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M

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Title: URGENCES GYN CO-OBST TRICALES Author: marie gaillard Last modified by: David Broche Created Date: 2/20/2005 6:27:39 PM Document presentation format – PowerPoint PPT presentation

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Tags: cesarienne

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Transcript and Presenter's Notes

Title: M


1
Métrorragies et grossesse
  • A Collin
  • Service de Gynécologie - Obstétrique
  • CHU Besançon

2
Hémorragies obstétricales
3
Métrorragies
  • La patiente est-elle enceinte ?
  1. métrorragies en dehors de la grossesse
  2. métrorragies au cours de la grossesse

4
Métrorragies en dehors de la grossesse
5
Causes gynécologiques
  • Lésions cervicales
  • Ectropion
  • Cervicite
  • Cancer du col
  • Traumatisme post-coïtal
  • Infections
  • Endométrite
  • Salpingite

6
Métrorragies en dehors de la grossesse
  • Grossesse méconnue
  • ATCD
  • IVG ou curetage
  • Conisation
  • Autre
  • plaie vaginale
  • Périménopause

7
Métrorragies au cours de la grossesse
8
  • Premier trimestre
  • grossesse extra-utérine
  • môle hydatiforme
  • avortement spontané en cours
  • autres causes
  • Deuxième trimestre et troisième trimestre
  • placenta prævia
  • hématome rétro placentaire
  • Hémorragies liées à l'accouchement (HPPI)

9
Métrorragies
  • conduite à tenir univoque

- pouls, pression artérielle - voie(s)
veineuse(s) - remplissage vasculaire -
transfert vers un centre spécialisé
10
Déterminer
  • Le terme
  • 1er T rarement visible, grossesse parfois
    méconnue
  • 2ème T se voit mieux, parfois difficile
  • 3ème T ? plus facile, mais pronostic ?
  • La gravité

11
Métrorragie 1e Trimestre de grossesse
12
Interrogatoire
  • DDR
  • Circonstance dapparition
  • Caractère spontané ou provoqué
  • toilette, rapport sexuel
  • Caractère du saignement
  • Couleur, durée, abondance
  • Signes daccompagnement
  • fièvre, LKR, douleur, SFU, signes dig.
  • ATCD

13
Étiologies
  • Causes gynécologiques vulvovaginal, col
  • GEU
  • GIU
  • Môle hydatiforme

14
Grossesse Extra-Utérine
15
Définition
  • Implantation du trophoblaste en dehors de la
    cavité utérine.

16
Épidémiologie
  • Environ 2 des grossesses
  • Fréquence en augmentation x 2 en 15 ans
  • Concerne 1 femme de 15 à 44 ans sur 500.
  • Augmentation des FDR
  • Diminution de la mortalité

17
Étiologie
  • Lésions tubaires (congénitales ou acquises)
    GEU maladie
  • Anomalie ponctuelle de ponte ovulaire ou
    asynchronisme hormonal GEU accident

18
FDR
  • Cicatrices
  • GEU
  • Infection génitale haute (CT 73 des GEU)
  • Endométriose
  • Post-chirurgicale
  • Asynchronisme hormonal
  • COP (mini micro)
  • Inducteurs de lovulation
  • Malformation congénitale
  • Autres DIU, FIV, Tabagisme

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Aspect classique
  • Douleurs pelviennes basses, aiguës
  • Métrorragies sépia
  • Interrogatoire
  • DDR, cycle, signes ? de grossesse, rech. FDR
  • Examen clinique
  • Spéculum saignement utérin
  • TV Taille utérine inf. / aménorrhée, douleur,
    MLU sinon perte de souplesse du CdS latéral

20
Forme gravissime
  • Inondation péritonéale
  • Collapsus par spoliation sanguine
  • Douleur hypogastrique aiguë, brutale
  • Ex. clinique Choc, douleurs abdo et TV ,
    matité abdo

21
Formes trompeuses
  • Pauci-symptomatique
  • Pseudo-abortive (? rétrospectif)
  • Pseudo-infectieuse
  • Formes rares
  • Association GEU - GIU (FIV )
  • GEU bilatérale
  • GEU post IVG
  • Grossesse abdominale

22
Évolution
  • Rupture tubaire cataclysmique
  • Loc. interstitielles ou isthmiques
  • Implantation profonde
  • Proximité des axes vasculaires
  • Hématosalpinx
  • Loc. ampulaires
  • Implantation superficielle
  • Petits vaisseaux
  • Hémorragie peu abondante mais continue

23
Évolution (2)
  • Hématocèle
  • Hématosalpinx méconnu, enkysté
  • Révélation tardive, inflammatoire
  • Avortement tubo-abdominal
  • Loc. ampulaire ou pavillonnaire
  • Implantation très superficielle
  • Risque hémorragique faible
  • Guérison spontanée

24
Examens paracliniques
  • ß-HCG plasmatique
  • Dosage radio-immunologique ou immuno-enzymatique
    ( dès J10)
  • X 2 tous les 2 jours
  • Si gt 1000, sac normalement visible à
    léchographie
  • Urinaire peu sensibles et Fx -

25
Examens paracliniques (2)
  • Échographie
  • Diagnostic de certitude
  • Sac ovulaire typique extra-utérin, avec embryon
    et activité cardiaque
  • Signes indirects
  • Ligne de vacuité utérine (gt 5 SA)
  • Épanchement CdS Douglas
  • Masse latéro-utérine
  • Epaissessement endométrial
  • Absence de SGIU
  • Absence dépanchement
  • Sac ectopique à droite

26
Grossesse extra-utérine
27
Examen de certitude
  • Cœlioscopie
  • Trompe boursouflée, hémorragique
  • Hémopéritoine
  • Intérêt diagnostique et thérapeutique

28
Grossesse extra-utérine
29
Traitement chirurgical
  • Cœlioscopie ou laparotomie
  • CI cœlio urgence , multi-opérée
  • Chirurgie radicale ou conservatrice
  • Etat de la trompe atteinte et contro-latérale
  • Désir de grossesse
  • Parité, Antécédents, possibilité de FIV
  • Nécessité et possibilités de surveillance des
    ß-HCG

30
Traitement médical
  • Per-cœlioscopique MTX sur site
  • 80 de bons résultats, si ß HCG lt 5000
  • Par voie générale
  • MTX 1mg/kg IM
  • Efficace ( 80 à 100)
  • ß HCG - en 1 mois, mais phase ascentionnelle au
    début
  • Abstention
  • ß HCG lt 1000 et décroissance spontanée

31
Score de Fernandez
  • 1 2 3
  • Aménorrhée (jours) gt 49 lt 50 lt 43
  • HCG (UI/l) lt 1000 lt 5000 gt 5000
  • Progestéronémie (ng/ml) lt 5 lt 10 gt 10
  • Douleur nulle provoquée spont.
  • Hématosalpinx (cm) lt1 lt 3 gt 3
  • Hémopéritoine (cc) lt 10 lt 100 gt 100

score gt 13laparoscopie (car échec MTX 50
) score lt 14trait. médical ( fait dans 35 à 55
des cas)
32
Indications
  • TTT Médical possible si
  • GEU peu évolutive
  • Diagnostic évident en échographie vaginale
  • Non embryonnée
  • Pas dépanchement dans le Douglas
  • ß HCG lt 5000
  • Surveillance possible
  • Attention Rhésus - Sérum anti-D

33
Pronostic
  • Risque de récidive 10 à 15
  • (RR 5 à 10)
  • Fertilité
  • Étiologie de la GEU
  • Antécédents
  • Type de lésion
  • État de la trompe controlatérale

34
Conclusion
  • Toute douleur abdomino-pelvienne chez la femme en
    âge de procréer est une GEU jusquà preuve du
    contraire.
  • Ne pas hésiter à doser les ß HCG quantitatif en
    urgence, quelle que soit la DDR
  • Traitement médical possible dans 30 à 40 des
    cas
  • -indications précises
  • -moins cher
  • -surveillance plus longue
  • Traitement chirurgical coelioscopie
  • -permet exploration du pelvis geste
    opératoire complémentaire
  • Fertilité ultérieure similaire (dépendant
    davantage du terrain que du geste thérapeutique)

35
Grossesse intra-utérine
36
Grossesse évolutive
  • Volume utérin en rapport avec le terme
  • Col fermé
  • Sac ovulaire normal ou activité cdq. ( 7 SA)
  • Causes
  • Anomalie de la caduque
  • Lyse du 2ème jumeau
  • Surveiller

37
Décollement trophoblastique
  • Menace dAS
  • Diagnostic échographique
  • Bon pronostic
  • Traitement par repos, spasmolytiques
  • Contrôle US après 10 jours

38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
Avortement spontané
  • Tableau clinique
  • Rétention dœuf mort
  • Œuf clair (? 8 SA)
  • Avortement en cours
  • Expulsion complète de lœuf ou rétention /-
    importante de résidus trophoblastiques
  • Traitement en fonction de la clinique
    surveillance ou curetage
  • Parfois véritable urgence chirurgicale

41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
(No Transcript)
44
MOLE HYDATIFORME
45
Môle hydatiforme
  • Dégénérescence kystique des villosités
    trophoblastiques
  • MTR répétées souvent abondantes
  • AEG
  • Parfois signes de toxémie gravidique
  • Augmentation des signes ? de grossesse
  • Gros utérus mou /- kystes ovariens
  • ß HCG gtgt 100 000 UI
  • Échographie flocons sans embryon
  • Curetage aspiratif et surveillance ß HCG

46
Tableau clinique
  • Peut être complète ou incomplète
  • Différence de présentation clinique,
    pathologique, génétique et épidémiologique
  • Risque de séquelle maligne nécessitant TTT 8 à 15
    ( forme complète) et 1,5 à 6 ( incomplète)
  • Symptôme saignements 84
  • 50 cas ?? utérus et HCG (complète)
  • Forme incomplète mime AVS

47
Diagnostic
  • Écho
  • Béta HCG quantitatif
  • Confirmation par lanapath demandée en urgence
  • Bilan dextension minimal Rx thoracique et US
    hépatique

48
(No Transcript)
49
Traitement
  • EVACUATION DU CONTENU UTERIN
  • Curetage aspiratif doux sous échographie et
    syntocinon
  • Risque hémorragique
  • Risque perforation

50
Surveillance
  • Contraception efficace 1 ans
  • Dosage hebdomadaire HCG jusquà trois nég
    consécutif puis 6 mensuels -
  • Examen gyn à 1 mois puis tous les 6 mois
  • Rx thor si ? HCG et examen complémentaire orienté
    fonction clinique
  • Curetage secondaire? MTX
  • Centre des maladies trophoblastiques du CHU LYON

51
Centre de Référence des Maladies trophoblastiques
  • Le Centre de Référence des Maladies
    trophoblastiques a été créé en France en 1999
    avec lobjectif premier doptimiser la prise en
    charge des patientes atteintes de môle
    hydatiforme ou de tumeur trophoblastique.
  • http//www.mole-chorio.com/

52
Métrorragie 2e et 3e Trimestre de la grossesse
53
Introduction
  • Moins fréquentes (3 à 5)
  • Plus graves
  • Pronostic fœtal / - maternel
  • Pas de TV avant léchographie

54
Étiologies
  • Causes placentaires (50)
  • Placenta prævia
  • Hématome rétro-placentaire
  • Rupture dun vaisseau prævia (Benkiser)
  • Causes non placentaires (30 à 40)
  • Lésions cervicales
  • Rupture utérine
  • Hémorragies déciduales
  • Causes indéterminées (10 à 20)

55
Placenta praevia
56
Définition
  • Insertion basse partielle ou totale sur le
    segment inférieur
  • Insertion normale faces, fond utérin
  • Segment inférieur apparaît au T3 au dépend de
    listhme. Mesure 10 cm
  • Migration placentaire au cours de la grossesse
  • 25 des placentas sont insérés sur le segment inf
    au 2e trimestre de la grossesse  placenta
    marginal 
  • Si persite au 3e Trimestre placenta praevia

57
FDR
  • Multiparité
  • ATCD davortement spontané ou provoqué
  • Cicatrices utérines (iatrogènes, infectieuses)
  • ATCD de placenta prævia
  • Gémellarité placenta volumineux
  • Fibromyomes sous-muqueux
  • Malformations utérines
  • Age maternel élevé

58
Tableau clinique typique
  • Hémorragie dorigine utérine brutale au repos, de
    sang rouge, indolore, à début modéré
  • Utérus souple, bien relâché
  • Présentation souvent anormale (transverse,
    oblique, siège, céphalique trop haute et mobile)
  • BdC fœtaux perçus
  • TV à éviter col souvent dévié, présentation
    haute, sensation spongieuse (placenta signe du
    matelas). Si TV, prudent et doux, à ne pas
    multiplier
  • RCF rech. SFA (tachycardie,ralentissements,
    bradycardie)

59
Placenta prævia classification
  • Pendant la grossesse
  • I PP latéral (à distance de lorifice interne
    du col)
  • II PP marginal (affleure lorifice interne)
  • III PP partiel (recouvre partiellement le col)
  • IV PP total ou central
  • Pendant le travail
  • Dépend de la dilatation, migration du placenta
  • PP recouvrant (partiellement ou totalement)
  • PP marginaux (non recouvrants)

60
Placenta postérieur
Classification de Bessis
Placenta antérieur
61
(No Transcript)
62
CAT à terme
  • Carte de groupe sanguin
  • VVP de bon calibres
  • Remplissage
  • Bilan pré-opératoire en urgence
  • Rompre les membranes si accessibles (fonction de
    la dilatation cervicale)

63
Travail
  • Réanimation compensation, O2
  • Monitorage en continu
  • Césarienne en urgence si
  • Placenta recouvrant
  • Hémorragie persistante après rupture des
    membranes
  • SFA
  • PP avec tout risque de dystocie
  • DD systématique puis ocytocine

64
lt 34 SA et métrorragie modérée
  • TTT conservateur
  • TIU
  • Hospitalisation
  • Repos, décubitus latéral
  • VVP, transfusion si nécessaire (iso-groupe,
    iso-Rh)
  • Corticothérapie anténatale par Célestène
  • Tocolyse par Atosiban
  • Fer
  • Pas de TV
  • Sérum anti-D si Rh -
  • Surveillance maternelle et fœtale (Kleihauer)

65
Pronostic
  • Maternel
  • Mortalité exceptionnelle dans les pays développés
  • Anémie
  • Complications de décubitus (infections et
    accidents thrombo-emboliques)
  • Fœtal
  • Mortalité 5 à 20
  • Pronostic lié à la prématurité, les hémorragies
    maternelles-foetales, lhypotrophie (anémie
    chronique fœtale), le mode dacc., lexistence de
    malformations.

66
Conclusion
  • Clinique
  • Utérus souple, fœtus vivant, présentation haute
    et mobile, ATCD, caractères de lhémorragie
  • Échographie Affirme le diagnostic
  • Compenser les pertes sanguines
  • Évaluer le pronostic fœtal
  • Arrêter les hémorragies

67
HRP ou DPPNI
68
Définition
  • Décollement prématuré du placenta normalement
    inséré.
  • 0,2 des grossesses
  • 3 x sur 4 chez multipares
  • Pathologie vasculaire du 3ème T
  • 50 complication du Syndrôme vasculo-rénal
  • Secondaire trauma (chute, AVP)
  • 25 inconnue

69
Anatomie Pathologique
  • Hématome décidual
  • Interruption brève flux dans la caduque
  • Caillot, Compression chambre intervilleuse,
    collapsus local
  • Au maximum apoplexie utérine voire viscérale
    diffuse.

70
Physiopathologie
  • Décollement placentaire
  • Hémorragie
  • Distension utérine
  • Contracture réflexe spasme vasculaire
  • Anoxie fœtale
  • Forme grave Mort fœtale, perte 2 litres

71
Complications
  • Choc hypovolémique
  • Parfois décompensation lors de la délivrance
  • Troubles de la coagulation
  • Consommation
  • Libération de thromboplastine
  • Insuffisance rénale
  • fonctionnelle par le choc
  • Micro-thromboses de la CIVD
  • Au max NIA, NTA

72
Signes cliniques
  • Douleur abdo aiguë violente (poignard)
    hypogastrique, irradiation diffuse
  • Hémorragie génitale noirâtre, peu abondante
  •  Utérus de bois 
  • Disparition des BdC fœtaux ou BC ou TC
  • TV doux col dur, évaluer dilat
  • Choc, protéinurie

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Premiers gestes
  • Carte de groupe sanguin
  • Demander NFS, Bilan de Co
  • VVP doubles de bon calibre
  • Surveiller TA, pouls et diurèse
  • Évolution favorable (80)
  • Déclenchement du W, dilatation cervicale, Acc
  • Extraction fœtale par césarienne abdominale ou
    vaginale

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Formes cliniques incomplètes
  • Diagnostic précoce (petite cupule placentaire)
  • Anomales du travail hypertonie, hypercinésie,
    travail hyperalgique (diag différentiel rupture
    utérine)
  • Hémorragie externe isolée
  • Pré-éclampsie
  • SFA

75
Pronostic
  • Fœtal
  • Mortalité 40 à 80
  • Prématurité, RCIU
  • Maternel
  • Immédiat classiquement sombre
  • Ultérieur généralement bon, mais risque IR,
  • Récidive possible.

76
Traitement
  • Médical
  • Choc remplissage, CG
  • CIVD PFC
  • Diurèse
  • Obstétrical
  • Fœtus viable césarienne , voie basse /-
  • Fœtus mort ou non viable
  • W commencé rupture des membranes,
    antispasmodiques, morphiniques
  • W non commencé rupture des membranes,
    ocytociques discutés, césarienne de sauvetage
    maternel (vaginale
  • Formes compliquées césarienne, hystérectomie
  • DA RU systématique

77
Rupture utérine
78
Rupture utérine
  • Déchirure utérine touchant le corps ou le segment
    inférieur.
  • Pathogénie
  • ATCD de cicatrice du myomètre cicatrice utérine
  • (césarienne, myomectomie, curetage appuyé,),
  • multiparité sur utérus fragilisé
  • Disproportion fœto-pelvienne
  • Présentation frontale, épaule, hydrocéphalie,
    petit bassin
  • Iatrogène abus docytociques, declenchement par
    prostaglandines et utérus cicatriciel, manœuvres
    manuelles ou forceps

79
Tableau clinique
  • Syndrome pré-rupture
  • Déformation de lutérus en sablier (anneau de
    Bandl entre corps et segment inférieur)
  • Ascention de lanneau de Bandl
  • Tension douloureuse des ligaments ronds au cours
    dun travail hyperalgique
  • Rupture brutale
  • Choc hypovolémique
  • Douleur abdominale brutale
  • Métrorragie
  • Fœtus perçu sous la peau
  • Disparition des BdC fœtaux ou altération du RCF

80
Formes cliniques
  • Précoces corne utérine post-salpingectomie
  • Latentes découverte pdt césa ou RU
  • Tardives après acc, choc inexpliqué ,
    hémorragie de la délivrance, algie pelvienne
    aigue
  • Atteinte vésicale hématurie macroscopique,
    vernix méconium dans les urines

81
Traitement
  • Prophylactique
  • Prévention des dystocies
  • Surveillance si voie basse avec utérus
    cicatriciel
  • Curatif Chirurgie
  • Suture déchirure utérine ( ligature tubaire) /-
    suture vésicale
  • Hystérectomie
  • Bilan des lésions associées

82
Hémorragie de Benkiser
83
Définition
  • Rare
  • Rupture dun vaisseau prævia
  • Insertion vélamenteuse du cordon
  • Anémie fœtale grave
  • Pas de répercussion maternelle
  • Apparaît lors de la rupture des membranes
  • Traitement Césarienne en urgence car pronostic
    fœtal sévère

84
Mesures systématiques
  • Sérum anti-D si Rhésus négatif
  • Corticothérapie pathologie obstétricale ou fœtale
    lt 34 SA en dehors urgence obstétricale
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