Status epilepticus a jeho l

1
Status epilepticus a jeho lécba

• Milan Brázdil
• Centrum pro epilepsie Brno

2
Definice

• Kontinuální klinický a/nebo elektrografický
  záchvat nebo opakující se záchvaty, mezi nimiž
  nedochází k plné úprave poruchy vedomí, trvající
  déle než 30 minut.
• Kritický, život ohrožující stav!
• Protože vetšina záchvatu koncí do 5 minut (a
  s delším trváním se výrazne snižuje
  pravdepodobnost jejich spontánního zakoncení),
  každý delší záchvat je treba považovat za
  hrozící SE a terapeuticky již postupovat jako
  v prípade existujícího SE.

www.epilepsiebrno.cz
3
Epidemiologie

• Incidence SE je v prumyslove vyspelých zemích
  uvádena kolem 20/100.000 jedincu/rok.
• Incidence SE je nejvyšší v casném detském veku
  (lt1 rok veku až 70 všech prípadu), druhý vrchol
  jejich výskytu se nachází ve starším veku.

www.epilepsiebrno.cz
4
Patogeneza SE

• Základním faktorem pri vzniku epileptického statu
  je selhání biochemických cerebrálních mechanismu,
  které ukoncují jednotlivé záchvaty a navozují
  refrakterní periodu, behem níž nemuže vzniknout
  další záchvat.
• Neuronální inhibicní mechanismy podílející se
  pravdepodobne na ukoncení záchvatu
  - Ca2- dependentní K toky
• - Blokáda N-methyl-D-aspartatových kanálu
  horcíkem
• - Inhibicní efekty adenozinu, opioidních peptidu
  a GABA

www.epilepsiebrno.cz
5
Etiologie

• Velmi ruznorodá!
• SE muže být projevem akutního poškození mozku,
  nejcasteji CMP (ischémií ci hemoragií asi ½
  statu u dospelých!), dále dusledkem traumatického
  poškození mozku, neuroinfekce, intrakraniálního
  nádoru, hypoxie/anoxie a metabolických poruch,
  vcetne alkoholické encefalopatie (až ¼ statu u
  dospelých!).
• Vyskytne-li se SE u pacienta s dg. epilepsie, pak
  je jeho nejcastejší prícinou vysazení
  antiepileptické medikace.
• U detí jsou nejcastejší prícinou epileptických
  statu febrilní krece ci infekce s febriliemi.

www.epilepsiebrno.cz
6
Vzácné príciny SE (lt 1 pacientu)

• 1. Autoimunnitní choroby (paraneoplastická
  encefalitida, Hashimotova encefalopatie,
  encefalitida s protilátkami proti NMDA
  receptorum, )
• 2. Mitochondriální nemoci (Alpersova choroba,
  mitochondriální spinocerebelární ataxie s
  epilepsií, MELAS, )
• 3. Vzácnejší infekce (nemoc z kocicího
  škrábnutí, CJD, )
• 4. Genetické príciny (Ring chromosom 20,
  Angelmanuv syndrom, porfyrie, )
• 5. Pusobení toxických látek nebo farmak (napr.
  TGB, VPA, cefalosporiny, izoniazid, fluoxetin,
  citalopram, baclofen, LSD, )
• 6. Jiné vzácné príciny, napr. po
  elektrokonvulzivní lécbe, jako komplikace rady
  bežných interních onemocnení atd.
• Farmakorezistentní epilepsie, Triton 2011

www.epilepsiebrno.cz
7
Klasifikace SE

• Konvulzivní SE -
  generalizovaný (pocínající difúzne napr.
  nejzávažnejší generalizovaný tonicko-klonický
  status epilepticus /GTCSE/ ci status myoclonicus)
  
  
  - parciální (pocínající v ohranicené cásti mozku
  napr. epilepsia partialis continua s klonickými
  záškuby jedné koncetiny ci poloviny tela).
• Nekonvulzivní SE (NCSE)
  
  - absence status (ASE)
  
  -
  komplexní parciální status (CPSE)
• NCSE u komatosních pacientu - spojen s vysokou
  mortalitou, až u 8 všech komatózních pacientu.
  Mohou na nej upozornit drobné fokální ci
  multifokální záškuby, jindy probíhá bez
  jakýchkoli viditelných klinických príznaku
  (odlišení pak muže umožnit pouze EEG).
  Postanoxický SE po KPCR se muže vyskytnout budto
  jako NCSE, ci jako myoklonický SE s EEG
  korelátem. V obou prípadech je prognóza vetšinou
  nepríznivá.

!
www.epilepsiebrno.cz
8
GTCSE

• Prubeh neléceného GTCSE je pomerne typický
• v první fázi se opakují ci pretrvávají
  generalizované tonicko-klonické krece (overt
  SE), které však postupne ubývají na intenzite,
  až nakonec u komatózního pacienta krece prejdou
  do drobných myoklonií ci nekonstantního tremoru
  (subtle SE). Pri progresi komatu i tyto drobné
  motorické príznaky nakonec mizí a pokracování
  statu již lze prokázat pouze epileptickými
  zmenami v EEG záznamu (electrical SE až 14
  pacientu).

www.epilepsiebrno.cz
9
GTCSE

• V prubehu GTCSE dochází k celé rade
  patologických zmen, které postupne ohrožují život
  pacienta
• - Tachykardie
• - Vzestup TK
• - Arytmie
• - Hyperglykémie
• - Laktátová acidóza
• - Hypertermie
• - Bronchiální hypersekrece
• Po cca 5-7 minutách kompenzacní mechanismy
  selhávají - Hypoglykémie
• - Metabolická a respiracní acidóza
• - Neuronální poškození v dusledku excesivního
  zvýšení koncentrace excitacních aminokyselin
  s masivním vstupem toxických dávek vápníku
  intracelulárne a otokem mozku
• - Rada interních komplikací (metabolické
  poruchy, myokardiální dysfunkce, iontové
  dysbalance, rhabdomyolýza s renálním selháním,
  DIC, a další)

www.epilepsiebrno.cz
10
NCSE

• alespon 30 minut trvající, od výchozího stavu
  se odlišující zmena vnímání, chování nebo
  myšlení, spojená s kontinuálními epileptiformními
  výboji na EEG.
• Predstavuje ¼ - ½ všech prípadu SE!
• Rozlišujeme
• NCSE (ASE a CPSE) u chodících pacientu, který se
  obvykle projevuje jako zmatenost
• NCSE u kriticky nemocných, manifestující se jako
  kóma nebo ložisková dysfunkce, nekdy po zdánlive
  úspešné lécbe GTCSE.

www.epilepsiebrno.cz
11
ASE

• Projevuje se zmateností a sníženou odpovídavostí,
  jejichž stupen obvykle príliš nekolísá. Zrídka je
  pacient zcela neodpovídavý, jednoslabicné a
  jednoslovné odpovedi jsou casté. Kompletní
  amnézie na príhodu je vyjímecná. Jsou-li prítomny
  abnormální pohyby, jde predevším o oboustranné
  myoklonie (vícek, periorální, na horních
  koncetinách).
• ASE nacházíme asi u 10-15 dospelých pacientu
  s typickými absencemi. První epizoda se objevuje
  prumerne okolo 30 let po zacátku onemocnení. Až u
  1/3 pacientu s IGE muže být ASE první
  manifestací. Až u 85 se ASE opakuje a asi u
  poloviny epizoda koncí GTCS.

www.epilepsiebrno.cz
12
CPSE

• Protrahovaný stav zmatenosti (epileptic twilight
  state). Jeho castým rysem je kolísání mezi stavy
  cástecne zachované odpovídavosti a zástavou
  cinnosti s nehybným zíráním, úplnou
  neodpovídavostí a stereotypními automatizmy. Na
  stav bývá kompletní amnézie.
• V konkrétních prípadech však mezi ASE a CPSE
  existuje rada semiologických podobností a
  rozlišit mezi nimi je možné na základe EEG.
• NCSE (vetšinou jde o CPSE) muže predstavovat až
  40 SE ve stárí. Zejména zde hrozí zámena za
  metabolické poruchy a psychiatrická onemocnení.

www.epilepsiebrno.cz
13
Diagnostika
14
Diagnostika

• Jednoznacne nejprínosnejší metodou je EEG
  vyšetrení. To vetšinou dokáže nejen rozpoznat
  prítomnost SE, ale dále pomoci v rozlišení
  jednotlivých typu SE.
• Duležité je také pro monitorování efektu lécby a
  cástecne i pro stanovení prognózy. Bylo
  prokázáno, že až u 14 pacientu lécených s dg.
  GCSE i po vymizení krecí v mozku pretrvává
  generalizovaná epileptická aktivita. Takovému
  prognosticky nepríznivému nálezu je nutno
  prizpusobit medikamentózní lécbu dále
  prohloubit anestezii a dosáhnout tzv.
  burst-suppresion vzorce v EEG záznamu.

www.epilepsiebrno.cz
15
Burst-suppresion
www.epilepsiebrno.cz
16
Diferenciální diagnostika

• Je nutné odlišit predevším psychogenne podmínené
  neepileptické záchvaty (PNES), které také mohou
  mít protrahovaný prubeh, a casto mohou více ci
  méne zdarile SE imitovat.
• Dalšími prícinami SE imitující symptomatologie
  mohou být hypoglykémie, iontové dysbalance,
  metabolické rozvraty, a další.
• Diferenciálne diagnostická rozvaha musí být
  provedena ješte pred zahájením lécby!

www.epilepsiebrno.cz
17
Terapie

• V managementu epileptických statu, a GTCSE
  predevším, hraje zásadní roli cas!
• Bylo jednoznacne prokázáno, že cím pozdeji je
  zahájena adekvátní lécba, tím horší je prognóza
  pacienta.
• V soucasnosti je pouze 55-80 prípadu GTCSE
  zvládnuto iniciální terapií. GTCSE tedy vyžaduje
  rychlou a agresivní lécbu.

www.epilepsiebrno.cz
18
Algoritmus péce o pacienty s GTCSE

1. Zajistit a stabilizovat vitální funkce, zabránit
   hypoxii, zajistit žilní prístup a provést
   základní vyšetrení (vcetne laboratorních odberu).
   U dospelých pacientu s prokázanou hypoglykémii
   podat 50 ml 40 glukózy a 100 mg thiaminu. U detí
   glukózu 25-30 v dávce 3-5 mg/kg, udržovací dávka
   je 0.5-1.0 g/h.
2. Co nejdríve zastavit záchvat (viz dále).
3. Objasnit etiologii stavu a lécit jej kauzálne.
4. Udržet rovnováhu vnitrního prostredí a vcas lécit
   komplikace (hypotenze, arytmie, hypertermie).
   Antiedematózní terapie. Hospitalizace pacienta na
   pracovišti s možností rízené ventilace.
5. Zahájit EEG monitoraci k hodnocení úcinnosti
   lécby (s lécbou však zásadne nevyckávat do
   zahájení EEG monitorace!).
6. Zabránit recidive záchvatu (vcasné nasazení
   dlouhodobé perorální terapie, zpocátku do sondy).

www.epilepsiebrno.cz
19
Doporucení vlastní medikamentózní lécby GTCSE

• 5-10 min
• Diazepam dospelým 10-20 mg i.v. behem 2 minut, u
  detí do 3 let 0.5 mg/kg/dosi, u detí starších 0.3
  mg/kg/dosi. Pri absenci žilního prístupu podat
  diazepam rektálne, detem pod 15 kg telesné váhy 5
  mg p.r.
• Alternativne lze dospelým aplikovat midazolam
  5-15 mg i.m., detem 0.2-0.3 mg/kg/dosi i.m

www.epilepsiebrno.cz
20
Doporucení vlastní medikamentózní lécby GTCSE

• 10-30 min
• Fenytoin u dospelých 15-20 mg/kg i.v. (u vetšiny
  dospelých pacientu celková dávka mezi 1000 a 2000
  mg), rychlost podání 50 mg/min. Pouze prvních 250
  mg lze aplikovat rychleji v prubehu 2 minut. Pro
  deti do 12 let je saturacní dávka fenytoinu 20-30
  mg/kg i.v. rychlostí 25 mg/min. Neredit glukózou!
  Behem aplikace fenytoinu je nutná monitorace TK a
  EKG.
• Alternativne lze podat valproát v dávce 15-20
  mg/kg i.v. (pocátecních 800 mg lze aplikovat
  behem 2 minut).

www.epilepsiebrno.cz
21
Doporucení vlastní medikamentózní lécby GTCSE

• 30-70 min
• Zahájit EEG monitoraci. Fenobarbital v dávce 20
  mg/kg, rychlostí 50 mg/min. Pokud status trvá
  hodinu a déle, je indikované zavedení
  medikamentózního komatu. Po zajištení ventilace
  thiopental jako bolus 100-250 mg i.v., event.
  dále dávky à 50 mg každé 2-3 minuty do ukoncení
  záchvatu. Následuje kontinuální infúze
  s thiopentalem obvykle 3-5 mg/kg/hod,
  s monitorací jeho hladin a úpravou dle EEG. Dávky
  thiopentalu se snižují postupne, nejdríve za 12
  hodin od posledního záchvatu, a to o 1 mg/kg/hod
  každých 6 hodin.

www.epilepsiebrno.cz
22
Doporucení vlastní medikamentózní lécby GTCSE

• 30-70 min (pokrac.)
• Alternativne midazolam (nasycovací dávka
  0.15-0.20 mg/kg, poté kontinuálne 0.05-0.30
  mg/kg/hod) nebo propofol (nasycovací dávka 2-3
  mg/kg, poté dávka 5-10 mg/kg/hod, po dosažení
  dostatecné hloubky anestézie tj. po dosažení
  odpovídajícího vzorce v EEG dávka 1-3
  mg/kg/hod.

www.epilepsiebrno.cz
23
Prognóza

• Prognóza SE závisí na jeho etiologii, celkovém
  stavu pacienta (veku, komorbiditách, atd.), typu
  epileptického statu a jeho trvání. Krátkodobá
  mortalita se pohybuje kolem 20 a dlouhodobá
  kolem 40. Nejvyšší morbiditu a mortalitu má
  GTCSE.
• Pomerne špatnou prognózu mají SE po CMP ci
  anoxiích, a zejména u starších pacientu. Naopak
  epileptické staty u detí a SE po vysazení
  antiepileptické terapie ci v souvislosti
  s konzumací alkoholu mají prognózu relativne
  príznivou.

www.epilepsiebrno.cz
24
Refrakterní SE

• SE, pretrvávající navzdory lécbe 2-3
  antiepileptiky, poprípade trvající déle než 1
  hodinu
• Asi 30 všech SE!
• U refrakterních statu se poprípade zkouší efekt
  dalších anestetik, jako je izofluran, ketamin ci
  lidokain, event. nových antiepileptik s možným
  parenterálním podáním levetiracetamu a
  lakosamidu.
• V úvahu prichází i použití hypotermie,
  elektrokonvulzívní terapie (ECT), transkraniální
  magnetická stimulace a epileptochirurgie (vcetne
  VNS).

www.epilepsiebrno.cz