Title: M
1Métrorragies et grossesse
- A Collin
- Service de Gynécologie - Obstétrique
- CHU Besançon
2Hémorragies obstétricales
3Métrorragies
- La patiente est-elle enceinte ?
- métrorragies en dehors de la grossesse
- métrorragies au cours de la grossesse
4Métrorragies en dehors de la grossesse
5Causes gynécologiques
- Lésions cervicales
- Ectropion
- Cervicite
- Cancer du col
- Traumatisme post-coïtal
- Infections
- Endométrite
- Salpingite
6Métrorragies en dehors de la grossesse
- Grossesse méconnue
- ATCD
- IVG ou curetage
- Conisation
- Autre
- plaie vaginale
- Périménopause
7Métrorragies au cours de la grossesse
8- Premier trimestre
- grossesse extra-utérine
- môle hydatiforme
- avortement spontané en cours
- autres causes
- Deuxième trimestre et troisième trimestre
- placenta prævia
- hématome rétro placentaire
- Hémorragies liées à l'accouchement (HPPI)
9Métrorragies
- conduite à tenir univoque
- pouls, pression artérielle - voie(s)
veineuse(s) - remplissage vasculaire -
transfert vers un centre spécialisé
10Déterminer
- Le terme
- 1er T rarement visible, grossesse parfois
méconnue - 2ème T se voit mieux, parfois difficile
- 3ème T ? plus facile, mais pronostic ?
- La gravité
11Métrorragie 1e Trimestre de grossesse
12Interrogatoire
- DDR
- Circonstance dapparition
- Caractère spontané ou provoqué
- toilette, rapport sexuel
- Caractère du saignement
- Couleur, durée, abondance
- Signes daccompagnement
- fièvre, LKR, douleur, SFU, signes dig.
- ATCD
13Étiologies
- Causes gynécologiques vulvovaginal, col
- GEU
- GIU
- Môle hydatiforme
14Grossesse Extra-Utérine
15Définition
- Implantation du trophoblaste en dehors de la
cavité utérine.
16Épidémiologie
- Environ 2 des grossesses
- Fréquence en augmentation x 2 en 15 ans
- Concerne 1 femme de 15 à 44 ans sur 500.
- Augmentation des FDR
- Diminution de la mortalité
17Étiologie
- Lésions tubaires (congénitales ou acquises)
GEU maladie - Anomalie ponctuelle de ponte ovulaire ou
asynchronisme hormonal GEU accident
18FDR
- Cicatrices
- GEU
- Infection génitale haute (CT 73 des GEU)
- Endométriose
- Post-chirurgicale
- Asynchronisme hormonal
- COP (mini micro)
- Inducteurs de lovulation
- Malformation congénitale
- Autres DIU, FIV, Tabagisme
19Aspect classique
- Douleurs pelviennes basses, aiguës
- Métrorragies sépia
- Interrogatoire
- DDR, cycle, signes ? de grossesse, rech. FDR
- Examen clinique
- Spéculum saignement utérin
- TV Taille utérine inf. / aménorrhée, douleur,
MLU sinon perte de souplesse du CdS latéral
20Forme gravissime
- Inondation péritonéale
- Collapsus par spoliation sanguine
- Douleur hypogastrique aiguë, brutale
- Ex. clinique Choc, douleurs abdo et TV ,
matité abdo
21Formes trompeuses
- Pauci-symptomatique
- Pseudo-abortive (? rétrospectif)
- Pseudo-infectieuse
- Formes rares
- Association GEU - GIU (FIV )
- GEU bilatérale
- GEU post IVG
- Grossesse abdominale
22Évolution
- Rupture tubaire cataclysmique
- Loc. interstitielles ou isthmiques
- Implantation profonde
- Proximité des axes vasculaires
- Hématosalpinx
- Loc. ampulaires
- Implantation superficielle
- Petits vaisseaux
- Hémorragie peu abondante mais continue
23Évolution (2)
- Hématocèle
- Hématosalpinx méconnu, enkysté
- Révélation tardive, inflammatoire
- Avortement tubo-abdominal
- Loc. ampulaire ou pavillonnaire
- Implantation très superficielle
- Risque hémorragique faible
- Guérison spontanée
24Examens paracliniques
- ß-HCG plasmatique
- Dosage radio-immunologique ou immuno-enzymatique
( dès J10) - X 2 tous les 2 jours
- Si gt 1000, sac normalement visible à
léchographie - Urinaire peu sensibles et Fx -
25Examens paracliniques (2)
- Échographie
- Diagnostic de certitude
- Sac ovulaire typique extra-utérin, avec embryon
et activité cardiaque - Signes indirects
- Ligne de vacuité utérine (gt 5 SA)
- Épanchement CdS Douglas
- Masse latéro-utérine
- Epaissessement endométrial
- Absence de SGIU
- Absence dépanchement
- Sac ectopique à droite
26Grossesse extra-utérine
27Examen de certitude
- Cœlioscopie
- Trompe boursouflée, hémorragique
- Hémopéritoine
- Intérêt diagnostique et thérapeutique
28Grossesse extra-utérine
29Traitement chirurgical
- Cœlioscopie ou laparotomie
- CI cœlio urgence , multi-opérée
- Chirurgie radicale ou conservatrice
- Etat de la trompe atteinte et contro-latérale
- Désir de grossesse
- Parité, Antécédents, possibilité de FIV
- Nécessité et possibilités de surveillance des
ß-HCG
30Traitement médical
- Per-cœlioscopique MTX sur site
- 80 de bons résultats, si ß HCG lt 5000
- Par voie générale
- MTX 1mg/kg IM
- Efficace ( 80 à 100)
- ß HCG - en 1 mois, mais phase ascentionnelle au
début - Abstention
- ß HCG lt 1000 et décroissance spontanée
31Score de Fernandez
- 1 2 3
- Aménorrhée (jours) gt 49 lt 50 lt 43
- HCG (UI/l) lt 1000 lt 5000 gt 5000
- Progestéronémie (ng/ml) lt 5 lt 10 gt 10
- Douleur nulle provoquée spont.
- Hématosalpinx (cm) lt1 lt 3 gt 3
- Hémopéritoine (cc) lt 10 lt 100 gt 100
score gt 13laparoscopie (car échec MTX 50
) score lt 14trait. médical ( fait dans 35 à 55
des cas)
32Indications
- TTT Médical possible si
- GEU peu évolutive
- Diagnostic évident en échographie vaginale
- Non embryonnée
- Pas dépanchement dans le Douglas
- ß HCG lt 5000
- Surveillance possible
- Attention Rhésus - Sérum anti-D
33Pronostic
- Risque de récidive 10 à 15
- (RR 5 à 10)
- Fertilité
- Étiologie de la GEU
- Antécédents
- Type de lésion
- État de la trompe controlatérale
34Conclusion
- Toute douleur abdomino-pelvienne chez la femme en
âge de procréer est une GEU jusquà preuve du
contraire. - Ne pas hésiter à doser les ß HCG quantitatif en
urgence, quelle que soit la DDR - Traitement médical possible dans 30 à 40 des
cas - -indications précises
- -moins cher
- -surveillance plus longue
- Traitement chirurgical coelioscopie
- -permet exploration du pelvis geste
opératoire complémentaire - Fertilité ultérieure similaire (dépendant
davantage du terrain que du geste thérapeutique)
35Grossesse intra-utérine
36Grossesse évolutive
- Volume utérin en rapport avec le terme
- Col fermé
- Sac ovulaire normal ou activité cdq. ( 7 SA)
- Causes
- Anomalie de la caduque
- Lyse du 2ème jumeau
- Surveiller
37Décollement trophoblastique
- Menace dAS
- Diagnostic échographique
- Bon pronostic
- Traitement par repos, spasmolytiques
- Contrôle US après 10 jours
38(No Transcript)
39(No Transcript)
40Avortement spontané
- Tableau clinique
- Rétention dœuf mort
- Œuf clair (? 8 SA)
- Avortement en cours
- Expulsion complète de lœuf ou rétention /-
importante de résidus trophoblastiques - Traitement en fonction de la clinique
surveillance ou curetage - Parfois véritable urgence chirurgicale
41(No Transcript)
42(No Transcript)
43(No Transcript)
44MOLE HYDATIFORME
45Môle hydatiforme
- Dégénérescence kystique des villosités
trophoblastiques - MTR répétées souvent abondantes
- AEG
- Parfois signes de toxémie gravidique
- Augmentation des signes ? de grossesse
- Gros utérus mou /- kystes ovariens
- ß HCG gtgt 100 000 UI
- Échographie flocons sans embryon
- Curetage aspiratif et surveillance ß HCG
46Tableau clinique
- Peut être complète ou incomplète
- Différence de présentation clinique,
pathologique, génétique et épidémiologique - Risque de séquelle maligne nécessitant TTT 8 à 15
( forme complète) et 1,5 à 6 ( incomplète) - Symptôme saignements 84
- 50 cas ?? utérus et HCG (complète)
- Forme incomplète mime AVS
47Diagnostic
- Écho
- Béta HCG quantitatif
- Confirmation par lanapath demandée en urgence
- Bilan dextension minimal Rx thoracique et US
hépatique
48(No Transcript)
49Traitement
- EVACUATION DU CONTENU UTERIN
- Curetage aspiratif doux sous échographie et
syntocinon - Risque hémorragique
- Risque perforation
50Surveillance
- Contraception efficace 1 ans
- Dosage hebdomadaire HCG jusquà trois nég
consécutif puis 6 mensuels - - Examen gyn à 1 mois puis tous les 6 mois
- Rx thor si ? HCG et examen complémentaire orienté
fonction clinique - Curetage secondaire? MTX
- Centre des maladies trophoblastiques du CHU LYON
51Centre de Référence des Maladies trophoblastiques
- Le Centre de Référence des Maladies
trophoblastiques a été créé en France en 1999
avec lobjectif premier doptimiser la prise en
charge des patientes atteintes de môle
hydatiforme ou de tumeur trophoblastique. - http//www.mole-chorio.com/
52Métrorragie 2e et 3e Trimestre de la grossesse
53Introduction
- Moins fréquentes (3 à 5)
- Plus graves
- Pronostic fœtal / - maternel
- Pas de TV avant léchographie
54Étiologies
- Causes placentaires (50)
- Placenta prævia
- Hématome rétro-placentaire
- Rupture dun vaisseau prævia (Benkiser)
- Causes non placentaires (30 à 40)
- Lésions cervicales
- Rupture utérine
- Hémorragies déciduales
- Causes indéterminées (10 à 20)
55Placenta praevia
56Définition
- Insertion basse partielle ou totale sur le
segment inférieur - Insertion normale faces, fond utérin
- Segment inférieur apparaît au T3 au dépend de
listhme. Mesure 10 cm - Migration placentaire au cours de la grossesse
- 25 des placentas sont insérés sur le segment inf
au 2e trimestre de la grossesse placenta
marginal - Si persite au 3e Trimestre placenta praevia
57FDR
- Multiparité
- ATCD davortement spontané ou provoqué
- Cicatrices utérines (iatrogènes, infectieuses)
- ATCD de placenta prævia
- Gémellarité placenta volumineux
- Fibromyomes sous-muqueux
- Malformations utérines
- Age maternel élevé
58Tableau clinique typique
- Hémorragie dorigine utérine brutale au repos, de
sang rouge, indolore, à début modéré - Utérus souple, bien relâché
- Présentation souvent anormale (transverse,
oblique, siège, céphalique trop haute et mobile) - BdC fœtaux perçus
- TV à éviter col souvent dévié, présentation
haute, sensation spongieuse (placenta signe du
matelas). Si TV, prudent et doux, à ne pas
multiplier - RCF rech. SFA (tachycardie,ralentissements,
bradycardie)
59Placenta prævia classification
- Pendant la grossesse
- I PP latéral (à distance de lorifice interne
du col) - II PP marginal (affleure lorifice interne)
- III PP partiel (recouvre partiellement le col)
- IV PP total ou central
- Pendant le travail
- Dépend de la dilatation, migration du placenta
- PP recouvrant (partiellement ou totalement)
- PP marginaux (non recouvrants)
60Placenta postérieur
Classification de Bessis
Placenta antérieur
61(No Transcript)
62CAT à terme
- Carte de groupe sanguin
- VVP de bon calibres
- Remplissage
- Bilan pré-opératoire en urgence
- Rompre les membranes si accessibles (fonction de
la dilatation cervicale)
63Travail
- Réanimation compensation, O2
- Monitorage en continu
- Césarienne en urgence si
- Placenta recouvrant
- Hémorragie persistante après rupture des
membranes - SFA
- PP avec tout risque de dystocie
- DD systématique puis ocytocine
64lt 34 SA et métrorragie modérée
- TTT conservateur
- TIU
- Hospitalisation
- Repos, décubitus latéral
- VVP, transfusion si nécessaire (iso-groupe,
iso-Rh) - Corticothérapie anténatale par Célestène
- Tocolyse par Atosiban
- Fer
- Pas de TV
- Sérum anti-D si Rh -
- Surveillance maternelle et fœtale (Kleihauer)
65Pronostic
- Maternel
- Mortalité exceptionnelle dans les pays développés
- Anémie
- Complications de décubitus (infections et
accidents thrombo-emboliques) - Fœtal
- Mortalité 5 à 20
- Pronostic lié à la prématurité, les hémorragies
maternelles-foetales, lhypotrophie (anémie
chronique fœtale), le mode dacc., lexistence de
malformations.
66Conclusion
- Clinique
- Utérus souple, fœtus vivant, présentation haute
et mobile, ATCD, caractères de lhémorragie - Échographie Affirme le diagnostic
- Compenser les pertes sanguines
- Évaluer le pronostic fœtal
- Arrêter les hémorragies
67HRP ou DPPNI
68Définition
- Décollement prématuré du placenta normalement
inséré. - 0,2 des grossesses
- 3 x sur 4 chez multipares
- Pathologie vasculaire du 3ème T
- 50 complication du Syndrôme vasculo-rénal
- Secondaire trauma (chute, AVP)
- 25 inconnue
69 Anatomie Pathologique
- Hématome décidual
- Interruption brève flux dans la caduque
- Caillot, Compression chambre intervilleuse,
collapsus local - Au maximum apoplexie utérine voire viscérale
diffuse.
70 Physiopathologie
- Décollement placentaire
- Hémorragie
- Distension utérine
- Contracture réflexe spasme vasculaire
- Anoxie fœtale
- Forme grave Mort fœtale, perte 2 litres
71Complications
- Choc hypovolémique
- Parfois décompensation lors de la délivrance
- Troubles de la coagulation
- Consommation
- Libération de thromboplastine
- Insuffisance rénale
- fonctionnelle par le choc
- Micro-thromboses de la CIVD
- Au max NIA, NTA
72Signes cliniques
- Douleur abdo aiguë violente (poignard)
hypogastrique, irradiation diffuse - Hémorragie génitale noirâtre, peu abondante
- Utérus de bois
- Disparition des BdC fœtaux ou BC ou TC
- TV doux col dur, évaluer dilat
- Choc, protéinurie
73Premiers gestes
- Carte de groupe sanguin
- Demander NFS, Bilan de Co
- VVP doubles de bon calibre
- Surveiller TA, pouls et diurèse
- Évolution favorable (80)
- Déclenchement du W, dilatation cervicale, Acc
- Extraction fœtale par césarienne abdominale ou
vaginale
74Formes cliniques incomplètes
- Diagnostic précoce (petite cupule placentaire)
- Anomales du travail hypertonie, hypercinésie,
travail hyperalgique (diag différentiel rupture
utérine) - Hémorragie externe isolée
- Pré-éclampsie
- SFA
75Pronostic
- Fœtal
- Mortalité 40 à 80
- Prématurité, RCIU
- Maternel
- Immédiat classiquement sombre
- Ultérieur généralement bon, mais risque IR,
- Récidive possible.
76Traitement
- Médical
- Choc remplissage, CG
- CIVD PFC
- Diurèse
- Obstétrical
- Fœtus viable césarienne , voie basse /-
- Fœtus mort ou non viable
- W commencé rupture des membranes,
antispasmodiques, morphiniques - W non commencé rupture des membranes,
ocytociques discutés, césarienne de sauvetage
maternel (vaginale - Formes compliquées césarienne, hystérectomie
- DA RU systématique
77Rupture utérine
78Rupture utérine
- Déchirure utérine touchant le corps ou le segment
inférieur. - Pathogénie
- ATCD de cicatrice du myomètre cicatrice utérine
- (césarienne, myomectomie, curetage appuyé,),
- multiparité sur utérus fragilisé
- Disproportion fœto-pelvienne
- Présentation frontale, épaule, hydrocéphalie,
petit bassin - Iatrogène abus docytociques, declenchement par
prostaglandines et utérus cicatriciel, manœuvres
manuelles ou forceps
79Tableau clinique
- Syndrome pré-rupture
- Déformation de lutérus en sablier (anneau de
Bandl entre corps et segment inférieur) - Ascention de lanneau de Bandl
- Tension douloureuse des ligaments ronds au cours
dun travail hyperalgique - Rupture brutale
- Choc hypovolémique
- Douleur abdominale brutale
- Métrorragie
- Fœtus perçu sous la peau
- Disparition des BdC fœtaux ou altération du RCF
80Formes cliniques
- Précoces corne utérine post-salpingectomie
- Latentes découverte pdt césa ou RU
- Tardives après acc, choc inexpliqué ,
hémorragie de la délivrance, algie pelvienne
aigue - Atteinte vésicale hématurie macroscopique,
vernix méconium dans les urines
81Traitement
- Prophylactique
- Prévention des dystocies
- Surveillance si voie basse avec utérus
cicatriciel - Curatif Chirurgie
- Suture déchirure utérine ( ligature tubaire) /-
suture vésicale - Hystérectomie
- Bilan des lésions associées
82Hémorragie de Benkiser
83Définition
- Rare
- Rupture dun vaisseau prævia
- Insertion vélamenteuse du cordon
- Anémie fœtale grave
- Pas de répercussion maternelle
- Apparaît lors de la rupture des membranes
- Traitement Césarienne en urgence car pronostic
fœtal sévère
84Mesures systématiques
- Sérum anti-D si Rhésus négatif
- Corticothérapie pathologie obstétricale ou fœtale
lt 34 SA en dehors urgence obstétricale