Traumatisme Cr

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Traumatisme Crânien

• Dr David PARIENTE

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Définition

• Léger pas de perte de connaissance, pas de
  fracture du crâne.
• Moyen perte de connaissance initiale, ou
  fracture du crâne
• Grave coma demblée.

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Anatomie

• Scalp
• Os
• Méninges
• Cerveau
• Vaisseaux

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Anatomie du crâne

• Scalp

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Méninges
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Les différentes lésions 1/2

• Les lésions osseuses peuvent être totalement
  absentes malgré une atteinte cérébrale.
• Fracture linéaire
• Un os du crâne (frontal, occipital, pariétal ou
  temporal) est fissuré.
• Fracture avec enfoncement / Embarrure
• L'os du crâne (frontal, occipital, pariétal ou
  temporal) est fracturé et des fragments osseux
  sont enfoncés ce qui peut occasionner une
  blessure ou une compression sur le cerveau.
• Fracture de la base du crâne
• L'os sphénoïde est fissuré. Généralement linéaire
• Hémorragies intra-crâniennes
• On parle d'hémorragie intra-crânienne lorsqu'il y
  a un saignement à l'intérieur du crâne, autour ou
  dans le cerveau.

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Les différentes lésions 2/2

• Hématome extra-dural
• L'hématome extra-dural ou épidural est une
  accumulation de sang entre l'os du crâne et la
  dure-mère (enveloppe fibreuse du cerveau faisant
  partie des méninges). L'hématome extra-dural est
  une urgence chirurgicale absolue. Il se développe
  en quelques heures et peut entraîner la mort du
  patient par engagement cérébral si rien n'est
  fait.
• Hématome sous-dural
• Il s'agit d'un épanchement sanguin situé entre,
  en dehors la dure-mère, et en dedans
  larachnoïde. Il peut survenir de façon aiguë, au
  cours des heures suivant le traumatisme (hématome
  sous-dural aigu). Il est alors fréquemment
  associé à une contusion cérébrale dont peut
  dépendre le pronostic. Il peut aussi se
  constituer à bas bruit, et se démasquer quinze
  jours, voire des semaines après un traumatisme
  relativement peu important (hématome sous-dural
  chronique).
• Hémorragie intracérébrale
• Il s'agit d'un saignement à l'intérieur du
  parenchyme cérébral.
• Hémorragie méningée
• Une hémorragie méningée est observée dans 1/3 des
  traumatismes crâniens sévères. Elle peut être
  secondaire à la lésion d'un vaisseau méningé, ou
  bien à une suffusion hémorragique à partir dun
  foyer de contusion du cortex cérébral.

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Le trauma crânien grave

• TC avec CGSlt8 après correction des fonctions
  vitales

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Orientation aux urgences
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ATTENTION lésions associées 1/2

• Traumatisme cervical 
•  Tout traumatisme crânien est associé à un
  traumatisme du rachis cervical jusquà preuve du
  contraire  Facteurs de risque de lésion
  cervicale associée 
• Troubles de la conscience (Glt15)
• Déficit neurologique focal
• Intoxication associée
• Douleur du rachis cervical (douleur sur la ligne
  apophyses épineuses, contracture para-cervicale,
  attitude antalgique)
•  Rechercher une atteinte vasculaire (dissection
  carotidienne)  Rechercher une atteinte
  médullaire  score ASIA (American spinal injury
  association)
• Score ASIA

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ATTENTION lésions associées 2/2

• Lésions traumatiques associées 
•  Rechercher systématiquement dautres lésions
  traumatologiques associées au traumatisme
  crânien. Penser à 
• fractures du massif facial (classification de
  Lefort) (cf Annexes)
• fracture du plancher de lorbite (trouble de
  locculomotricité)
• fracture du rocher (otoliquorrhée, otorragie,
  paralysie faciale)
• fracture basilaire (hématomes péri-orbitaire et
  péri-auriculaire)
•  Rechercher toute lésion sous-claviculaire
  possiblement associée  lésions
  thoraco-abdominales, lésions segmentaires des
  membres.
• TC chez la personne âgée 
•  Toujours rechercher la cause du traumatisme qui
  peut être médicale et nécessiter une prise en
  charge immédiate.  Rechercher systématiquement
  les ATCD et les traitements pris habituellement
  (AVK , antiaggrégants plaquettaires)

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Epidémiologie

• Problème majeur de Santé Publique
• A court terme risque vital
• A long terme handicap
• Touche surtout ladulte jeune
• Incidence 10 à 25/100000 hab.
• Causes principales
• AVP 50-60
• Chutes 20-30

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Physiopathologie

• Agression primaire Impact
• Agressions secondaires
• Systémique ACSOS
• Centrale

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ACSOS (Facteurs dagression cérébrale secondaire
dorigine systémique) 

• Ils correspondent à des facteurs biologiques dont
  le déséquilibre aggrave le pronostic du
  traumatisé crânien. Il est donc nécessaire de les
  repérer et de les réguler.

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Origine centrale

• HTIC
• Œdème
• Hématome
• Hémorragie
• Vasospasme
• Hydrocéphalie
• Epilepsie

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Aggravation des lésions

• Le traumatisme crânien peut entraîner des lésions
  anatomiques primaires (hémorragies méningée,
  intracérébrale, hématomes sous dural,
  extra-dural). Ces lésions initiales entraînent à
  leur tour des désordres métaboliques et
  hémodynamiques (HIC et ACSOS) qui sont
  responsables de lésions cérébrales secondaires et
  dune ischémie cérébrale, aggravant les lésions
  primaires.

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(No Transcript)
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La Pression de Perfusion Cérébrale (PPC)

• PPC PAM PIC
• La PPC (Pression de perfusion cérébrale) doit
  être gt 70 mmHg pour permettre une perfusion
  cérébrale suffisante. Cette dernière dépend de 2
  paramètres sur lesquels, on a une possibilité
  daction 
• La PIC (Pression intra-crânienne) augmente dans
  les situations dhypoxie, hypercapnie, acidose,
  agitation, douleur, hyperthermie.
• La PAM (Pression artérielle moyenne) diminue dans
  les situations dhypovolémie, de sédation
  excessive
•  Donc pour maintenir une PPC suffisante il faut
  maintenir une PAM gt 90mmHg et maintenir une PIC
  basse. Ceci ne peut être possible quen
  maîtrisant les ACSOS.

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Prise en charge aux urgences
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IAO

• Collier cervical systématique
• Dextro systématique
• Classer en Master
• 1 2 gt Box simple
• 3 gt Box de déchocage

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En box

• Collier cervical rigide  retrait après accord du
  médecin.  Patient déshabillé /- scopé.
•  Dextro.
•  Voie veineuse périphérique  Sérum physiologique
  500 cc (pas de G5 ACSOS).
•  O2 pour satgt95.
•  VAT, si non à jour.

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Examen complémentaires

• ECG - Si personne âgée ou traumatisme
  thoracique  recherche de troubles de la
  repolarisation (cause médicale, contusion
  myocardique ?)
• Prélèvements sanguins  NFS
• ionogramme sanguin, créatininémie, urémie,
  glycémie
• TP TCA /- INR
• GDS
• dosage de toxique éventuel  alcoolémie, HbCO
•  Bilan éventuel de lésions associées  troponine
  en cas de suspicion de contusion myocardique
  (clinique et/ou électrique) BHC, BU
• TDM cérébral sans injection /- massif facial /-
  rachis cervical  BodyTDM si polytraumatisé
•  Plus dindication à RX crâne

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Autres examens

• Bilan radiologique des lésions associées  RX
  rachis cervical (FPbouche ouverte)
• RX OPN
• RX thorax, gril costal
• Echographie abdominale, rénale
• RX bassin, membres

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Surveillance

• Surveillance scope en continu, PA toutes les
  10mn
•  Maîtrise des ACSOS 
• Si PAMlt90mmHg  Remplissage par sérum
  physiologique /- drogues vaso-actives
• Si Tgt38C  Perfalgan  1g toutes les 6 heures
  IV
• Si dextrogt12 mmol/l  Pas de G5, /- protocole
  Insuline rapide en SC
• Si satlt95  Oxygénothérapie
• Si anémielt8 g/dl (ou Htlt30)  Transfusion de CG
•  Si agitation ou crise convulsive post-TC 
  Rivotril Ampoules de 1mg/1ml  1 à 2mg IV en 3mn
  et relai par anticonvulsivant (Dilantin,
  Gardenal)
•  Si Engagement cérébral  Mannitol 20.

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Orientation

• Sortie sous surveillance
• Hospitalisation pour surveillance au Porte
• Avis neurochirurgical (grande garde)
• Hospitalisation en réanimation

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En SMUR

• Prise en compte des ACSOS
• Prévention de lischémie secondaire
• Examen clinique corps entier.
• Si coma CGSlt8 gt intubation crush induction
• Ventilation pour que satO2gt95 et PaCO235 mmHg
• Maintenir une bonne hémodynamique. PAMgt90 mmHg
  (remplissage NaCl, Noradrénaline)
• Sédation optimale hypno/Sufenta, voire curare si
  toux.
• Surélévation de la tête à 30
• Si anisochorie gt Mannitol (0,25 à 1g/kg en 20min
  Urgence Neurochirurgicale.

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