Cost-effectiveness of HIV Care: From RNA to HAART to Medicaid

1
 Améliorer le dépistage pour traiter plus tôt. 
Eric Billaud Infectiologie CHU Nantes Corevih des
Pays de la Loire contact_at_corevih-pdl.fr
Plénière COREVIH Déc. 2009
2
Annoncer une séropositivité en 1990 annoncer
une maladie mortelle avec une survie de 10
ans Annoncer une maladie pour laquelle on a pas
de traitement Annoncer une séropositivité en
2010 annoncer une maladie chronique Préparer
le patient à un traitement efficace Éviter des
séjours hospitaliers plus ou moins long ou grave
3
Taux de décès du SIDA
4
Les enjeuxLes personnes contaminées qui
lignorent

• Une personne qui se sait contaminée a 2 à 3,5
  fois plus de chance dadopter des méthodes de
  prévention et de modifier son comportement
• quune personne qui lignore ou même qui le
  craint
• Une personne traitée correctement risque moins de
  transmettre le virus

5
Tous Homme-Femme Femme-Homme
Moins de transmission si CV  indétectable 
Etude  Rakai  Risque de transmission en
fonction de la charge virale
Quinn et al. N Engl J Med 2000342921-9
6
Les enjeux Les personnes contaminés qui
lignorent

• Prévalence estimée de linfection par le VIH en
  France en 2007 113 000 à 141 000 personnes
• Nombre de patients suivis 83 000 à 100 000 (ANRS
  CO4 et FHDH)
• 5200 nouvelles infections et 1700 décès par an.
• Nombre de personnes estimé qui ne connaitraient
  pas leur infection par le VIH 36 000
• (13 000 à 58 000)

7
Les nouvelles découvertes de séropositivité au
CHU de Nantes
8
Découvertes tardives (T4lt200 ou stade Sida) en
fonction du mode de contamination
24/75 32
9
Facteurs de risque de prise en charge tardive
Multivariable regression for predicting delayed
access to care (DAC) among 18,721 patients from
the French hospital database diagnosed between
January 1997 and December 2002
Adapted from Lanoy et al. Antiviral Therapy
20071289
10
Proposer le test VIH à lensemble de la
population pour dépister les patients qui
ignorent leur séropositivité?
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• Evaluer à laide dun modèle de simulation
  mathématique en terme defficacité, de coût, et
  de coût-efficacité, les différentes stratégies de
  dépistage du virus VIH en France
• Dans quelle population des tests de dépistage
  doivent être proposés ?
• la totalité de la population
• populations à risque
• A quel rythme en fonction de la population
  étudiée ?
• 1 test proposé de manière ponctuelle
• 1 test est proposé tous les 5 ans, 3 ans, etc

Y Yazdanpanah et al ICAAC 2009
16
Coût-efficacité de différentes stratégies de
dépistage population totale
Prévalence 0.10 Incidence 0.01 /100 PA
Y Yazdanpanah et al ICAAC 2009
17

• Si ratio C/E lt PIB par habitant du pays
  stratégie très coût-efficace
• Si ratio C/E lt 3PIB par habitant du pays
  stratégie coût-efficace

PIB par habitant France 30 000
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(No Transcript)
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(No Transcript)
20
 Des stratégies nouvelles à mettre en oeuvre et
à évaluer proposition de dépistage en
population générale et dépistage cibléDevant
la persistance dun retard au dépistage affectant
de façon plus particulière certainsgroupes de
population ne se considérant pas comme à risque
, .., il apparaît opportun de développer une
stratégie visant à une meilleure connaissance du
statut sérologique de la population générale.
Cette stratégie de dépistage pourrait faire
lobjet dune déclinaison en deux volets - La
proposition de test de dépistage à la population
générale hors notion dexposition àun risque de
contamination par le VIH, qui devra faire lobjet
dune évaluation à 5 ansafin dévaluer
quantitativement lélargissement du dépistage et
ses conséquences surla diminution du retard au
dépistage- En parallèle le maintien et le
renforcement dun dépistage ciblé et régulier
pour les populations à risque 
La déclinaison opérationnelle dune telle
stratégie nécessite la participation active des
professionnels et structures de santé impliqués
dans la délivrance des soins primaires, et
en premier lieu des médecins généralistes.
HAS 21 Octobre 2009
21

• Rythme de dépistage
• Au moins une fois dans la population générale de
  15 à 70 ans
• hors notion de facteur de risque.

22
Dépistage ciblé régulier (1 fois par an) Les
hommes ayant des relations sexuelles avec des
hommes (HSH) Les personnes hétérosexuelles
ayant eu plus dun partenaire sexuels des 12
derniers mois Les populations des départements
français dAmérique Les usagers de drogues
injectables (UDI) Les personnes originaires
dune zone de haute prévalence, dAfrique
sub-saharienne et des Caraïbes Les personnes
en situation de prostitution Les personnes
dont les partenaires sexuels sont infectés par le
VIH.
23
Selon les circonstances - Suspicion ou
diagnostic dIST ou dhépatite B ou C -
Suspicion ou diagnostic de tuberculose -
Projet de grossesse, conjoint - Interruption
volontaire de grossesse (IVG) - Première
prescription dune contraception - Viol -
En cours dincarcération.
24
Qui dépiste ? Relai principal médecin
généraliste Gynéco-obstétricien santé
universitaire CPEF PMI PASS, dispensaires Urgences
/recours hospitalier/préopératoire CDAG, labos de
biologie etc
25
Modalités du dépistage

• Information du patient
• ELISA 3ème génération Ag P24
• Confirmation sur un deuxième prélèvement
• Remise des résultats Médecin traitant
• Si hors prescription gt MT ou spécialiste VIH

26
Délai de séroconversion

• 6 semaines après prise de risque
• 3 mois en cas de traitement post exposition

27
(No Transcript)
28
Test de diagnostic rapide

• Résultat en moins de 30
• Consentement du dépisté
• respect assurance qualité
• confirmation ELISA
• Par des professionnels habilités

29
Test de diagnostic rapide

• Circonstances acceptées
• AES professionnel patient source
• AES sexuel partenaire (s)
• Accouchement Statut VIH inconnu ou exposition
  récente
• Urgence pathologie évocatrice

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Intérêt TDR

• faciliter laccès au dépistage des populations
  dont le recours au dispositif actuel est
  insuffisant
• populations fuyant les institutions,
  marginalisées, hors du système de santé,
• populations sans droit ouvert à la sécurité
  sociale, etc.)
• améliorer laccès aux résultats du dépistage.

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Assurance Qualité des TDR
la vérification initiale des habilitations du
personnel en charge de la réalisation des TDR et
lévaluation régulière de leurs compétences
la mise en œuvre dun programme de formation des
personnes réalisant les TDR la mise en
œuvre des contrôles de qualité interne des TDR
la garantie de la traçabilité des TDR
utilisés et des résultats laccès à un
réseau daval et à une prise en charge médicale
pour toute personne qui recevrait un résultat de
dépistage positif.
32
(No Transcript)
33
Importance des liens entre les dispositifs de
dépistage, les médecins généralistes, les
spécialistes et les services concernés par
laccueil de patients porteurs du VIH
34
Cas particulier des MSM
35
Découvertes de séropositivité VIH par mode de
contamination, sexe, nationalité et année de
diagnostic (France, données au 31/12/2008
corrigées pour les délais de déclaration, la
sous-déclaration et les valeurs manquantes)
36
Prevagay28/04/2009 05/06/2009

• 14 établissements commerciaux de convivialité
• 9 saunas
• 5 bars
• Test sanguin sur buvard
• Auto-questionnaire de comportement
• Proposition doffre de dépistage

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Prevagay (2)

• N 917, taux de participation 58
• 886 sérologies et questionnaires exploitables
• 157 séropositifs VIH (17.7), 15 de prévalence
  chez les de 30 ans
• 26 avaient plus de 50 partenaires dans les 12
  derniers mois
• 57 déclarent au moins une pénétration anale non
  protégée.

38
Prevagay (3)

• 20 ignoraient leur positivité (n31)
• 22 jamais de test
• 61 un test dans les 12 derniers mois

39

• Un tiers des découvertes de séropositivité en
  2008 concerne des personnes de nationalité
  étrangère, en majorité dAfrique subsaharienne,
  contaminées par rapports hétérosexuels

40
CONCLUSION
Recommandations HAS Déficit de dépistage Orientati
on vers les populations à risque MSMs Migrants Né
cessité dune sensibilisation forte des
professionnels et des associatifs
41
Estimation du nombre de découvertes de
séropositivité VIH par année de diagnostic,
France - Données au 31/12/2008 corrigées pour les
délais de déclaration et la sous-déclaration
42
Centres de dépistage anonyme et gratuitLe Vu S.,
Semaille C. (2006), Dépistage anonyme et gratuit
du VIH. Profil des consultants de CDAG en 2004.
Enquête épidémiologique transversale,
Saint-Maurice  InVS

ASS Afrique sub saharienne
43
(No Transcript)