Title: PANCREATITIS
1PANCREATITIS
Bioq. Valeria Chiari Bioq. Alejandra Brethauer
2PANCREATITIS
PANCREAS
ES UNA GLANDULA MIXTA DE SECRECION EXOCRINA Y
ENDOCRINA UBICADA EN SITUACION RETROPERITONEAL
EN EL HEMIABDOMEN SUPERIOR, EN POSICION
TRANSVERSAL, CON SU PORCION CEFALICA AL NIVEL DE
LA SEGUNDA VERTEBRA LUMBAR, EN INTIMA RELACION
CON LA PARTE DISTAL DEL COLEDOCO.
3(No Transcript)
4PANCREATITIS
- CONSTITUIDO POR UNA RED DE TEJIDO CONECTIVO SOBRE
LA QUE SE DISTRIBUYEN LOS ACINOS Y CONDUCTOS DEL
PANCREAS EXOCRINO Y LOS ISLOTES DEL ENDOCRINO. - LOS ACINOS ESTAN FORMADOS UNA UNICA HILERA DE
CELULAS PIRAMIDALES. CADA UNO DE ELLOS CONECTADO
A UN CANALICULO FORMANDO UNA UNIDAD FUNCIONAL.
HISTOLOGIA
5PANCREATITIS
- UNIDAD
- FUNCIONAL
- PANCREATICA
6PANCREATITIS
FUNCION
EXOCRINA
ENDOCRINA
- SECRETA AGUA Y
- ELECTROLITOS
- SEGREGA ENZIMAS
- DIGESTIVAS
CELULAS a GLUCAGON CELULAS ß INSULINA CELULAS
d GASTRINA
PROTEOLITICAS LIPOLITICAS GLUCOLITICAS
AMILASA
7Estimulación mediante colecistoquinina-pancreozimi
na o estimulación vagal
tripsina
tripsinógeno
Gránulos de cimogeno
enteroquinasa
Precursores de Enzimas proteolíticas
Quimitripsinógeno Proelastasa Procarboxipeptidasa
tripsina
Quimotripsina Elastasa Carboxipeptidasa
Fosfolipasa A inactiva
Fosfolipasa A Lipasa Colesterol-esterasa a-amil
asa Ribonucleasa Desoxirribonucleasa
Lumen duodenal
Célula acinosa
Conducto pancreático
Ca - colipasa
8PANCREATITIS
REGULACION DE LA SECRECION PANCREATICA
MECANISMO NEURONAL
MECANISMO HORMONAL
9(No Transcript)
10PANCREATITIS
MECANISMOS PROTECTORES CONTRA LA AUTODIGESTION
SECRECION EN FORMA DE PROENZIMAS
SECUESTRO EN COMPARTIMENTOS LIMITADOS POR
MEMBRANA GRANULOS DE ZIMOGENO
PRESENCIA DE INHIBIDORES ENZIMATICOS
GRADIENTES DE PRESION EN EL SISTEMA DUCTAL.
11PANCREATITIS
CRONICA
AGUDA
12Pancreatitis crónica
- ES UNA INFLAMACION CRONICA DE LA GLANDULA
PANCREATICA QUE OCASIONA UN DETERIORO PROGRESIVO
E IRREVERSIBLE DE LA ESTRUCTURA ANATOMICA Y LAS
FUNCIONES EXOCRINA Y ENDOCRINA . - AFECTA PRINCIPALMENTE HOMBRES ENTRE LA TERCER Y
CUARTA DECADA DE VIDA. -
13PANCREATITIS AGUDA
DEFINICION
- PROCESO DE INFLAMACION AGUDA DEL PANCREAS CON
COMPROMISO VARIABLE DE TEJIDOS PERIPANCREATICOS U
ORGANOS MAS DISTANTES. - EN TERMINOS CLINICOS, SE DEFINE COMO DOLOR
ABDOMINAL ASOCIADO A HIPERAMILASEMIA (O
LIPASEMIA) DE VALORES SUPERIORES A TRES VECES EL
VALOR NORMAL. - Summary of the InternationalSymposium on
Acute pancreatitis, Atlanta, GA, September 11,
1992
14PANCREATITIS
Patogenia
15Colestasis Alcoholismo Etc
Disfunción multiorgánica
Activación de enzimas proteolíticas
Lesión de acinos
TNF, IL-1,IL-6, IL-8 PAF, otras citocinas
Lesión tisular
Enzimas activadas Radicales libres de O2
16PANCREATITIS AGUDA
- EDEMATOSA INTERSTICIAL O LEVE
- BA JA TASA DE MORTALIDAD (1)
- CURSO CLINICO LEVE Y AUTOLIMITADO ( 1 O 2
SEMANAS) - SIN SECUELAS
Clasificación
- NECROTICA HEMORRAGICA O GRAVE
- ALTA TASA DE MORTALIDAD (40)
- CURSO CLINICO FULMINANTE Y PROGRESIVO
- ASOCIADO CON FALLO ORGANICO Y/ O COMPLICACIONES
LOCALES
17PANCREATITIS AGUDA
- ETIOLOGIA Y FACTORES
- DE RIESGO
- ENFERMEDADES DEL TRACTO BILIAR (40)
- ALCOHOL (35)
- POST- CPRE (4)
- TRAUMA (1,5)
- DROGAS (1,4)
- INFECCIONES (lt 1)
- PANCREATITIS HEREDITARIA (lt1)
- HIPERCALCEMIA (lt1)
- MALFORMACIONES CONGENITAS (lt1)
- HIPERTRIGLICERIDEMIA(lt1)
- TUMORES (lt1)
- TOXINAS (lt1)
- POSTQUIRURGICOS (lt1)
18PANCREATITIS AGUDA
- DOLOR ABDOMINAL
- NAUSEAS Y VOMITOS
- DISTENSION ABDOMINAL
- FIEBRE
- ICTERICIA
- ASCITIS
- TAQUICARDIA E HIPOTENSION
- HIPERSENSIBILIDAD Y RIGIDEZ MUSCULAR EN EL
ABDOMEN, RUIDOS HIDROAEREOS DISMINUIDOS O
AUSENTES - CUADRO CONFUSIONAL
- HEMATEMESIS
CUADRO CLINICO
19PANCREATITIS AGUDA
- SISTEMICAS
-
- SIRS Y SHOCK
- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CON HIPOXEMIA MODERADA
DURANTE LAS PRIMERAS 24-48 HS. - HEMORRAGIA DIGESIVA.
- COMPLICACIONES RENALES IRA
- COMPLICACIONES HEPATOBILIARES.
- COMPLICACIONES CARDIACAS IVI, IAM Y
EDEMA PULMONAR. - SEPSIS
- CID
- NECROSIS GRASA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO, DE
LA MEDULA OSEA O DE LAS ARTICULACIONES
Complicaciones
20PANCREATITIS AGUDA
- LOCALES
-
- NECROSIS EN ZONA PANCREATICA Y PERIPANCREATICA
- PSEUDOQUISTE DE LOCALIZACION Y TAMAÑO VARIABLE
- ABSCESOS POR INFECCION DE TEJIDOS NECROZADOS
- FLEMON
- PANCREATITIS HEMORRAGICA
- OCLUSION INTESTINAL
Complicaciones
21ROL DEL LABORATORIO
PANCREATITIS
- DIAGNOSTICO
- SEGUIMIENTO
- PRONOSTICO
22PANCREATITIS AGUDA
DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO
IMAGENES
LABORATORIO
23PANCREATITIS AGUDA
- a-AMILASA SERICA
- VALOR DE CORTE ELEVACION DE SU CONCENTRACION
SERICA 3 VECES POR ENCIMA DEL VALOR NORMAL - NO GUARDA CORRELACION CON LA SEVERIDAD DEL
CUADRO -
- NO TIENE VALOR PRONOSTICO
24(No Transcript)
25PANCREATITIS AGUDA
- ADEMAS DEL PANCREAS SON VARIOS LOS ORGANOS
CAPACES DE PRODUCIR AMILASA - GLANDULAS SALIVALES
- TROMPAS DE FALOPIO Y OVARIO
- INTESTINO DELGADO
- PULMON
- PROSTATA
- HIGADO
-
- EN LA PRACTICA Y EN CONDICIONES NORMALES, SOLO EL
PANCREAS Y LAS GLANDULAS SALIVALES CONTRIBUYEN EN
FORMA SIGNIFICATIVA AL MANTENIMIENTO DE LOS
NIVELES SERICOS DE ESTA ENZIMA. -
26Condiciones asociadas con hiperamilasemia (resultados falsos positivos) Condiciones asociadas con hiperamilasemia (resultados falsos positivos)
Causas abdominales Causas no abdominales
Cáncer pancreático Enfermedad del tracto biliar Ulcera péptica perforada Apendicitis aguda Obstrucción abdominal Enfermedad hepática Embarazo ectópico Enfermedad prostática Neoplasia ovárica Operación abdominal reviente Infarto de miocardio Embolismo pulmonar Neumonía Infección de glándula salival Obstrucción de conducto salival Cetoacidosis diabética Opiáceos Quemaduras Insuficiencia renal Trasplante renal
27- SITUACIONES QUE PUEDEN GENERAR FALSOS NEGATIVOS
- SI SE RETRASA EL DOSAJE DE LA ENZIMA EN SUERO.
- SI EL TRASTORNO SUBYACENTE ES UNA PANCREATITIS
CRONICA Y EL PARENQUIMA HA SUFRIDO DESTRUCCION
IMPORTANTE. - EN PRESENCIA DE HIPERTRIGLICERIDEMIA
- QUE INTERFIEREN EN LADETERMINACION
- QUIMICA DE AMILASA.
28PANCREATITIS AGUDA
- METODOS DE DETECCION
- VISCOSIMETRICOS
- AMILOCLASTICOIODOMETRICO
- CINETICO COLORIMETRICO A 405 nm
- UV
- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
- OSCILAN ENTRE EL 70 Y 98 Y ENTRE EL 70 Y 76
RESPECTIVAMENTE. -
29PANCREATITIS AGUDA
- AMILASURIA
ES POSIBLE DETECTAR VALORES
URINARIOS ELEVADOS DURANTE 1 A 2 SEMANAS LUEGO
DEL COMIENZO DE LOS SINTOMAS, SIEMPRE QUE LA
FUNCION RENAL SE MANTENGA CONSERVADA. - SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICAS
EN PA OSCILAN ENTRE EL 80 Y 98 ,Y ENTRE EL 80
Y 90 , RESPECTIVAMENTE. - CONTRIBUYE AL DIAGNOSTICO, ESPECIALMENTE
PACIENTES CON MACROAMILASEMIA, HIPERLIPIDEMIA Y
EN PRESENTACIONES TARDIAS. -
- MUESTRA ORINA DE 24 HS
- ORINA
RECOGIDA EN FORMA AISLADA
30PANCREATITIS AGUDA
- LIPASA
- ES UN MARCADOR ALTAMENTE ESPECIFICO, A
PESAR DE QUE SE ORIGINA TAMBIEN EN INTESTINO,
RIÑON Y BAZO. - SU ACTIVIDAD PERMANECE MAS TIEMPO AUMENTADA
QUE LA AMILASA SERICA (7-10 DIAS). -
- SU USO ESTA RESTRINGIDO DEBIDO A SU LARGO
PERIODO DE INCUBACION, A LA INESTABILIDAD DE LOS
SUSTRATOS, ENTRE OTRAS DIFICULTADES TECNICAS.
31(No Transcript)
32PANCREATITIS AGUDA
- METODOS DE DETECCION
- TRITRIMETRICO
- TURBIDIMETRICO DE NEUMAN
- CINETICOS COLORIMETRICO A 540nm
- UV
- SU SENSIBILIDAD ES DEL 94, SU ESPECIFICIDAD
DEL 96 Y SU VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE 86.
33PANCREATITIS AGUDA
34PANCREATITIS AGUDA
- FOSFOLIPASA A2
- TIENE MAYOR SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD QUE
LA AMILASA. - PERMANECE ELEVADA DURANTE 7 DIAS,
FAVORECIENDO EL DIAGNOSTICO EN CASOS
EVOLUCIONADOS - TAMBIEN SON FUENTE DE ISOENZIMAS
- MACROFAGOS
COLECISTITIS - POLIMORFONUCLEARES CIRROSIS
- QUIMIOTERAPIA
OBSTRUCCION BILIAR - INSUFICIENCIA HEPATICA PAROTODITIS
35PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
- ELASTASA 1-PANCREATICA Y TRIPSINA
- ALTAMENTE ESPECIFICAS
- METODO DE DETECCION RIA Y ELISA
- COMPLEJAS DETERMINACIONES LIMITADA
UTILIDAD EN LA CLINICA DE URGENCIA.
36PANCREATITIS AGUDA
- METAHEMALBUMINA
- SE FORMA POR ACCION DE LAS ENZIMAS
DIGESTIVAS PANCREATICAS SOBRE LA HEMOGLOBINA,
SIENDO INDETECTABLE EN SUERO NORMAL - SU DETECCION EN SUERO Y LIQUIDO ASCITICO ES
UN FIRME INDICIO DE LA EXISTENCIA DE UNA PA DE
TIPO HEMORRAGICO. - DESVENTAJA OTROS TRASTORNOS QUE PROVOCAN
PERDIDAS DE SANGRE EN LA CAVIDAD ABDOMINAL
TAMBIEN PRODUCEN SU FORMACION.
37PANCREATITIS AGUDA
- OTRAS DETERMINACIONES DIAGNOSTICAS
- RIBONUCLEASA
- ALFA 2 MACROGLOBULINA
- FRACCIONAMIENTO ELECTROFORETICO DE AMILASA (CON O
SIN INHIBICION DE LA ISOENZIMA S POR UN DOBLE
AC MONOCLONAL)
38PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA URGENCIA
PANCREATITIS AGUDA
- RECUENTO DE BLANCOS
- HEMATOCRITO
- GLUCEMIA
- CALCEMIA
- FUNCION HEPATICA
39PANCREATITIS AGUDA
-
- LEUCOCITOSIS DESDE MODERADA INTENSIDAD SECUNDARIA
AL PROCESO TOXICO INFLAMATORIO, HASTA REACCIONES
LEUCEMOIDES EN COMPLICACIONES SUPURATIVAS.
40PANCREATITIS AGUDA
HEMOCONCENTRACION POR PERDIDA DE PLASMA HACIA EL
ESPACIO RETROPANCREATICO Y LA CAVIDAD PERITONEAL
DISMINUIDO DEBIDO A PERDIDAS HEMATICAS
41PANCREATITIS AGUDA
- HIPOCALCEMIA
- INDICA NECROSIS GRASA PERIPANCREATICA.
- TRADUCE LA EXISTENCIA DE PANCREATITIS
NECROHEMORRAGICA - INDICADOR DE MAL PRONOSTICO
-
42PANCREATITIS AGUDA
- BILIRRUBINA
- FAL
- ? GT
- TGO/ TGP
- SU ELEVACION APOYA EL ORIGEN BILIAR DE LA PA
43PANCREATITIS
44PANCREATITIS AGUDA
PREDICCION DE LA EVOLUCION DE LA PA MEDIANTE
SISTEMAS DE SCORE MULTIPILE
45PANCREATITIS AGUDA
- LOS SISTEMAS DE SCORE PRONOSTICO DEBEN CUMPLIR
DOS OBJETIVOS FUNDAMENTALES - DIFERENCIAR AQUELLOS PACIENTES QUE CURSARAN UN
CUADRO LEVE DE LOS QUE CURSARAN UNO GRAVE. - PODER CLASIFICAR A LOS PACIENTES CONEL FIN DE
PROTOCOLIZAR TRATAMIENTOS, COMO LA CIRUGIA.
46PANCREATITIS AGUDA
- UN CRITERIO PRONOSTICO DEBE PREDECIR LA FORMA
CLINICA LO MAS PRECOZMENTE POSIBLE, CON
PARAMETROS SENCILLOS DE OBTENER Y CON ELEVADA
EFICIENCIA. - UN SISTEMA DE SCORE PRONOSTICO DEBE SER MAS
PRECISO Y REQUERIR MENOS TIEMPO DE EVOLUCION QUE
EL EXAMEN CLINICO PARA PREDECIR EL TIPO.
47 SIGNOS PRONOSTICOS TEMPRANOS DE LA PANCREATITIS AGUDA (Ranson) SIGNOS PRONOSTICOS TEMPRANOS DE LA PANCREATITIS AGUDA (Ranson) SIGNOS PRONOSTICOS TEMPRANOS DE LA PANCREATITIS AGUDA (Ranson)
Al Ingreso Durante las primeras 48 hs Durante las primeras 48 hs
Edad Mayor De 55 Años Disminución Del Hematocrito gt10 Disminución Del Hematocrito gt10
Glucemia gt 200 Mg/Dl Aumento de uremia gt 5 Mg /dl Aumento de uremia gt 5 Mg /dl
Leucocitosis gt 16000/Mm3 PaO2 lt 60 Mm Hg PaO2 lt 60 Mm Hg
LDH Sérica gt 350 UI/L Déficit de base gt 4 meq/l Déficit de base gt 4 meq/l
TGO Sérica gt 250 UI/L Secuestro de líquido gt 6 l Secuestro de líquido gt 6 l
Calcemia lt 8 Mg/Dl Calcemia lt 8 Mg/Dl
48 CRITERIOS DE RANSON
PANCREATITIS LEVE lt 3
PANCREATITIS GRAVE gt 3
49 CRITERIOS PRONOSTICOS DE GLASGOW (Imrie) CRITERIOS PRONOSTICOS DE GLASGOW (Imrie)
Leucocitosis gt 15000 mm3 Glucemia gt 180 mg/dl
Uremia gt 45 mg/dl
Pao2 lt 60 mm Hg Calcemia lt 8 mg/dl
Albuminemia lt 3,2 g/dl TGO o TGP sérica gt 200 UI/l
LDH sérica gt 600 UI/l LDH sérica gt 600 UI/l
50PANCREATITIS AGUDA
- HEMATOCRITO
- RECUENTO DE LEUCOCITOS
- PUNTAJE DE GLASGOW PARA COMA
- ESTADO CRONICO DE SALUD
- ESCALA APACHE II
- LA ECUACION INCLUYE
- EDAD
- TEMPERATURA RECTAL
- TENSION ARTERIAL MEDIA
- FRECUENCIA CARDIACA
- PH ARTERIAL
- POTASEMIA
- NATREMIA
- CREATININEMIA
51PREDICCION DE UNA FORMA GRAVE(Wilson, Heath,
Imrie 1990)52
Sensibilidad Especificidad V P P V P N Eficiencia
Examen clínicoal ingreso a las 24 horasa las 48 horas 344744 98100100 87100100 838686 838787
Al ingreso APACHE II gt5 APACHE II gt7 9568 5467 4040 9787 6468
Score APACHE II máximo entre días 1 a 3APACHE II gt9APACHE II gt12 8253 7492 5069 9386 7683
Score de Glasgow gt3 71 88 66 91 84
Score de Ranson gt3 87 71 49 94 75
52- MARCADORES BIOQUIMICOS PARA DETERMINAR
SEVERIDAD DE PA - PCR Se eleva significativamente a las 48 hs y
valores gt 200 mg/l indican una forma grave
con un 90 de precisión. - INTERLEUQUINAS IL-6 y 8 buen predictor de
severidad en la admisión y a las 24 hs con
elevada S y VPN. - PMN ELASTASA Buen predictor a las 24 hs post
admisión - PEPTIDO ACTIVADOR DE CARBOXIPEPTIDASA B muy
estable en suero y orina - PEPTIDO ACTIVADOR DE TRIPSINOGENO (TAP) en
orinas emitidas 48 hs de comenzados los síntomas
con elevado VPN. - TRIPSINOGENO 2 en orinas de admisión y a las
24hs. - PROCALCITONINA util para monitoreo de pacientes
con infección 2ª a necrosis pancreática
53PANCREATITIS AGUDA
TRATAMIENTO
PANCREATITIS EDEMATOSA DIETA ABSOLUTA REPOSICION DE LIQUIDOS ANALGESIA MONITOREO HEMODINAMICO Y DE LOS PARAMETROS SERICOS DE LABORATORIO SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL UNA VEZ ALIVIADO EL DOLOR Y NORMALIZADO LOS RESULTADOS DE LABORATORIO PANCREATITIS NECROTICA CONSIDERAR INTERNACION EN UTI ELIMINAR INGESTA ORAL 1º 48 HS APORTE AGRESIVO DE LIQUIDOS SONDAJE NASOGASTRICO ALIVIO DEL DOLOR CONSIDERAR ATB SI HAY INFECCION
54ESTADISTICA DE NUESTROS CASOS ESTUDIADOS
- SEXO FEMENINO 64
- lt55 AÑOS
54 - SEXO MASCULINO 36
- lt55 AÑOS
26 - CAUSAS BILIAR 60
- ALCOHOLICA 23
- OTRAS 17
- EL 100 AMILASA gt 4 VECES EL VN
- EL 100 AMILASURIA
- CRITERIOS DE RANSON INGRESO
48 HS -
0-2 74 0-2 78 -
gt 3 26 gt 3 4
-
OTROS
18
-
55CASO CLINICO Nº1
- PACIENTE MASCULINO DE 54 AÑOS QUE INGRESA AL
HOSPITAL EL 13/02/2007 - ANTECEDENTES ETILISTA CRONICO (6 LTS/DIA),
TABAQUISTA, VARICES ESOFAGICAS Y HEMORRAGIA
DIGESTIVA. - CUADRO CLINICO HEMATEMESIS SECUNDARIA A VARICES
ESOFAGICAS, ABDOMEN GLOBOSO, BLANDO Y DOLOROSO EN
EL EPIGASTRIO Y HEPATOMEGALIA NO DOLOROSA SIN
EDEMAS PERISFERICOS.
56CASO CLINICO Nº1
INGRESO 48 HS
GLU 153 114
UREA 41 37
TGO/TGP 410/303 509/439
AMI S 558 81
HCTO 29 18
BCOS 10.1 6.5
AMI u - 2514
LDH 1100 -
57CASO CLINICO Nº 1
- DIAGNOSTICO
- PANCREATITIS ALCOHOLICA AGUDA
- EPIGASTRALGIA
- SINDROME FEBRIL
- VOMITOS
- AMILASA X 4
- INGESTA ALCOHOLICA EXCESIVA
- PRONOSTICO
- CRITERIOS DE RANSON
- AL INGRESO 2
P A - A LAS 48 HS 2
EDEMATOSA
58CASO CLINICO Nº1
- REINGRESA EL 22 DE MARZO
-
- CON EPISODIO DE HEMATEMESIS SEVERA,
EVOLUCIONA A PARO CARDIOVASCULAR Y OBITA.
59CASO CLINICO Nº 2
- PACIENTE FEMENINO DE 60 AÑOS QUE INGRESA AL
HOSPITAL EL 09/01/07. - ANTECEDENTES TABAQUISMO, HTA, LITIASIS VESICULAR
DIAGNOSTICADA 7 AÑOS ATRÁS SIN ANTECEDENTES
QUIRURGICOS. - CUADRO CLINICO INGRESA CON DOLOR ABDOMINAL
CONTINUO DE 12 HS DE EVOLUCION QUE NO CEDE A LA
ADMINISTRACION DE ANTIESPASMODICOS Y VOMITOS.
60CASO CLINICO Nº2
INGRESO 48 HS
GLU 179 110
UREA 30 42
TGO/TGP 307/137 43/79
HTO 44 38
BCOS 13.9 11.3
AMIs 3043 -
AMIo - 1029
LDH 1151 -
PO2 - 71
DEFICIT DE BASE - 0.9
Ca - 7.8
61Caso clinico nº 2
- SCORE DE RANSON AL INGRESO 3
- DIAGNOSTICO
- Permanece controlado en terapia intermedia
hasta la cirugía ( el 16/01) cuando se realiza - Colecistectomía
- Colangiografía
- Drenaje con hallazgo de múltiples focos de
citoesteatonecrosis.
PANCREATITIS BILIAR GRAVE
62CASO CLINICO Nº2
- El 25/01 se observa imagen compatible con
PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO en TAC abdominal, lo
que corrobora el pronostico del criterio de
Ranson. El 15/02 es dada de alta estable - El 06/03 ingresa por guardia con fuerte dolor
abdominal y nauseas de 48 hs de evolución con un
valor de amilasa sérica de 196 mg/ dl - El 28/03 se le practica una quistoyeyunoanastomosi
s - Se externa el 05/04 en buen estado de salud
63GRACIAS POR SU ATENCION