Les nouveaux agents infectieux

1
Les nouveaux agents infectieux

•  Maladies infectieuses émergentes 

2
Maladies émergentes

• Définition
• Maladie qui apparaît de novo.
• Maladie connue mais non rattachée à un agent
  infectieux spécifique.
• Infection connue mais qui sort des fluctuations
  moyennes habituelles.
• Infection soudain perçue comme grave ou menaçante
  sans modification de sa gravité ou de son
  incidence.

3
Limites de la définition

• Modifications qualitatives.
• Apparition de variants.
• Résistance aux agents anti-infectieux.
• Transgression de la barrière despèce.
• Apparition de variants antigéniques.
• Échec de vaccination, défaut de détection
  sérologiques.
• Apparitions dun agent ayant acquis une virulence
  plus importante, une toxine supplémentaire,

4
Limites de la définition

• Dimension sociologique et événementielle.
• Perception du danger.
• Qualité conférée à la maladie par les outils
  dinformation.
• Agents du bioterrorisme
• méningite bactérienne, listériose
• Implication sur la vie de tous les jours.
• fièvre aphteuse

5
Causes intrinsèques

• Modifications aléatoires de lagent infectieux.
• Échange de matériel génétique
• Modifications intentionnelles de lagent
• Bioterrorisme
• Recombinaison avec un agent infectieux animal.
• Par exemple le virus de la grippe humaine avec
  celui de la grippe porcine ou aviaire
• Adaptation à une pression de sélection.
• Antibiothérapie et autres modalités de traitement.

6
Modifications des conduites

• Modification des conduites industrielles
• Processus de production uniforme
• Utilisation des antibiotiques dans la chaîne
  alimentaire
• Mode dapprovisionnement centralisé
• recours large à la climatisation
• Modification des conduites médicales
• Création de la pathologie de limmunodéprimé.
• greffe de tissu vivant d origine animale ou
  humaine.
• augmentation des dispositifs à demeure (sonde,
  stimulateur, prothèse, ...

7
Causes environnementales.

• Activité humaine
• Agriculture.
• Modification de lenvironnement
• Déforestation
• modifications des eaux de surface.
• Ouverture de niche écologique.
• Réchauffement climatique.
• Globalisation des conduites alimentaires.
• Augmentation des échanges commerciaux.
• Modifications socio-économiques.

8
Epidémies naturelles
1976 Philadelphie Maladie des légionnaires
1977 Egypte Fièvre de la vallée du Rift
1987 Nova Scotia Fièvre Q urbaine
1991 Egypte Botulisme
1992 Bengladesh Vibrio Cholerae O 139
1993 Etats-Unis Hantanvirus pulmonaire
1994 Indes Peste
1994 Australie Virus Hendra
1995 Minnesota Cryptosporidiose
1995 Zaire Virus Ebola
1995 Madagascar Peste résistante
1996 Zaire Monkey Pox
1998 Malaisie Virus Nipah
9
1999 Hong Kong Virus H5N1
2000 Yémen Fièvre de la vallée du rift
2001 Kosovo Fièvre Crimée Congo
2002 Chine SRAS
2003 Etats-Unis Monkey Pox
2003 Hollande Grippe aviaire à H9N9
2004 Chine Vietnam Grippe aviaire


10
La majorité des maladies infectieuses émergentes
sont des zoonoses. L étude des agents infectieux
en santé animale est actuellement importante pour
anticiper les maladies à venir et pose le
problème de la sécurité alimentaire.
11
Les vrais nouveaux

• Le virus Nipah et le virus Hendra.
• Le virus West Nile ( ou fièvre du Nil).
• Le syndrome pulmonaire à Hantanvirus.
• Le syndrome de pneumopathie sévère à coronavirus
  (SRAS)
• La grippe aviaire (H5N1, H7N7, H9N1)

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Les anciens nouveaux

• La tuberculose.
• Le gonocoque.
• La syphilis.
• Les pneumocoques résistants.
• Le charbon, la peste
• La variole
• Les affections nosocomiales

13
Le retour de la syphilis en France un signal
de plus pour renforcer la prévention ! JC
Desenclos, Institut de Veille Sanitaire,
Saint-Maurice
.Si elle a été repérée rapidement, cette
recrudescence de la syphilis en France nen est
pas pour autant surprenante. ...une recrudescence
de la gonococcie a été mise en évidence en France
depuis 1998 5 les dernières données disponibles
... indiquent un relâchement de la prévention
avec une augmentation en particulier du nombre de
partenaires occasionnels dans le cadre de
rapports non protégés 6. Les MST aiguës telles
la syphilis et la gonococcie ont une dynamique de
transmission qui est déterminée par le risque de
transmission lors dun acte sexuel (environ 30
pour la syphilis), la prévalence des formes
infectieuses dans la population, la durée de la
phase infectieuse et le nombre de partenaires...
14
Retour au sommaire des BEH de 2001 CONFIRMATION
DE LA RECRUDESCENCE DES GONOCOCCIES EN FRANCE
DEPUIS 1998 Véronique Goulet 1, Patrice Sednaoui
2, Véronique Massari 3, Edith Laurent1, les
biologistes de RENAGO,les médecins chargés des
actions de santé dans les Conseils Généraux des
départements 06, 13, 14, 21, 29, 31, 33, 34,
38, 57, 59, 68, 69, 75, 76, 83, 92, 93,94,95
15
Les anciens nouveaux

• La maladie du sommeil
• Augmentation des nouveaux cas
• 3e pandémie sétend depuis les années 70 dans
  toute lAfrique sub-saharienne
• Le paludisme
• Extension des zones de résistance

16
Les anciens nouveaux

• La grippe
• Les fièvres hémorragiques.
• Dengue.
• Fièvre jaune.
• Ebola et Marburg.
• Fièvre de la vallée du Rift.
• Fièvre de Crimée Congo.

17
Quelques exemples
18
Le virus Nipah

• Paramyxovirus. (henipavirus)
• Agent dune zoonose (chauve-souris).
• Large éventail dhôtes possibles (chiens, chats,
  cochons, chevaux, ...
• Présent en Australie et en Asie du sud Est
• Identification en 1998 en Malaisie..
• Classé dans le groupe C par le CDC comme agents
  potentiels de bioterrorisme.
• Agent de type P4.

19
Pathologie induite par Nipah

• Pas de transmission interhumaine documentée.
• Contact avec les porcins.
• Syndrome grippal puis évolution possible vers une
  encéphalite aigue.
• Mortalité importante (265 cas en Malaisie en
  1999, 105 décès).
• Nombreux cas asymptomatiques.
• Diagnostic par PCR dans enceinte P4-P3
• Pas de thérapeutique actuellement

20
Pathologie à virus Hendra

• Paramyxovirus voisin du virus Nipah (henipavirus)
• réservoir de virus naturel chauve souris
• Asie du sud est et Australie
• chevaux, chats et cobayes très sensibles à
  l infection
• transmission interhumaine faible
• contact proche avec les animaux sur peau lésée
• Agent de type P4

21
Pathologie à virus Hendra

• incubation de 7 à 8 jours
• syndrome grippal avec atteinte neurologique,
  atteinte pulmonaire
• tableau neurologique proche de celui de
  l encéphalite japonaise ou herpétique
• prélèvement nécessitant d être  techniqué  en
  labo P4 pour extraction du matériel nucléique.
• Diagnostic par PCR
• pas de traitement actuellement

22
Le syndrome pulmonaire aigu à Hantanvirus.

• Virus  Sin nombre 
• Hantanvirus responsable d une zoonose chez le
  rongeur
• Contamination par les urines de rongeur
  réservoir.
• Identification en 1993 aux États-unis.
• Mise en évidence sur lensemble du continent
  américain.
• Tableau de SDRA et manifestations hémorragiques
  modérées.
• Pas de transmission interhumaine documentée.

Peromyscus maniculatus
23
Le virus West Nile.

• Zoonose, (oiseaux et équidés) anciennement
  connue.
• 70 cas chez des chevaux en Camargue en 2000.
• Transmission par les moustiques.
• Épidémie en Roumanie (393 cas dont 70 en ville)
  en 1996, 400 cas en Israël et 35 décès.
• Plusieurs dizaines de cas à New York depuis 2001.
  Modifications climatiques?
• 2002, premier cas humain au canada

24
Clinique de la fièvre du Nil

• Incubation 2 à 15 jours
• Beaucoup de formes inapparentes
• Tableau de souffrance neurologique dans moins de
  1 des formes
• Méningite à liquide clair
• Syndrome confusionnel
• Plus rarement
• Aphasie, hémiplégie, convulsions, paralysie des
  nerfs crâniens
• Mortalité de lordre de 10.
• Séquelles possibles avec parfois des tableaux
  pseudo-poliomyélitiques.

25
La fièvre jaune

• Maladie quarantenaire.
• Disposant dun vaccin efficace
• réservoir naturel singe
• Quelques observations mortelles chez des
  touristes occidentaux non vaccinés.
• Épidémie régulière en Afrique et Amérique du Sud
  dont certains en Ville.
• Guinée 512 cas présumés et 190 décès.
• Sénégal 60 cas et 11 décès.

26
Données épidémiologiques.

• Guinée (2000) 512 cas 190 décès.
• Sénégal (2002) 60 cas 11 décès 1 cas urbain
• Gambie (2001) 43 cas 23 décès
• Libéria (2001) 3 cas 3 décès
• Côte d Ivoire (2001) 203 cas 21 décès
• Belgique et Pays Bas 2 cas importés et 1 décès.

27
Dengue

• Arbovirus voisin de lagent de la fièvre jaune
  avec un vecteur identique.
• Progression régulière depuis les années 70 avec
  apparition de celle-ci en Amérique du sud et
  centrale et en Afrique de louest.
• Augmentation de lincidence des formes
  hémorragiques graves qui ne concernent pas
  uniquement les enfants.

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Signes dalarmes pour un dengue hémorragique grave

• Signes dalarme
• douleurs abdominales sévères
• vomissements importants
• modification brutale de la température avec
  
  
  
  
  hypothermie
• troubles de conscience (irritabilité ou
  
  
  
  
  somnolence)

• 4 critère pour DHS
• Fièvre
• Manifestations hémorragiques
• Perméabilité capillaire Excessive
• ? 100,000/mm3 platelets

• Signes initiaux dalarmes
• disparition de la fièvre
• chute des plaquettes
• élévation de lhématocrite

• Quand le patient developpe le DSS
• 3 à 6 jours après le début des symptomes

29
Les fièvres hémorragiques virales

• Infections virales aigues.
• Phase initiale non discriminante.
• Affections peu fréquentes hormis Lassa
• Leur létalité est importante.
• Ces affections sont hautement contagieuses et
  connaissent parfois une expansion nosocomiale.
• Les traitements sont le plus souvent inexistants

30
Actualités virales (1)

• Fièvre à Ebola Filovirus (réservoir inconnu)
• Ouganda en 2000-2001
• Gabon Côte d Ivoire en 2001
• Gabon et Congo 2002
• RDC et frontière Gabon en 2003.
• Fièvre de Marburg Filovirus (réservoir inconnu)
• 1999 Congo

31
Actualités virales (2)

• Fièvre de Lassa arénavirus (rongeurs)
• Sierra Léone et Libéria 2000
• Fièvre de la vallée du Rift Phlébovirus
  (moustique)
• 1990-1991 Madagascar
• 2000 Yémen Arabie Saoudite
• fièvre Crimée Congo nairovirus (tique)
• 2002 au Kosovo

32
Contagiosité interhumaine

• Lassa ( la voie de transmission pulmonaire
  est discutée)
• Ebola
• Marburg
• Crimée Congo
• fièvre de la vallée du Rift

33
FHV comportant un risque pour le personnel
soignant
34
FHV comportant un risque pour le personnel
soignant
35
FHV comportant un risque pour le personnel
soignant
36
FHV comportant un risque pour le personnel
soignant
37
Traitement

• Ribavirine 16 mg/kg/10j
• Fièvre de Lassa
• Fièvres sud américaines
• Crimée Congo
• Fièvre hémorragique à Hantanvirus

38
Risques

• Quasi nuls en Europe pour le touriste
   standard  hormis ceux séjournant en zone
  rurale.  Maladie du bout de la piste 
• Aucune observation en France.
• Aucun cas de transmission na été observée
  pendant la phase dincubation.
• Mais

39
Le risque existe ...

• Un soldat britannique, une étudiante allemande,
  un nigérian voyageant en Allemagne, un chirurgien
  hollandais ont été pris en charge pour une fièvre
  de Lassa de retour de Sierra Léone, du Ghana, au
  cours de lannée 2000. 300000 cas sont observés
  en Afrique de louest.
• Un médecin gabonais a été évacué sur lAfrique du
  sud par voie aérienne commerciale, le diagnostic
  dEbola a été fait lorsquune infirmière a
  présenté un tableau de fièvre hémorragique.
• Risque majeur si l affection n est pas reconnue
  avant le rapatriement.

40
Conduite pratique

• Limiter le risque de dissémination dans la
  population générale et le personnel de santé.
• Limiter les prélèvements au strict minimum pour
  le diagnostic et la prise en charge.
• Mise en place des mesures de protection
  universelle voire isolement en chambre de haute
  sécurité à pression négative, port de matériel de
  sécurité.
• Inactivation de tous les excrétas.

41
Maladie du sommeil

• Dissolution ou résolution de leffort de lutte
  contre la trypanosomiase avec résurgence de
  l affection depuis 30 ans.
• 300 000 à 500 000 patients dans le monde mais 45
  000 notifiés.
• Angola, sud Soudan et RDC incidence de lordre de
  20 à 50 en zone rurale.
• En République du Congo, deuxième cause de
  mortalité derrière le SIDA.

42
Sémiologie

• Anthropozoonose avec atteinte du bétail
• maladie neurologique lentement évolutive évoluant
  en deux phases
• Syndrome grippal en phase primaire, douleurs
  articulaires et polyadénopathies cervicales et un
  grand syndrome inflammatoire biologique avec
  hyper?globulinémie.
• Phase de polarisation cérébrale traduisant la
  pénétration dans le système nerveux central avec
  céphalées fébriles évoluant vers le coma.

43
Importance du problème

• Abandon de la production de léflornithine
  médicament actif sur la phase secondaire de
  laffection et causant moins deffet secondaire
  que le métarsoprol.
• LOMS possède le brevet de la molécule mais vient
  de trouver un partenaire industriel. Mais le prix
  sera élevé ...

44
La grippe et grippe aviaire

• Crainte dun saut antigénique majeur du virus A.
• tous les types de virus A circulent chez les
  oiseaux sauvages.
• Épidémie autolimitée par transmission directe de
  l  oiseau à l homme en 1997 avec 18 cas dont 6
  décès. Peu ou pas de transmission inter-humaine.
• En 1999, H9N2 d origine aviaire est retrouvé
  chez 2 enfants.
• En 2003, 3 nouveaux cas ( 2DC ) de H5N1 à
  HongKong
• En 2003, 2 cas humains de H7N7 avec un DC au
  cours d une épidémie aviaire.

45
Épidémiologie

• Mode de transmission
• Transmission  gouttelettes  très largement
  prédominante
• contact proches et prolongés avec malade
  symptomatique
• Autre mode de transmission beaucoup moins
  frequemment en cause
• Oro-fécal manuportage ?
• Incubation
• Toronto (144 patients) 6 jours (3 à 10)
• Booth et al. JAMA 2003

46
Clinique ( 144 cas Toronto) à ladmission

• Fièvre présente ou passée 99,3
• Toux sèche 69,4
• Myalgies 49,3
• Dyspnée 41,7
• Céphalées 35,4
• Frissons 27,8
• Diarrhée 23,6
• Nausée/vomissements 19,4
• Pharyngite 12,5
• Douleur thoracique 10,4
• Arthralgies 10,4
• Toux productive 4,9
• Vertiges 4,2
• Douleur abdominale 3,5
• Rhinorrhée 2,1

Toronto ( Booth et al, JAMA 2003
47
Signes précoces Toronto

• Hyperthermie
• Isolée 23
• Avec prodrome (céphalées, malaise, myalgies) 23
• Avec prodrome et toux ou dyspnée 11
• Avec toux ou dyspnée 11
• Avec autre signe 6
• Prodrome seul 13
• Toux ou dyspnée isolés 9

Booth et al, JAMA 2003
48
Biologie à ladmission

• Peiris et al, Lancet 2003 (n75)
• Lymphopénie (lt1000) chez 75
• Thrombopénie chez 37
• Élévation des ALAT (29), ASAT (32), CPK (27)
• Booth et al. JAMA 2003 (n144)
• Lymphopénie 900
• Hypocalcémie (corrigée) 8,52 mg/dl
• Augmentation LDH (396 UI/l) et ASAT (37 U/l)

49
Biologie 2 évolution

• Peiris et al, Lancet 2003 (n75)
• Aggravation lymphopénie
• 600, 400 et 400 à J7, J14 et J21
• Booth et al. JAMA 2003 (n144)
• Persistance
• Lymphocytes
• LDH
• Ca
• Apparition danomalies
• CPK, K, Mg, P

50
Imagerie 1 aspect initial

• Booth et al, JAMA 2003
• Normale 25 
• Infiltrat unilatéral 46 
• Infiltrat bilatéral 29
• Radio de thorax
• Syndrome interstitiel
• Condensation alvéolaire
• Poumon blanc
• Parfois normale
• Scanner
• Opacités alvéolaires, /- bronchogramme
• Verre dépoli
• BOOP.

• Lee et al, Lancet 2003
• Normale 22
• Infiltrat unilatéral 43
• Infiltrat bilatéral 35

51
Imagerie 2 évolution

• Peiris et al, Lancet 2003
• Aggravation radiologique 80
• Dont 45 avec apparition de nouvelles lésions et
  disparition danciennes.
• Booth et al. JAMA 2003 (n144)
• Aggravation radiologique 31

52
Évolution radiologique
53
Tuberculose

• Antibiorésistance dépendant dune mauvaise
  application du traitement quelquen soit la
  raison.
• Résistance à un des antituberculeux majeurs INH
  ou rifampicine.
• Augmentation de fréquence en Europe de lEST avec
  des taux de lordre de 4 à 14 et 28 en
  Afrique.

54
Implications

• Inefficacité des traitements
• Recours à des antituberculeux historiques
• Moins efficaces et plus toxiques
• Augmentation des risques pour la communautés
• Dépistage et isolements stricts

55
Conclusion

• Ladaptation est une des caractéristiques
  essentielles du monde biologique.
• Les agents infectieux sont soumis à lévolution
  et accompagnent les modifications de nos
  conduites.