CIRROSE HEP

1
CIRROSE HEPÁTICA
2
CIRROSE HEPÁTICA - ETIOLOGIA

• Causas mais frequentes
• Álcool
• Hepatite crónica B ou C
• Fígado gordo não alcoólico
• Factores de risco Obesidade, Diabetes mellitus,
  Hipertrigliceridemia,
• Bypass jejuno - ileal
• Cirrose Biliar
• Hemocromatose

3
CIRROSE HEPÁTICA - ETIOLOGIA

• Causas mais raras
• Hepatite crónica auto-imune
• Medicamentos (metil-dopa, amiodarona, isoniazida,
  MTX e outros)
• Doenças metabólicas genéticas (deficit de a1
  antitripsina, tirosinemia, doenças do
  armazenamento de glicogénio, galactosemia,
  abetalipoproteinemia, doença de Wilson)
• Infecções (schistossomíase, equinococose, sífilis
  terciária e congénita, brucelose)
• Cardíaca (fígado de estase na ICC direita, na
  pericardite)
• Doença de Rendu Osler Weber
• Doença veno-oclusiva

4
CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA

• Forma assintomática
• Forma sintomática
• - Manifestações gerais
• - Manifestações decorrentes de disfunção
  hepatocelular e disrupção parênquima hepático
  (hipertensão portal)
• - Descompensações

5
CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA

• Forma assintomática (40)
• Exame clínico de rotina
• Alterações persistentes da função hepática
• Biópsia hepática
• Autópsia

6
CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA

• Forma sintomática
• Manifestações gerais
• astenia, anorexia, emagrecimento, perda massa
  muscular, osteoporose

7
CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA

• Forma sintomática
• Manifestações decorrentes de disfunção
  hepatocelular e hipertensão portal (gt30 cm H2O)
• icterícia, prurido, equimoses fáceis, edemas
  membros inferiores ...

8
CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA

• Forma sintomática
• - Descompensações
• Ascite e Peritonite bacteriana espontânea
• Sindrome hepatorenal
• Encefalopatia
• Hemorragia GI

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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA

• Exame Físico
• Icterícia
• Ascite e edemas dos M. I. S
• Circulação venosa colateral na parede abdominal
  (caput medusa )
• Sopro de Curveilher Baumgarten
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Asterixis
• Faetor hepaticus

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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA

• Exame Físico
• Icterícia
• Ascite e edemas dos M. I. S
• Circulação venosa colateral na parede abdominal
  (caput medusa )
• Sopro de Curveilher Baumgarten
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Asterixis
• Faetor hepaticus

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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA

• Exame Físico
• Icterícia
• Ascite e edemas dos M. I. S
• Circulação venosa colateral na parede abdominal
  (caput medusa )
• Sopro de Curveilher Baumgarten
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Asterixis
• Faetor hepaticus

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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA

• Exame Físico
• Icterícia
• Ascite e edemas dos M. I. S
• Circulação venosa colateral na parede abdominal
  (caput medusa )
• Sopro de Curveilher Baumgarten
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Asterixis
• Faetor hepaticus

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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA

• Exame Físico
• Icterícia
• Ascite e edemas dos M. I. S
• Circulação venosa colateral na parede abdominal
  (caput medusa )
• Sopro de Curveilher Baumgarten
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Asterixis
• Faetor hepaticus

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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA

• Exame Físico
• Aranhas vasculares e telangiectasias
• Eritema palmar
• Ginecomastia, rarefação pilosa
• Atrofia testicular
• Virilização
• Contractura de Dupuytren
• Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e unhas
  de Terry)
• Osteoartropatia hipertrófica
• Anéis de Kayser Fleisher

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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA

• Exame Físico
• Aranhas vasculares e telangiectasias
• Eritema palmar
• Ginecomastia, rarefação pilosa
• Atrofia testicular
• Virilização
• Contractura de Dupuytren
• Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e unhas
  de Terry)
• Osteoartropatia hipertrófica
• Anéis de Kayser Fleisher

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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA

• Exame Físico
• Aranhas vasculares e telangiectasias
• Eritema palmar
• Ginecomastia, rarefação pilosa
• Atrofia testicular
• Virilização
• Contractura de Dupuytren
• Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e unhas
  de Terry)
• Osteoartropatia hipertrófica
• Anéis de Kayser Fleisher

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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA

• Exame Físico
• Aranhas vasculares e telangiectasias
• Eritema palmar
• Ginecomastia, rarefação pilosa
• Atrofia testicular
• Virilização
• Contractura de Dupuytren
• Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e unhas
  de Terry)
• Osteoartropatia hipertrófica
• Anéis de Kayser Fleisher

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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA

• Exame Físico
• Aranhas vasculares e telangiectasias
• Eritema palmar
• Ginecomastia, rarefação pilosa
• Atrofia testicular
• Virilização
• Contractura de Dupuytren
• Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e unhas
  de Terry)
• Osteoartropatia hipertrófica
• Anéis de Kayser Fleisher

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CIRROSE HEPÁTICA - CLÍNICA

• Exame Físico
• Aranhas vasculares e telangiectasias
• Eritema palmar
• Ginecomastia, rarefação pilosa
• Atrofia testicular
• Virilização
• Contractura de Dupuytren
• Alterações ungueais (unhas de Muehrckes e unhas
  de Terry)
• Osteoartropatia hipertrófica
• Anéis de Kayser Fleisher

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CIRROSE HEPÁTICA - LABORATÓRIO

• Laboratório
• Hemograma com plaquetas
• Transaminases (AST e ALT)
• ? glutamil transpeptidase
• Fosfatase alcalina
• Bilirrubinas total, directa e indirecta
• Amónia
• Electroforese proteínas
• Tempo de protrombina
• Alfa feto-proteina

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CIRROSE HEPÁTICA - LABORATÓRIO
Álcool Razão AST/ALT gt 2, ? GT elevada
Hepatite B crónica HBs Ag e HBe Ag, DNA do vírus da Hepatite B (quant)
Hepatite C crónica Ac anti HCV, RNA do vírus da hepatite C, Genotipo do HCV
Carcinoma hepatocelular CEA e a-fetoproteína elevados
Fígado gordo não-alcoólico Ecografia. B. H.
Hemocromatose Saturação da transferrina, capacidade de saturação do Fe e ferritina elevadas
Hepatite Auto - Imune Ac anti nucleares e/ou Ac anti músc. Liso
Cirrose Biliar Primária Ac anti mitocôndria , colangiografia
Deficit de a1 anti - tripsina a1 anti tripsina baixa, Estudo Genético
Doença de Wilson Ceruloplasmina sérica baixa, cupremia baixa, cuprúria de 24 h elevada, Estudo Genético
22
CIRROSE HEPÁTICA - IMAGIOLOGIA

• Ecografia abdominal com doppler
• Tomografia computadorizada (CT)
• Ressonância magnética (MRI)
• Angio Ressonância magnética (MRA)

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CIRROSE HEPÁTICA - IMAGIOLOGIA

• Ecografia abdominal com doppler
• Tomografia computadorizada (CT)
• Ressonância magnética (MRI)
• Angio Ressonância magnética (MRA)

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CIRROSE HEPÁTICA - IMAGIOLOGIA

• Ecografia abdominal com doppler
• Tomografia computadorizada (CT)
• Ressonância magnética (MRI)
• Angio Ressonância magnética (MRA)

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CIRROSE HEPÁTICA OUTROS EXAMES

• Endoscopia digestiva alta
• Biópsia hepática

26
ASCITE
27
ASCITE

• Cirrose hepática (80)
• Neoplasia (10)
• Insuficiência cardíaca (3)
• Tuberculose (2)
• Pancreatite (1)
• Outras

28
ASCITE - LABORATÓRIO

• Contagem de células total e diferencial
• Proteínas totais
• Albumina
• Gradiente sero ascítico da albumina (S.A.A.G.)
• (albumina sérica albumina liquído ascítico)
• gt1,1 g/dl Hipertensão portal
• lt1,1 g/dl carcinomatose peritoneal,
  peritonite tuberculosa, ascite pancreática,
  outras
• Exame bacteriológico directo e cultural

29
ASCITE - LABORATÓRIO

• Amilase (ascite pancreática)
• Bilirrubina (ascite biliar)
• Triglicéridos (ascite quilosa)
• Glicose e LDH (peritonite bacteriana)
• Pesquisa de BAAR (Tuberculose peritoneal)
• Citologia (ascite maligna)

30
ASCITE - TERAPÊUTICA

• Grau I (pequeno volume)
• Restrição de Sódio
• Grau II (volume moderado)
• Repouso no leito
• Restrição de sódio moderada (2g/dia)
• Espironolactona (100 a 200 mg/dia)
• Furosemida 20 a 40 mg/dia)
• Grau III (volume grande)
• Paracentese
• Expansão do volume (albumina, dextranos,
  colóides)
• Refratária Shunt, transplante

31
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA

• Assintomática OU Febre
• Dor abdominal
• Choque
• Líquido ascítico
• Exame bacteriológico cultural
• Contagem de neutrófilos gt250/mm3 (AB tx e
  profilático)

32
SÍNDROME HEPATORENAL

• Tipo I Insuficiência renal rapidamente
  progressiva
• Tipo II Insuficiência renal estável ou
  lentamente progressiva

33
SÍNDROME HEPATORENAL TRATAMENTO

• Medidas gerais
• Interrupção fármacos nefrotóxicos e diuréticos
• Restrição salina moderada
• Restrição hídrica (se natremia lt125mEq/L)
• Antibioterapia precoce (se há infecção)
• Medidas específicas
• Terlipressina albumina
• TIPS
• Substituição renal
• Transplante hepático

34
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA ETIOPATOGENIA

• Disfunção hepatocelular e/ou shunt
  porto-sistémico
• com acumulação tóxicos (amónia, mecaptanos, )
• E
• aumento permeabilidade BHE
• Precipitantes
• Aumento azoto (hemorragia GI, ingesta proteica,
  obstipação, azotémia)
• Desiquilíbrio hidroelectrolítico (hipovolémia,
  hipóxia, hipocaliémia, alcalose)
• Drogas (diuréticos, sedativos)
• Infecção, cirurgia, agressão hepática adicional

35
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA CLÍNICA

• Aguda ou crónica
• Feator hepático
• Alterações comportamento e personalidade
• Alterações consciência
• Asterixis (hiperreflexia, rigidez, convulsões)
• EEG característico

36
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA TERAPÊUTICA

• Identificar e corrigir factores precipitantes
• Avaliar sinais vitais hemorragia
• Eliminar sedativos e tranquilizantes
• Despistar e corrigir hipóxia, hipoglicemia,
  anemia, hipocaliemia, alcalose metabólica, e
  outros
• Reduzir a amónia
• Lavagem gástrica na hemorragia GI
• Enemas de limpeza do intestino Lactulose
• Outros Flumazenil, bromocriptina)
• Evitar complicações depressão consciência

37
HEMORRAGIA GI
38
CIRROSE - PROGNÓSTICO
39
HEMORRAGIA GI
40
HEMORRAGIA GI PROFILAXIA

• Profilaxia primária
• Propranolol (40 mg bid ou dim 25 FC)
• Mononitrato de isossorbido

41
HEMORRAGIA GI - TRATAMENTO

• Avaliação e recuperação da situação
  hemodinâmica
• Tratar a hemorragia
• Laqueação por banda
• Escleroterapia endoscópica com vasoconstritores
  (octreótido)
• Tubo de Sengstaken Blakemore
• Shunt porto-sistémico transjugular intra-hepático
  (TIPS)
• cirurgia
• Prevenir recidiva da hemorragia

42
CIRROSE HEPÁTICA - EVOLUÇÃO
43
CIRROSE - PROGNÓSTICO Classificação de Child
Turcotte - Pugh
Parâmetros clínicos e laboratoriais Pontuação Pontuação Pontuação
Parâmetros clínicos e laboratoriais 1 2 3
Encefalopatia (grau) Não 1 ou 2 3 ou 4
Ascite Não Moderada (ou controlada com diuréticos) Pelo menos moderada apesar de diuréticos
Tempo de Protrombina (INR) lt 1,7 1,7 a 2,3 gt2,3
Albumina (g/dl) gt3,5 2,8 3,5 lt2,8
Bilirrubina (mg/dl) lt2 2-3 gt3
Grau A (5-6 pontos) Grau B (7-9 pontos) Grau C
(10-15 pontos)
44
CIRROSE - TRANSPLANTE
Indicações Hepatite fulminante Cirrose
descompensada Carcinoma hepatocelular
45
CASO CLÍNICO I

• F.A.P., ?, 47 anos, raça caucasiana
• Internado de 14/07/2006 a 28/09/2006 no serviço 3
  do H.S.A.C..
• Antecedentes pessoais
• Hábitos alcoólicos
• Hábitos tabágicos
• Hipertensão arterial

46
CASO CLÍNICO I

• Doença actual
• Icetrícia da pele e escleróticas
• Colúria
• Aumento do volume abdominal
• Edemas dos membros inferiores
• Rectorragias
• Observação
• Ascite
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Hemorróidas

47
CASO CLÍNICO I

• Análises
• Eritrócitos 4.180.000 Hb 15,7 g/dL VGM106 fL
• Leucócitos 10.800 Neutrófilos 72,5
• Plaquetas 25.000
• T. Protrombina 37 I.N.R. 1,86
• Bil. total 23,09 mg/dL Bil. Directa 12,8 mg/dL
• AST 191 U/L ALT 39 U/L
• GGT 442 U/L FA 270 U/L
• Função renal N Ionograma N
• IgG anti-HAV HBsAg - Ac Anti-HCV
• a-Fetoproteína 2,9 ng/ml

48
CASO CLÍNICO I

• Líquido Ascítico
• Cor Amarelo esverdeado
• Células 140/mm3 (raros PMN)
• Glicose 113 mg/dL Proteínas 0,9 g/dL
• LDH 92 U/L ADA 9 U/L
• Exame bacteriológico directo e cultural -
• Células neoplásicas -
• RMN abdominal fígado dismórficode reduzidas
  dimensões esplenomegalia ascite de moderado
  volume, ectasias vasculares no grande epiploon.
• Colonoscopia Sem alterações
• Hemorróidas esclerose com polidocanol

49
CASO CLÍNICO II

• M.L.B.R.F., ?, 61 anos
• Antecedentes pessoais
• Hipermobilidade articular
• Prolapso da válvula mitral com regurgitação
• Taquicardia paroxística (medicado com amiodarona
  desde há 3 anos)
• Herpes simplex
• Observação
• Hepatomegalia de 6cm
• Esplenomegalia de 3cm

50
CASO CLÍNICO II
Pára amiodarona

• Análises

27/12/1993 29/01/2004 20/07/2005
AST 924 68
ALT 1004 46
GGT 24 412 89
FA 263 190
Bil. Tot. 2,64

• Marcadores virais negativos
• TC abdominal (19/02/2004) fígado aumentado
  adenomegalias de 1,19cm e 0,3cm no hilo hepático
• Biópsia Hepática (12/05/2004) Cirrose hepática