LO

1
LOÉT D? DÀY TÁ TRÀNG

• ThS.BS Lê Th? Tuy?t Phu?ng
• Khoa N?i tiêu hóa BVND 115

2
Ð?I CUONG

• Chi?m t? l? 1-3 dân s?
• Nam g?p nhi?u hon n?
• Thu?ng g?p tu?i 30-50
• Do m?t cân b?ng gi?a 02 y?u t? phá h?y và b?o v?
  
• - Phá h?y H.Pylori, HCl và pepsin,
• - B?o v? l?p t? bào ni?m m?c d? dày, d?ch
  nhày

3
Y?U T? THU?N L?I

• Do ch? d? an
• An quá nhi?u ch?t kích thích, th?c an quá chua,
  quá cay, quá nóng
• An nhi?u ch?t béo
• Ch? d? an thi?u dinh du?ng kéo dài
• Nghi?n ru?u, nghi?n thu?c lá
• An v?i vàng, nhai không k?
• R?i lo?n gi? gi?c an u?ng thu?ng xuyên an không
  dúng b?a, không dúng gi?, an quá khuya, lúc an
  quá no, lúc nh?n dói quá lâu.

4
Y?U T? THU?N L?I

• Do thu?c các hóa ch?t thu?ng g?p là acid, b?i
  kim lo?i, các lo?i thu?c gi?m dau, kháng viêm,
  corticoid
• Do nhi?m trùng d?c bi?t Helicobacter-pylori (vi
  khu?n gram âm, hình xo?n)
• Nhóm máu O (nhi?u Mucopolysaccharide-N, Hp d? g?n
  trên b? m?t kháng nguyên Tewisb có trên niêm m?c
  d? dày, d?c trung cho c?u t?o nhóm máu O, nhi?m
  Hp nhóm máu O cao g?p 1.5-2 l?n)

5
Y?U T? THU?N L?I

• H.pylori
• Loét d? dày 80-85
• Loét tá tràng 95-100
• Viêm d? dày m?n 75-80
• H?i ch?ng r?i lo?n tiêu hoá không loét 50
• pH 3-4.5 sao chép gen
• pH lt 2 v?n t?n t?i
• pH gt 7 ngung ho?t d?ng hoàn toàn.

6
Y?U T? THU?N L?I

• Lây qua du?ng tiêu hoá
• Chia làm 3 nhóm chính
• Không d?c
• Ð?c tính v?a ( sinh loét, viêm)
• Ð?c tính cao ( gây ung thu)
• Ð?c tính
• 1/ Ti?t men Urease
• Ure H20 ? NH3 H2C03 (C02 H20)
• NH3 tang cao gây t?n thuong niêm m?c d? dày
• Làm thay d?i pH d? dày, tang ti?t HCL gây loét

7
Y?U T? THU?N L?I

• Ð?c tính
• 2/ Ti?t ra m?t s? men khác ( Catalase, Oxydase,
  Glucopolypeptidase) c?t các c?u n?i, liên k?t H
  làm phá hu? l?p ch?t nh?y
• Hp xâm nh?p vào l?p niêm m?c d? dày.
• Hp g?n vào t? bào phá hu? niêm m?c làm t?n thuong
  DD-TT
• 3/ Ti?t ra các d?c t? bào ( Cytotoxin)
• Phá hu? t? bào, sinh loét m?nh.
• Gây ph?n ?ng oxy hoá m?nh làm t?n thuong mô gây
  loét d? dày tá tràng.

8
Y?U T? THU?N L?I

• Ð?c tính
• 3/ Ti?t ra các d?c t? bào ( Cytotoxin)
• Phá hu? t? bào, sinh loét m?nh.
• Gây ph?n ?ng oxy hoá m?nh trong Neutrophil làm
  t?n thuong mô gây loét d? dày tá tràng.
• Tìm th?y ch? y?u ? vùng hang v?, ch? có ? TQ, HTT
  khi có d? s?n niêm m?c DD, ngu?c l?i s? không có
  ? vùng niêm m?c DD có d? s?n niêm m?c ru?t

9
Y?U T? THU?N L?I

• Do nguyên nhân th?n kinh thu?ng g?p ? ngu?i hay
  lo l?ng, s? hãi, làm vi?c cang th?ng, g?p ? ngu?i
  s?ng ? thành th? nhi?u hon ? nông thôn, g?p ?
  ngu?i làm vi?c trí óc nhi?u hon ? ngu?i làm vi?c
  chân tay.
• Do nguyên nhân n?i ti?t dái tháo du?ng, h? du?ng
  huy?t, h?i ch?ng cushing, xo gan

10
(No Transcript)
11
LÂM SÀNG

• Tri?u ch?ng toàn thân
• M?t mõi, u? oãi, kh? nang làm vi?c kém, kh?
  nang t?p trung kém
• Tính tình hay cáu g?t
• Nh?c d?u, chóng m?t, hoa m?t, ù tai
• An không ngon
• ? hoi, ? chua.

12
LÂM SÀNG

• Tri?u ch?ng t?i ? b?ng
• Ðau b?ng thu?ng dau vùng thu?ng v?, dau có th?
  xu?t hi?n lúc dói, lúc no, ho?c không liên quan
  gì t?i b?a an, dau âm i ho?c dau xu?t hi?n thành
  t?ng con, dau theo chu k?, theo mùa
• Bu?n nôn, nôn, ? hoi, ? chua
• C?m giác d?y b?ng, khó tiêu, sôi b?ng, nóng rát
  vùng thu?ng v?
• R?i lo?n tiêu hóa táo bón ho?c tiêu ch?y.

13
LÂM SÀNG

• Các d?ng loét
• 1/ Loét kh?ng l? kích thu?c gt 2,5cm
• 2/ Loét du?i HTT thu?ng di kèm d? d?ng du?ng
  m?t, túi th?a tá tràng
• 3/ Loét câm t? l? 17, thu?ng ? b?nh nhân l?n
  tu?i
• 4/ H?i ch?ng Zollinger-Ellison u tuy?n t?y không
  ph?i t? bào beta, ti?t gastrin-like, d?c di?m
  loét da ? tá tràng kèm h? du?ng huy?t, tiêu ch?y,
  phân m?,..

14
C?N LÂM SÀNG

• N?i soi d? dày giúp ch?n doán chính xác b?nh lý
  DD-TT, có th? làm xét nghi?m tìm Hp, có th? sinh
  thi?t d? ch?n doán chính xác b?nh lý lành tính
  hay ác tính, d?c bi?t n?i soi d? dày có th? áp
  d?ng d? di?u tr? nhu chích c?m máu trong xu?t
  huy?t tiêu hóa, c?t d?t polyp
• Ch?p d? dày có c?n quang ch? d?nh trong m?t s?
  tru?ng h?p, d?c bi?t ? nh?ng b?nh nhân ch?ng ch?
  d?nh n?i soi d? dày hình ?nh các niêm m?c thô
  không d?ng d?u, b? cong l?n nham nh?, hình rang
  cua
• CT-SCAN, MRI

15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
C?N LÂM SÀNG CH?N ÐOÁN HP

• Test xâm l?n d?a trên n?i soi
• Test urease nhanh
• Nhu?m và quan sát du?i kính hi?n vi
• Gi?i ph?u b?nh
• Nuôi c?y
• PCR
• Test không xâm l?n
• Hoi th? C13/14-ureas (urea breath test UBT)
• Kháng th? IgG và IgA
• PCR trong m?u nu?c b?t và phân

19
CH?N ÐOÁN PHÂN BI?T

• Viêm d? dày
• Viêm t?y
• Viêm gan
• Viêm du?ng m?t, viêm túi m?t
• Viêm loét d?i tràng
• S?i th?n
• Phình d?ng m?ch ch? b?ng
• Thi?u máu m?c treo ru?t
• Nh?i máu co tim
• Thuyên t?c ph?i

20
CH?N ÐOÁN PHÂN BI?T

• Viêm ru?t th?a thu?ng d?t ng?t, c?p tính, dau
  ngày càng tang, lúc d?u có th? dau vùng trên r?n
  nhu dau d? dày, v? sau dau khu trú vùng h? ch?u
  ph?i, thu?ng di kèm v?i các tri?u ch?ng s?t, môi
  khô, lu?i do
• T?c ru?t là tình tr?ng ru?t b? t?c m?t ph?n hay
  hoàn toàn, các ch?t b? ? l?i trong lòng ru?t
  không thãi ra ngoài du?c

21
BI?N CH?NG

• H?p môn v? dau b?ng nôn ói r?t d? d?i, d?c
  bi?t ói th?c an ngày hôm tru?c, có mùi hôi th?i.
• Th?ng d? dày d?t ng?t có con dau d? d?i nhu dao
  dâm, b?ng g?ng c?ng nhu g?
• Xu?t huy?t tiêu hóa bi?u hi?n ói ra máu di c?u
  phân máu có th? máu d?, ho?c phân có màu den hôi
  th?i.
• Ung thu d? dày là m?t trong nh?ng bi?n ch?ng c?a
  các b?nh lý lành tính ? d? dày không du?c di?u
  tr? ho?c di?u tr? không dúng.

22
(No Transcript)
23

• XHTH do lóet DD
• Gi? túi th?a do s?o loét

24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
ÐI?U TR?

• 1/Ch? d? an u?ng
• Không an quá nhi?u ch?t kích thích, th?c an quá
  chua, quá cay, quá nóng
• Không an quá nhi?u ch?t béo
• Ch? d? an ph?i d?y d? các ch?t dinh du?ng
• Không u?ng ru?u, không hút thu?c lá
• Không nên an quá nhanh, nhai không k?.
• An dúng b?a, dúng gi?, không an quá khuya b?a an
  cu?i cùng tru?c lúc ng? ít nh?t 4 gi?, không an
  quá no ho?c nh?n dói quá lâu.

27
ÐI?U TR?

• 2/ Ch? d? làm vi?c, nghi ngoi h?p lý, tránh làm
  vi?c quá s?c, cang th?ng lo âu kéo dài, phi?n
  mu?n quá dáng.
• Không dùng các thu?c gây t?n thuong DD n?u không
  có ch? d?nh c?a BS
• 3/ Thu?c các phuong pháp di?u tr? khác

28
THU?C KHÁNG ACID

• 1/Kháng acid hòa tan (bicarbonate)
• Tác d?ng nhanh (10-15), ng?n, gây xu?t ti?t th?
  phát
• Nhi?u tác d?ng ph? do h?p thu vào máu r?i l?an
  ki?m toan, s?i th?n, suy th?n,..

29
THU?C KHÁNG ACID

• 2/Kháng acid không hòa tan, không h?p thu vào máu
  (Hydroxit nhôm và magiê )
• Trung hòa acid d? dày, làm tang pH trong d? dày
  tá tràng, ?c ch? s? co co tron, do dó ?c ch? làm
  r?ng d? dày.
• Gây bón ho?c tiêu ch?y
• Tuong tác
• Gi?m hi?u qu? c?a fluoroquinolones,corticosteroid,
  benzodiazepines, và các phenothiazin.
• Nhôm và magiê tang cu?ng tác d?ng c?a acid
  valproic, sulfonylureas, quinidine, và levodopa

30
THU?C KHÁNG ACID

• - Ch?ng ch? d?nh M?n c?m v?i thu?c
• - Th?n tr?ng
• Mang thai Nhóm nguy co C (có nguy co thai nhi
  trong nghiên
• Th?n tr?ng thu?c kháng acid ch?a nhôm ? nh?ng
  b?nh nhân xu?t huy?t ? ?t ? du?ng tiêu hóa trên

31
THU?C KHÁNG H2

• ?c ch? tác d?ng c?a histamin trên t? bào thành,
  ?c ch? s? ti?t acid.
• Gi?m ½ li?u khi suy gan, suy th?n
• Tang Creatinin th? phát, ph?i gi?m li?u t? t? khi
  ngung

32
THU?C KHÁNG H2

• Cimetidine
• - Li?u 150 mg u?ng ngày 4 l?n ( lt 600
  mg/ngày)50 mg /TM/TB m?i 6-8gi? (lt 400
  mg/ngày)- Tuong tác tang n?ng d? theophylline,
  warfarin, ch?ng tr?m c?m ba vòng, quinidine,
  procainamide, metronidazole, propranolol,
  lidocaine trong máu- Ch?ng ch? d?nh Ti?n s? m?n
  c?m- Th?n tr?ng Mang thai Nhóm nguy co B
  (nguy co cho thai không du?c xác nh?n ? ngu?i
  nhung dã th? hi?n trong m?t s? nghiên c?u ? d?ng
  v?t) Gây tr?ng thái lú l?n ? b?nh nhân cao tu?i
• Gây r?i lo?n cuong và vú to ? nam

33
THU?C KHÁNG H2

• 2. Ranitidine (Zantac)
• - Li?u lu?ng
• 150 mg u?ng ngày 2 l?n ho?c 300 mg u?ng tru?c
  khi di ng? không vu?t quá 300 mg/ngày
• 50 mg/li?u, tiêm TM/TB m?i 6-8 gi?
• Tuong tác làm gi?m tác d?ng c?a ketoconazole,
  itraconazole
• Ch?ng ch? d?nh Ti?n s? m?n c?m
• - Th?n tr?ng
• Mang thai (Nhóm nguy co B)
• Suy th?n, suy gan,

34
THU?C KHÁNG H2

• 3. Famotidine
• - Li?u lu?ng
• 40 mg u?ng bu?i t?i, tru?c khi di ng?
• 20 mg/li?u tiêm TM m?i 12 h không vu?t quá 40
  mg/ngày
• - Tuong tác Có th? làm gi?m tác d?ng c?a
  ketoconazole và itraconazole
• - Ch?ng ch? d?nh Ti?n s? m?n c?m
• - Th?n tr?ng
• Mang thai (Nhóm nguy co B)

35
THU?C KHÁNG H2

• 4. Nizatidine (Axid)
• - Li?u lu?ng
• 300 mg u?ng tru?c khi ng? ho?c 150 mg u?ng ngày
  2 l?n
• - Ch?ng ch? d?nh Ti?n s? m?n c?m
• - Th?n tr?ng
• Mang thai (Nhóm nguy co B)
• Th?n tr?ng trong suy th?n ho?c suy gan

36
(No Transcript)
37
PPI

• Khi s? d?ng PPI ch? ? d?ng ti?n h?at d?ng, sau
  khi u?ng du?c h?p thu vào máu ho?c di d?n noi
  tác d?ng chuy?n hóa thành thu?c khi dó m?i có tác
  d?ng, không b?n ? môi tru?ng acid, vì v?y các PPI
  d?u bao tan ? ru?t. Không nên b? nh? ho?c nghi?n
  viên thu?c tru?c khi u?ng d? b?o v? du?c ch?t.
• Nên u?ng PPI tru?c an 30 phút, thu?c s? du?c dua
  d?n t? bào thành dúng lúc t? bào ti?t ra acid do
  b?a an, có acid ti?n thu?c bi?n thành thu?c và
  phát huy tác d?ng.
• Th?i gian bán th?i c?a thu?c kho?ng 1 2 gi?,
  nhung nh? g?n v?i bom proton b?ng liên k?t thu?n
  ngh?ch, vì v?y tác d?ng ?c ch? s? ti?t acid m?nh
  và kéo dài.
• Gây tuong tác do ?c ch? cytocrom P450 dua d?n
  gi?m s? chuy?n hóa và th?i tr? khi dùng chung m?t
  s? thu?c nhu clopidogrel, seduxen, theophylin

38
PPI

• Dùng kéo dài d?n d?n làm tang gastrin máu gây tác
  d?ng ph? tiêu ch?y, táo bón, nh?c d?u,..
• FDA dã ti?n hành các nghiên c?u v? tính an toàn
  c?a thu?c ?c ch? bom proton khi dùng li?u cao
  ho?c kéo dài. Ngày 25/5/2010, trên trang web
  chính th?c FDA dua ra c?nh báo khi s? d?ng
  thu?c PPI li?u cao ho?c kéo dài trên m?t nam s?
  làm gia tang nguy co gãy xuong ch?u, xuong c? tay
  và xuong c?t s?ng. Ð?ng th?i yêu c?u các hãng
  du?c ph?m b? sung nguy co này vào nhãn thu?c.

39
PPI

• Omeprazole  t?ng h?p nam 1979, có tác d?ng ?c
  ch? d?c hi?u không h?i ph?c d?i v?i bom proton
  H K ATPase c?a t? bào thành, có vai trò quan
  tr?ng trong s? ti?t acid ? giai do?n cu?i. Thu?c
  có tác d?ng ?c ch? acid m?nh, có th? gây vô toan.
  
• Li?u 20mg/ngày có th? làm gi?m ti?t 80.
• Li?u 20mg/ ngày x 2 tu?n t? l? li?n s?o 70 80
  và tang lên 85 sau 4 tu?n.
• V?i li?u 40mg/ngày, t? l? li?n s?o d?t 90

40
PPI

• Lansoprazole 30mg/ngày di?u tr? x 8 tu?n t? l?
  li?n s?o loét d? dày d?t 89 92 và di?t HP 21
  43 t? l? li?n s?o loét hành tá tràng kho?ng 96
  và di?t HP t? 5 52.
• Pantoprazole 40mg/ngày x hai tu?n t? l? li?n s?o
  là 89 và t? l? gi?m dau là 89 n?u s? d?ng
  trong 4 tu?n thì t? l? li?n s?o là 99.

41
PPI

• Rabeprazole 20mg tác d?ng ?c ch? ti?t acid m?nh
  hon omeprazole 2 10 l?n, li?u 20mg/ngày ngay
  trong ngày d?u dã ?c ch? ti?t acid t?i 88. Li?u
  thích h?p dùng trong lâm sàng là 20mg/ngày dùng
  trong 4 6 tu?n.
• Esomeprazole 20mg ho?c 40mg có tác d?ng ?c ch?
  ti?t acid kéo dài nh? trong công th?c có d?ng
  phân quang h?c S 20 40mg/ngày, dùng trong 4 6
  tu?n

42
PPI

• G?n dây nghiên c?u th?y m?t s? thu?c ?c ch? bom
  proton gi?m tác d?ng ch?ng k?t dính ti?u c?u c?a
  clopidogrel.
• Clopidogrel là 1 ti?n du?c, c?n ph?i chuy?n hóa ?
  gan qua enzym cytochrome P450 (CYP), khi du?c
  kích ho?t, clopidogrel s? không cho ti?u c?u k?t
  dính b?ng cách ?c ch? adenosine diphosphate ? th?
  th? P2Y12.

43
PPI

• Tháng 9 nam 2010, FDA yêu c?u nhà s?n xu?t ph?i
  c?nh báo dùng clopidogrel (Plavix) v?i thu?c ?c
  ch? bom proton (PPI) có th? làm suy gi?m tác d?ng
  b?o v? tim c?a clopidogrel. Quy?t d?nh này d?a
  trên 4 nghiên c?u công b? trên báo Clinical
  Pharmacology and Therapeutics ngày 09.15.2010 ?
  282 ngu?i tình nguy?n m?nh kh?e, nghiên c?u thi?t
  k? chéo, ng?u nhiên, có ki?m ch?ng v?i gi? du?c.

44
PPI

• K?t qu? cho th?y lu?ng ch?t chuy?n hóa có h?at
  tính c?a clopidogrel là clopi-H4 gi?m t? 40 d?n
  47 khi dùng chung v?i omeprazole và lu?ng
  clopidogrel không chuy?n hóa (chua có h?at tính)
  tang t? 37 lên 51. Ti?u c?u k?t t? t?i da và
  tính dãn m?ch d?u tang và tính ?c ch? ti?u c?u
  k?t t? gi?m khi dùng chung v?i omeprazole.
• Tuy nhiên, khi dùng pantoprazole, lu?ng clopi-H4
  gi?m ít hon ch? còn 14, và thay d?i v? k?t t?
  ti?u c?u cung nhu dãn m?ch d?u ít hon so v?i
  nh?ng thu?c ?c ch? bom proton khác.

45
(No Transcript)
46
SUCRALFAT

• - Liên k?t v?i protein tích di?n duong trong d?ch
  DD hình thành m?t ch?t nh?y k?t dính b?o v? niêm
  m?c DD-TT ch?ng l?i pepsin, acid, mu?i m?t.
• - Li?u lu?ng 1 g u?ng ngày 4 l?n
• - Tuong tác gi?m tác d?ng c?a ketoconazole,
  ciprofloxacin, tetracyclin, phenytoin, warfarin,
  quinidine, theophylline, và norfloxacin
• - Ch?ng ch? d?nh Ti?n s? m?n c?m
• - Th?n tr?ng
• Mang thai (Nhóm nguy co B)
• Th?n tr?ng trong suy th?n và suy gi?m bài ti?t
  lu?ng nhôm dã du?c h?p thu

47
PROSTAGLANDIN E 2

• -Ch?t tuong d?ng v?i prostaglandin, b?o v? niêm
  m?c du?ng tiêu hoá b?ng cách thay th?
  prostaglandin E1
• Li?u lu?ng 200 mcg x 4 l?n trong b?a an.
• Ch?ng ch? d?nh Ti?n s? m?n c?m
• Th?n tr?ng
• Mang thai (Nguy co nhóm X ch?ng ch? d?nh dùng
  cho thai ph? do nguy co l?n hon l?i ích)
• S? d?ng th?n tr?ng ? b?nh nhân cao tu?i và b?nh
  nhân suy th?n

48
TEPRENONE (DIMIXEN)

• Kích thích t?ng h?p glycoprotein tr?ng lu?ng phân
  t? cao phospholipids là thành ph?n chính c?a
  màng nhày d? dày
• Tang Bicarbonate
• Kích thích s? làm lành t?n thuong
• Tang t?ng h?p Prostaglandin
• C?i thi?n máu nuôi d? dày

49
ÐI?U TR? HP

• ÐI?U KI?N
• ?c ch? toan th?t t?t
• Ph?i h?p t? 2 KS tr? lên
• KS có d? nh?y cao v?i H.pylori
• Ít kháng thu?c
• Không b? h?y trong môi tru?ng acid

50
ÐI?U TR? HP

• CÁC PHÁC Ð?
• PPI 2 kháng sinh
• PPI 2 kháng sinh Bismuth
• RBC( Ranitidine Bismuth Subcitrat) 2 KS
• Th?i gian 10- 14 ngày
• Các kháng sinh ch?p nh?n hi?n nay di?t tr? HP
• Clarithromycine
• Amoxicillin ho?c Tetracyclin
• Metronidazole ho?c Tinidazole
• Levofloxacine ho?c Ciprofloxacine

51
ÐI?U TR? HP

• Ch? d?nh di?u tr? ti?t tr? Hp
• Loét d? dày, tá tràng
• Viêm d? dày m?n type B ho?t d?ng
• U Malt lymphoma
• Sau c?t d? dày vì K
• Ti?n can gia dình có K và luôn b? nhi?m Hp
• Có ch? d?nh dùng NSAID

52
CH? Ð?NH PH?U THU?T

• Loét d? dày gây ra nh?ng bi?n ch?ng
• _at_ Ch?y máu tiêu hóa ? ?t nguy co de d?a tính m?ng
  b?nh nhân mà không c?m máu du?c b?ng các phuong
  pháp c?m máu thông thu?ng.
• _at_ Th?ng ? loét
• _at_ Gây h?p môn v? làm th?c an không di qua du?c
• _at_ Ung thu hóa
• Ði?u tr? n?i khoa, n?i soi th?t b?i