CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO

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• ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
• Carcinoma della mammella iniziale misconosciuto
• Familiarità
• Modificazioni infiammatorie della cute

• LABORATORIO
• Rx torace
• Scintigrafia ossea
• Test di funzionalità epatica
• TAC epatica

• CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO

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2

• LABORATORIO
• Rx torace
• Scintigrafia ossea
• Test di funzionalità epatica
• TAC epatica

La stadiazione clinica delle pazienti con
malattia localizzata o avanzata dovrebbe
includere una radiografia del torace, una
scintigrafia ossea e, in caso di enzimi epatici
elevati, una TAC epatica. Tuttavia, lo studio
routinario dello scheletro e la TAC non sono
indicati nella valutazione delle pazienti
asintomatiche con carcinoma mammario iniziale,
mentre le metastasi a distanza si scoprono con
maggiore frequenza in occasione di malattia
localmente avanzata.
CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO
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3
CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO
STADIAZIONE
4
4
In accordo con il sistema di stadiazione
dellAmerican Joint Committee of Cancer, i tumori
T0 sono quelli in situ, i T1 hanno un diametro
massimo minore o uguale a 2 cm, i T2 hanno un
diametro massimo compreso tra 2 e 5 cm, i tumori
T3 hanno un diametro massimo superiore a 5 cm,
mentre i T4 sono tumori di qualsiasi dimensione
estesi alla cute o alla parete toracica lo
stadio T4 comprende il carcinoma infiammatorio.
N1 indica la presenza di metastasi a carico dei
linfonodi ascellari omolaterali mobili N2 indica
la presenza di metastasi a carico dei linfonodi
omolaterali fissi N3 indica la presenza di
metastasi ai linfonodi della carena mammaria
interna omolaterale.
CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO
STADIAZIONE
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5
CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO
STADIAZIONE
III A (T0-3, N2, M0) III B (T4, ogni N, M0 od
ogni T, N3, M0) (Tecnicamente non resecabili)
II B (T3, N0, M0) II A (T3, N1, M0) (Tecnicamente
resecabili)
IV (ogni T, ogni N, M1)
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6
III A (T0-3, N2, M0) III B (T4, ogni N, M0 od
ogni T, N3, M0) (Tecnicamente non resecabili)
II B (T3, N0, M0) II A (T3, N1, M0) (Tecnicamente
resecabili)
IV (ogni T, ogni N, M)
BIOPSIA
BIOPSIA
RECETTORI ORMONALI POSITIVI
RECETTORI ORMONALI NEGATIVI
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7
Lalgoritmo per lo stadio IV o per una malattia
sistemica presume che il tumore primitivo sia
stato trattato
IV (ogni T, ogni N, M)
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8
Le biopsie mammarie per incisione o escissione
dovrebbero fornire tessuto sufficiente per la
diagnosi istologica, la ricerca biochimica dei
recettori, la determinazione dellindice
proliferativo e della ploidia mediante citometria
a flusso. In alcune strutture sono possibili
dosaggi immunocitochimici dei recettori,
permettendo luso dellagobiopsia. Lagoaspirato
mediante ago sottile per la citologia può essere
effettuato in alcuni studi clinici pochi
laboratori sono in grado di fornire analisi
prognostica globale del tumore basata sui
risultati dellagoaspirato con ago sottile.
BIOPSIA
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9
II B (T3, N0, M0) II A (T3, N1, M0) (Tecnicamente
resecabili)
BIOPSIA
MASTECTOMIA
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
10
10
II B (T3, N0, M0) II A (T3, N1, M0) (Tecnicamente
resecabili)
L infiltrazione della fascia del muscolo
pettorale non viene considerata poiché la sua
presenza o meno non influenza la stadiazione. La
mastectomia radicale modificata con dissezione
completa del linfonodi ascellari è lintervento
di scelta per le pazienti che non presentano un
interessamento della fascia pettorale. In caso di
coinvolgimento di una piccola area della fascia,
si pratica la resezione parziale di unadeguata
porzione del muscolo pettorale. Se il muscolo è
ampiamente invaso o sono coinvolti i linfonodi di
Rotter, può essere necessaria una mastectomia
radicale.
BIOPSIA
MASTECTOMIA
11
11
II B (T3, N0, M0) II A (T3, N1, M0) (Tecnicamente
resecabili)
BIOPSIA
La chemioterapia neoadiuvante, precedente il
trattamento chirurgico di un carcinoma mammario
resecabile, è attualmente in via di valutazione.
Sono in corso degli studi prospettici sulluso
delladriamicina prima della mastectomia
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
12
12
II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1,
M0) (Tecnicamente resecabili)
BIOPSIA
MASTECTOMIA
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE SISTEMICA
Responsivo o non responsivo
Responsivo
Radioterapia
Osservazione
13
13
II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0)
(Tecnicamente resecabili)
La chemioterapia adiuvante sistemica viene
somministrata a tutte le pazienti con carcinoma
mammario avanzato. Ciò significa una
chemioterapia per tutte le donne in premenopausa
e almeno tamoxifene per tutte le donne in
postmenopausa con recettori positivi. La
chemioterapia adiuvante nelle donne in
postmenopausa non è risultata significativamente
utile nel prolungare lintervallo senza malattia
o la sopravvivenza globale. La maggior parte dei
trial di chemioterapia adiuvante consiste in 4-6
mesi di trattamento. La terapia adiuvante con
tamoxifene dovrebbe essere somministrata per
almeno 5 anni. La chemioterapia e il tamoxifene
non dovrebbero essere somministrati
contemporaneamente al di fuori di studi clinici.
BIOPSIA
MASTECTOMIA
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE SISTEMICA
Radioterapia
Osservazione
14
14
II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1,
M0) (Tecnicamente resecabili)
BIOPSIA
Responsivo o non responsivo
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
MASTECTOMIA
Responsivo
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE SISTEMICA
QUADRANTECTOMIA
Radioterapia
Radioterapia
Osservazione
Chemioterapia Adiuvante Sistemica
15
15
II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0)
(Tecnicamente resecabili)
La radioterapia adiuvante dopo mastectomia non ha
dimostrato di migliorare la sopravvivenza in modo
significativo, ma deve essere presa in
considerazione per quelle pazienti a elevato
rischio di recidiva locale, cioè quando vi sia un
coinvolgimento dei margini di sezione o di 10 o
più linfonodi.
BIOPSIA
MASTECTOMIA
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE SISTEMICA
Radioterapia
Osservazione
16
16
II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0)
(Tecnicamente resecabili)
BIOPSIA
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
La quadrantectomia dopo chemioterapia
citoriduttiva è stata proposta in studi europei
la mammella viene trattata mediante
quadrantectomia seguita da radioterapia adiuvante
dopo vari cicli di chemioterapia. Il decorso a
lungo termine di questa opzione non è noto.
Responsivo
QUADRANTECTOMIA
Radioterapia
Chemioterapia Adiuvante Sistemica
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17
III A (T0-3, N2, M0) III B (T4, ogni N, M0 od
ogni T, N3, M0) (Tecnicamente non resecabili)
BIOPSIA
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
Resecabile
Non resecabile
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16
18
III A (T0-3, N2, M0) III B (T4, ogni N, M0 od
ogni T, N3, M0) (Tecnicamente non resecabili)
Nel carcinoma mammario inoperabile, la
chemioterapia neoadiuvante viene effettuata per
almeno 3 cicli, o fino al punto di massima
risposta. E consigliabile un programma
chemioterapico basato sulladriamicina, come il
FAC (Fluorouracile, Adriamicina, Ciclofosfamide).
BIOPSIA
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
Resecabile
Non resecabile
19
19
III A (T0-3, N2, M0) - III B (T4, ogni N, M0 od
ogni T, N3, M0) (Tecnicamente non resecabili)
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
BIOPSIA
Resecabile
Non resecabile
MASTECTOMIA
Chemioterapia Adiuvante Sistemica
Radioterapia
Chemioterapia Adiuvante Sistemica
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20
III A (T0-3, N2, M0) - III B (T4, ogni N, M0 od
ogni T, N3, M0) (Tecnicamente non resecabili)
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
BIOPSIA
Non è ancora stata stabilita la sequenza ottimale
secondo cui la chemioterapia adiuvante sistemica
e la radioterapia devono essere somministrate
dopo citoriduzione e resezione di una neoplasia
in stadio III. Il rischio relativo di recidiva
locale o a distanza dovrebbe determinare lordine
di somministrazione.
Resecabile
MASTECTOMIA
Chemioterapia Adiuvante Sistemica
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21
III A (T0-3, N2, M0) - III B (T4, ogni N, M0 od
ogni T, N3, M0) (Tecnicamente non resecabili)
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
BIOPSIA
Non resecabile
Radioterapia
Non resecabile
Resecabile
MASTECTOMIA
Ulteriore terapia sistemica
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22
IV (ogni T, ogni N, M1)
RECETTORI ORMONALI POSITIVI
RECETTORI ORMONALI NEGATIVI
Premenopausa
Postmenopausa
Chemioterapia
Ablazione ovarica
Tamoxifene chemioterapia
Responsivo
Non responsivo
Ripetere il trattamento ormonale
Insuccesso terapeutico
Chemioterapia
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23
IV (ogni T, ogni N, M)
Lablazione ovarica o la soppressione mediante
antagonisti dellormone rilasciante le
gonadotropine è la terapia di prima scelta in
questo gruppo di pazienti. lassociazione alla
chemioterapia è riservata alle pazienti con
malattia sistemica a rapida evoluzione.
RECETTORI ORMONALI POSITIVI
Premenopausa
Postmenopausa
Ablazione ovarica
Tamoxifene chemioterapia
Responsivo
Non responsivo
Ripetere il trattamento ormonale
Chemioterapia
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24
IV (ogni T, ogni N, M)
In caso di malattia rapidamente progressiva, il
tamoxifene è il farmaco di prima scelta in
associazione alla chemioterapia
RECETTORI ORMONALI POSITIVI
Premenopausa
Postmenopausa
Ablazione ovarica
Tamoxifene chemioterapia
Responsivo
Non responsivo
Ripetere il trattamento ormonale
Chemioterapia
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25
Insuccesso terapeutico
Nessuna combinazione farmacologica
Trapianto autologo di midollo osseo
Trattamento delle metastasi
Dolore osseo refrattario
Versamento pleurico
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Insuccesso terapeutico
La chemioterapia ad alte dosi affiancata dal
trapianto di midollo autologo potrebbe essere
utile in casi altamente selezionati
Nessuna combinazione farmacologica
Trapianto autologo di midollo osseo
Trattamento delle metastasi
Versamento pleurico
Dolore osseo refrattario
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27
Insuccesso terapeutico
In particolari situazioni, le metastasi possono
essere trattate con terapia locoregionale
associata a terapia sistemica
Nessuna combinazione farmacologica
Trapianto autologo di midollo osseo
Trattamento delle metastasi
Versamento pleurico
Dolore osseo refrattario
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28
Insuccesso terapeutico
La terapia sistemica raramente impedisce la
comparsa di un versamento pleurico potrebbero
essere richiesti il drenaggio toracico e luso di
agenti sclerosanti. Il versamento recidivante può
essere trattato mediante sclerosi ripetute,
toracentesi, pleurotomia parietale o shunt
pleuroperitoneale
Nessuna combinazione farmacologica
Trapianto autologo di midollo osseo
Trattamento delle metastasi
Versamento pleurico
Dolore osseo refrattario
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29
Insuccesso terapeutico
In associazione alla stabilizzazione delle
fratture, può essere indicata la stabilizzazione
profilattica di lesioni a rischio di strutture
ossee portanti
Nessuna combinazione farmacologica
Trapianto autologo di midollo osseo
Trattamento delle metastasi
Versamento pleurico
Dolore osseo refrattario