Problematiche e controversie nella chirurgia della parotide Benedetto Acquarone 15 Giugno 2006

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Problematiche e controversie nella chirurgia
della parotide Benedetto Acquarone 15 Giugno 2006

• Prof. G. DAmbrosio
• Primario Divisione di Chirurgia Ospedale di
  Lavagna

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• La presenza del nervo facciale nel contesto
  ghiandolare ha condizionato e continua a
  condizionare le scelte chirurgiche ed i relativi
  risultati

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1) Incisione cutanea

• Incisione a S o a baionetta (incisione di Redon)
  con porzione superiore preauricolare che contorna
  inferiormente il lobulo e si prolunga in avanti
  in una plica cutanea cervicale fino al corno
  dellosso ioide
• Altri Autori utilizzano lincisione da lifting
  che dal lobulo raggiunge il capillizio. Questa
  incisione è più estesa e può esserci rischio di
  ischemia del lembo se si associa svuotamento
  latero-cervicale

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2) Esposizione del campo operatorio

• Si solleva il lobulo dellorecchio, in basso e
  posteriormente si scoprono
• la mastoide, linserzione mastoidea e i fasci
  dello s.c.m.
• Compare il nervo grande auricolare, ramo
  sensitivo del plesso cervicale, e la vena
  giugulare esterna che vengono recisi, la sezione
  del nervo determina anestesie o parestesie del
  lobo auricolare.
• Il nervo può esser mantenuto intatto, ma se
  reciso può essere utilizzato per il nerve
  grafting in caso di lesione del facciale.
• Sul lembo anteriore si scolla la fascia parotidea
  per alcuni cm. Ma non troppo per non ledere i
  rami superficiali del facciale.

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3) Svincolo posteriore della parotide

• Si dissocia il bordo posteriore della ghiandola
  dalla mastoide, si lega larteria auricolare
  posteriore, si disseca sullo sterno cleido
  mastoideo e sul ventre posteriore del digastrico
  fino allinserzione ossea.
• Sollevato in alto e in avanti il bordo parotideo,
  si prosegue fino al limite superiore della
  ghiandola, legando, se necessario, larteria
  temporale superficiale.

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4) Identificazione del nervo facciale per via
anterograda

• La tecnica di identificazione del faciale
  extrapetroso prevede un approccio anterogrado o
  prossimale, cercando tre reperi
• lapice della porzione cartilaginea del condotto
  uditivo esterno
• Il solco timpano-mastoideo (valle del faciale)
• Il ventre posteriore del m. digastrico, la cui
  inserzione sul processo mastoideo costituisce il
  punto di repere fondamentale
• Dissecando perpendicolarmente alla mastoide
  nellangolo con la cresta del canale uditivo, si
  reperta un cordoncino biancastro di 2-4mm. A
  1,5cm di profondità dal piano mastoideo
• Preparare il campo ampiamente, senza imbuti, non
  stirare il nervo, ma seguire le due branche
  principali (temporo-facciale e cervico-facciale)
  e poi i rami periferici

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5) Asportazione del parenchima pre-neurale

• In corrispondenza dei due rami principali,
  temporo-facciale e cervico-facciale, si
  tunnellizza il tessuto parotideo con pinza
  emostatica e coagulazione bipolare o ultracision
  tangenzialmente fra nervo e nervo, distaccandolo
  dalla parte profonda.
• Nei tumori misti lintervento termina qui.

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5 bis) asportazione del parenchima profondo

• Per accedere alla parte profonda della ghiandola
  si cliva la ghiandola dal davanti allindietro
  dove è più libera, posteriormente è in rapporto
  con la carotide esterna e con la vena facciale.
• Se necessario si seziona la carotide esterna, la
  mascellare interna, la temporale superficiale, la
  vena facciale posteriore.

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4 bis) Identificazione del n. facciale per via
centripeta

• Nei reinterventi e nelle recidive tumorali il
  nervo ha un manicotto fibroso che lo avvolge per
  cui non è isolabile allemergenza.
• In questi casi si identifica una delle sue
  branche distali per via centripeta
• Rami buccali
• Rami cervicali
• Rami temporali
• Rami orbito-zigomatici

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5) Estensione della resezione

• Tumori benigni prima osservazione delladenoma
  pleiomorfo
• Lenucleazione delladenoma è gravato da recidive
  (5,6-20)
• La parotidectomia parziale, la parotidectomia
  superficiale esofaciale o la polare inferiore
  sono il trattamento elettivo
• Se la capsula viene mantenuta integra, il tasso
  di recidiva è più raro.
• In Europa chirurgia estesa anche per patologia
  benigna
• Nel mondo anglosassone resezione adeguata
  calibrata sulla citologia e sul grading delle
  neoplasie maligne.

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6) Tumori benigni recidiva

• Ladenoma pleiomorfo che recidiva è considerato
  alla stregua di un tumore a malignità locale per
  lalto tasso di recidive e per il rischio di
  degenerazione maligna.
• Lintervento ideale è la parotidectomia totale
  con conservazione del VII.
• Altri Autori consigliano lintervento di minima
  con enucleazione della recidiva, della precedente
  cicatrice e conservazione del facciale.

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7) Tumori maligni

• A) tumori ad alto grado di malignità (Ca muco
  epidermoide ad alto grado, Ca adenoidocistico,
  adenocarinoma, tumore misto maligno, Ca squamoso,
  Ca indifferenziato). chirurgia aggressiva con
  resezione del n.facciale e svuotamento
  latero-cervicale
• B) tumori a basso grado di malignità (Ca a
  cellule aciniche, Ca muco epidermoide a basso
  grado, adenocarcinoma a basso grado)
  parotidectomia totale con conservazione del VII.
• Quando il tumore sia intimamente adeso al nervo,
  la parte andrebbe sempre resecata.