pseudomonas / Serratia 2-3 injections/j
• Insuffisance rénale
• espacer les injections (plutôt que de diminuer
  les posologies unitaires)
• première dose 50 poso-quotidienne
  normo-rénal
• dosages en résiduel créatinémies itératifs

Posologie quotidienne Posologie quotidienne normo-rénale x Clairance estimée créatinémie 100
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Glycopeptides vancomycine et teicoplanine

• Avantages
• activité sur Gram , y compris multi-R
• - staphylocoque méti-R
• - pneumocoque péni-R
• - entérocoque amox-R
• Inconvénients
• bactéricidie faible
• vanco / teico ltlt péni-M versus staph méti-S
• vanco / teico ltlt amox versus entérocoque
• voie parentérale exclusive
• risque écologique
• entérocoque vanco-R (VREf  USA )
• S. aureus glycopeptide I/R ( GISA )

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Vancomycine (VANCOMYCINE)

• très rares résistances en France
• SA vanco I/R 0
• SCN vanco I/R très rares
• néphrotoxicité
• ? adaptation posologie initiale (abaques du VIDAL
  )
• ? dosages itératifs
• voie IV exclusive (voie périphérique possible)
• administration
• soit IV continue moyenne cible 20-30 mg/j
• soit IV (? 1h) 2-3g/j vallée cible 15-20
  mg/j
• sauf situations particulières

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Teicoplanine (TARGOCID)

• spectre moins étendu vis-à-vis des
  staphylocoques
• SA rares souches I
• SCN souches I, voire R
• administration IV/IM voire SC
• vallée cible 20-30 mg/l sauf situations
  particulières
• moindre néphrotoxicité
• variation interindividuelle de la cinétique
• dosages itératifs
• coût
• ? indications limitées
• - antibiothérapie probabiliste
• . quasiment aucune
• - antibiothérapie adaptée
• . insuffisance rénale
• . traitement prolongé (1 IM/24h)

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Acide fucidique (FUCIDINE) IV prescription
nominative

• Caractéristiques
• spectre étroit staphylocoques
• fréquence élevée de mutations ? jamais en
  monothérapie
• synergie inconstante ? apport thérapeutique
  modeste
• forme orale - bonne disponibilité
• - coût acceptable (4,75 /j adulte)
• forme IV - dilution importante (500 mg ? 250
  ml)
• - coût prohibitif (126 /j adulte)
• Règles dutilisation
• Staph méti-S quasiment aucune indication
• Staph méti-R restreindre les indications
• - en association avec un glycopeptide
• - en labsence dautre alternative (aminoside
  /rifam/fosfo)
• - voie IV indications exceptionnelles
• réévaluation systématique

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Linézolide (XYVOXID)IV / PO prescription
nominative

• Caractéristiques
• oxazolidinone
• IV et PO
• spectres Gram positifs
• - SA (y compris MR)
• - SCN (y compris MR)
• - entérocoques (y compris vanco R)
• - pneumocoques (y compris péni R)
• - streptocoques A/C/G
• - Clostridium perfringens
• - Peptostreptococcus
• effet IMAO faible
• hémato-toxicité fréquente
• neurotoxicité grave
• ?120 /j (PO/IV)

• Règles dutilisation
• indications restreintes
• - vis-à-vis des BMR
• - en alternative aux glycopeptides
  (relais)
• AMM
• - pneumopathies
• - infections compliquées peau-parties molles
• hors AAM rares situations sur avis dexpert

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Préparer vos avis !

• Historique clinique
• Historique microbiologique
• antibiogramme
• Historique thérapeutique
• schémas successifs
• dosages
• Clairance estimée de la créatine
• Allergie ?

43
Les antibiotiques, cest pas automatique
! www.ameli.fr  les larges spectres, encore
moins ! 
44
Pour en savoir plus Diplôme Universitaire de
Chimiothérapie Anti-Infectieuse 2007-2008
Caen2008-2009 Rouen
45
POPI 2007 9ème édition
19,50 en librairie Merci à GSK !