L

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LACCOUCHEMENT
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DEFINITIONS

• Accouchement  ensemble des phénomènes
  mécaniques  il se divise en 3 temps 
  dilatation ( col de lutérus), expulsion (
  naissance de lenfant ), délivrance (expulsion du
  placenta).
• Accouchement naturel  aucune thérapeutique
• Accouchement euthocique  il est normal
• Accouchement dystocique  il présente des
  anomalies
• Parturiente  patiente en travail

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DEFINITIONS

• Travail ou partum  cest le temps précédant
  lexpulsion, il se définit par lassociation 
  - modification du col de lutérus ( cest la
  dilatation )
  - présence de Contractions
  Utérines fréquentes (CU) , /- ressenties et
  douloureuses et régulières
• Anté-partum  cest le temps précédant le travail

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DEFINITIONS

• Post-partum  cest le temps suivant
  laccouchement, il comprend le post-partum
  immédiat ( 2H en salle de naissance) et le
  post-partum à plus long terme ( temps en suites
  de couches )
• Suites de couches  cest la période commençant
  après laccouchement et qui sétale jusquau
  retour de couches (40j )

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LA DILATATION

• Les phases La dilatation du col est divisée
  en 2 phases 
• phase de latence  elle dure 8 à 10h pour une
  primipare et 5 à 7h pour une multipare. Le col se
  centre  se raccourcit , se ramollit et se dilate
  progressivement sous leffet des contractions
  jusquà 3cm.
• Phase active  le col déjà effacé se dilate
  jusqu à dilation complète  10cm, il faut
  compter 1cm/h pour une primipare. Cest plus
  rapide pour une multipare.

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LA DILATATION

• On surveille le travail grâce à un partogramme.
  On y suit la progression de la dilation et la
  descente de la présentation. Cest un document
  médico-légal.
• Le travail sachève par la phase dexpulsion et
  est précédé dune phase de pré-travail.

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LA DILATATION

• Eléments de surveillance 
• Létat général de la patiente 
• pouls, TA, température
• bon fonctionnement de la perfusion
• état général de la patiente  vécu, douleur,
  volonté

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LA DILATATION

• Létat du fœtus 
• le RCF (rythme cardiaque fœtal) en continu au
  monitoring  interprétation
• la couleur du liquide
  examens plus
  spécifiques si nécessaire  Ph au scalp,
  saturomètre,

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LA DILATATION

• Le déroulement du travail 
• les CU 
• rôle important sur la dilatation du col et la
  progression de la présentation, elles sont dûes à
  lactivité du myomètre. Leur intensité est en mm
  de mercure (Hg).
• Moyens de surveillance  - surveillance
  clinique (interrogatoire de la patiente)
• -
  surveillance instrumentale  tocographie externe
  sur monitoring.

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LA DILATATION

• On évalue le nombre, la durée et lintensité des
  CU. Sil y a des anomalies il faut les
  enregistrer par capteur interne (sauf
  contre-indications).
• Les anomalies de CU  - excès de nombre  de
  6/10
• - excès dintensité 
  de 80mm Hg (natispray)
  - défaut de nombre 
  - de 1/10 (ocitocine)
• - défaut dintensité 
  - de 20mm Hg (ocitocine)

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LA DILATATION

• Touchers vaginaux (TV) 1 TV/h.
• Le TV renseigne sur  la dilatation, la longueur,
  la consistance, la position du col et la
  présentation
• La présentation peut être haute et mobile,
  appliquée, fixée ou engagée. La présentation est
  importante, il sagit de la nature anatomique que
  le fœtus présente au toucher vaginal.

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LA DILATATION

• Il peut sagir de  - la tête  présentation
  céphalique
• - lépaule 
  présentation transverse
• - le siège ou les pieds 
  présentation du siège
• Dans la majorité des cas, les fœtus sorientent
  suivant une présentation céphalique.

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LA DILATATION

• La poche de eaux ou membranes 
• Cest la portion des membranes qui apparaît dans
  lorifice du col. Elle sert de protection et
  favorise la dilatation par appui régulier sur le
  col.
• On parle de rupture prématurée des membranes si
  elle se fait avant le travail.

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LA DILATATION

• La poche de eaux ou membranes 
• On peut rompre la poche des eaux pour  accélérer
  le travail. Il existe cependant plusieurs risques
  à la rupture 
• infection
• procidence du cordon
• hémorragie (rarement)
• La couleur du liquide amniotique est très
  importante pour la surveillance de létat fœtal
  (clair  teinté, méconial , )

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LEXPULSION

• Cest le dégagement du fœtus hors de la cavité
  utérine. La dilatation est complète et la
  présentation est engagée. Il faut que lenfant
  appuie sur le périnée. On met la patiente en
  position gynécologique. Les membranes doivent
  être rompues. On effectue un sondage évacuateur.
  On rase une partie du périnée. On fait une
  toilette vulvaire.

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LEXPULSION

• On surveille le RCF dans le même temps. On fait
  pousser la patiente simultanément avec les CU. On
  peut faire pousser la patiente en soufflant ou en
  bloquant lair quelle a dans ses poumons. Il
  faut 2 à 3 efforts de poussée lors de la
  contraction.
• La vulve se distend au 1er effort et la tête
  apparaît. Elle monte et redescend à chaque
  poussée. Il faut accentuer la flexion de la tête.
  Une partie de la présentation se fixe sous la
  symphyse pubienne, la présentation ne remonte
  plus. Il faut ensuite saisir le menton à travers
  le périnée et défléchir la tête.

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LEXPULSION

• Le grand diamètre de la tête fœtal franchit
  lanneau vulvaire. La patiente ne pousse plus. La
  tête est dégagée. Il faut à présent dégager les
  épaules. Pour cela, on effectue une rotation de
  180 de la tête du côté du dos et on fait pousser
  la patiente en orientant la présentation dans un
  axe oblique et vers le bas. Une fois la 1ère
  épaule dégagée on dégage la 2nde en orientant la
  présentation verticalement vers la mère. Il faut
  absolument surveiller le périnée de peur quil ne
  se déchire.

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LEXPULSION

• On peut aider lexpulsion en se servant de 
• extraction instrumentale  forceps, spatules
• épisiotomie  section du périnée, latérale
  droite, 2 coups de ciseaux, périnée distendu,
  4-5cm
• ocytociques

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LA DELIVRANCE

• Cest le temps dexpulsion du placenta.
• La délivrance comporte 3 périodes 
• Le décollement du placenta  les vaisseaux
  placentaires se séparent des vaisseaux utérins.
• La migration et lexpulsion placentaire  grâce
  à son poids (1/6 du poids de lenfant), il migre
  dans le vagin puis à lextérieur.
• La rétraction utérine  assure la coagulation,
  le fond de lutérus ou globe utérin redescend
  sous lombilic.

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LA DELIVRANCE

• Cest un temps important, car les risques
  dhémorragie de la délivrance sont très présents.
  
• On surveillance donc la patiente classiquement
  pendant 2 heures après laccouchement en salle de
  naissance ( TA, saignements, Globe utérin..)

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L ACCUEIL DU NOUVEAU-NE

• Lappréciation des fonctions vitales  score
  dAPGAR (cœur, respiration, couleur, tonus,
  réactivité) .
• La désobstruction  il faut libérer les voies
  respiratoires du nouveau-né. Le liquide
  amniotique ainsi que le liquide alvéolaire
  peuvent gêner la respiration naissante. Il faut
  donc aspirer. La sonde utilisée doit être souple
  et de calibre adéquat. On aspire bouche, œsophage
  estomac et pharynx. Parfois la sonde bute avant
  son arrivée à lestomac  il peut sagir dune
  atrésie de lœsophage. La désobstruction est un
  temps important et doit être douce. On doit
  également passer la sonde dans le nez afin de
  vérifier leur perforation.

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L ACCUEIL DU NOUVEAU-NE

• Soins du cordon  nettoyer avec un désinfectant
  avec une compresse (de la section du cordon vers
  lenfant). Mettre un clamp de Barh et sectionner
  à 1-2 cm du clamp. Vérifier la présence des 3
  vaisseaux sur la tranche du cordon.
• Examen morphologique rapide  il recherche les
  malformations évidentes  fente palatine, atrésie
  anale, malformation des hanches, anomalies des
  membres, fracture de la clavicule, marques de
  forceps, anomalies de sexe, présence des yeux,
  problème cardiaque majeur.

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L ACCUEIL DU NOUVEAU-NE

• Gestes de prévention  désinfection des yeux
  Rifamycine vitamine k1
• Mensurations  poids, pc, taille, bip,
  biacromial
• Toilette du nouveau-né  laver le nouveau-né,
  noter la présence durine et de selles, bracelets
  à mettre.
• Procéder à la mise au sein.

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REMARQUES  certaines complications des
accouchements

• CESARIENNE
• DYSTOCIES DES EPAULES
• RUPTURE UTERINE
• HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE
• DECHIRURE PERINEALE COMPLEXE
• MORT FŒTALE
• MORT MATERNELLE
• RETENTION DE TETE DERNIERE
• RETENTION PLACENTAIRE