HEMOPTYSIES Conduite

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HEMOPTYSIESConduite à tenir

• DESC réanimation médicale
• Marseille février 2004
• Romain Cuel
• DES AR, CHU St Etienne

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HEMOPTYSIES

• Définition-fréquence
• Etiologies
• Diagnostic
• Prise en charge -ttt médical -endoscop
  ie bronchique -radiologie interventionnelle
  -chirurgie

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HEMOPTYSIESDEFINITION-FREQUENCE

• Extériorisation par la bouche (ou prothèse
  endotrachéale), lors d un effort de toux (ou
  d une aspiration),de sang provenant des voies
  aériennes sous-glottiques
• Gravité -Abondance -Etat
  respiratoire sous-jacent
  50 à 200 ml/h -Subjectivité
• Hémoptysies graves -lt de 5 de
  hémoptysies -181 patients / 17188 séjours en
  réa (CUB-réa 1997)

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ETIOLOGIES

• Anomalie au niveau de la circulation bronchique
  
• Plus rarement, atteinte de la circulation
  pulmonaire ou intra-thoracique
• Dilatations des bronches
• Tuberculose
• Aspergillome, aspergillose invasive
• Cancer bronchique
• Autres abcès, CPC post-embolique, malformation
  A-V, traumatisme

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PEC thérapeutique initialemise en condition

• Mise en condition oxygénothérapie, remplissage,
  transfusion
• Intubation -Risque d aggravation de
  l hémoptysie -Parfois difficile -Intubatio
  n sélective du coté sain
• Sédation
• Correction des troubles de coagulation

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PEC thérapeutique initialeVasoconstricteurs IV

• Aucune étude contrôlée
• CI en cas de coronaropathie
• Lysine-vasopressine (Diapid)plus disponible
• Terlipressine (glypressine) -Pas
  d AMM - 2 mg IVL puis 1-2 mg/4h
• Desmopressine (Minirin) -Pas
  d AMM -0,3 à 0,4 gamma/kg en 30mn
• Effet souvent transitoire
• Peut compromettre le succès d une embolisation

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PEC diagnostic et thérapeutiqueendoscopie
bronchique

• Indispensable et urgente
• Confirme le diagnostic
• Localise l origine du saignement
• Contribue au traitement guidage intubation,
  intubation sélective, lavage froid, adrénaline
• Fibroscopie -Parfois difficile
  (abondance) -Parfois dangereuse (O2)
• Bronchoscopie rigide intérêt si lésion
  endobronchique (laser)

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PEC diagnosticScanner thoracique angio-TDM

• Place mal définie
• Lorsque localisation endoscopique impossible
• Peut localiser l origine du saignement
• Peut contribuer au diagnostic étiologique
• Supériorité par rapport à l endoscopie Vernhet
  J Radiol 2003 84(6) 685-91
• ANGIO-TDM en première
  intention?

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PEC thérapeutique radiologie interventionnelle

• ARTERIOGRAPHIE BRONCHIQUE -Précise le site de
  saignement -Peut contribuer au diagnostic
  étiologique -Embolisation
• VASOOCCLUSION ARTERIELLE PULMONAIRE -Rarement
  indiquée malformation AV (isolée, Rendu-Osler),
  traumatisme distal AP (swan), faux anévrysme AP
  (infectieux) -Occlusion par
  ressort -Complications passage systémique,
  infarctus pulmonaire -Rarement disponible
  

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Artériographie bronchiqueEmbolisation artérielle
bronchique

• Respect origine pédicules artériels bronchiques
• CI si visualisation d une artère spinale
  antérieure
• Embols solides 300-1000µ (Spongel)
• Succès clinique immédiat 80
• Récidive à 30j 10-20
• Complications -Ischémie médullaire
  -Nécrose bronchique ou oesophagienne -né
  crose myocardique -embolie systémique -dis
  section aortique -fistule broncho-oesophagien
  ne

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PEC thérapeutiqueChirurgie

• Ligature inutile
• Exérèse lobectomie ou pneumonectomie
• Conservatrice (tumeur bronchique)
• Arrête le saignement et prévient la récidive si
  zone malade circonscrite
• Pas toujours possible insuffisance respiratoire
  sous-jacente, lésions diffuses, localisation
  impossible
• A risque 15 de mortalité
• Pas de séries comparatives avec embolisation
  artérielle bronchique ou traitement médical

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PEC thérapeutiqueHémoptysie massive par
ulcération du TABC

• Exceptionnelle
• A évoquer si hémoptysie chez malade trachéotomisé
  sans cause évidente
• NE PAS DECANULER
• Chirurgie en urgence
• /- artériographie gros tronc préalable

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Hémoptysie grave
fibroscopie
tumeur
Pas de tumeur
opérable
Non opérable
Saignement localisé
Saignement non localisé
chirurgie
Angio-TDM
Origine art.syst.
Pathologie vasc pulm
Artériographie systémique /-embolisation
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CONCLUSION

• Intubation
• Endoscopie
• Place de l angio-TDM
• Artériographie bronchique
• Chirurgie
• Traitement étiologique

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BIBLIOGRAPHIE

• Similowski prise en charge des hémoptysies
  graves SRLF 2000
• Hemoptysis Rev. Prat. 2003 May 1 53(9) 975-9
• Haponik 2000 Managing life-threatening
  hemoptysis has anything really changed?
  Chest118(5) 1431-5
• Hakanson. 2002.Management of life-threatening
  haemoptysis. Br J Anaesth 89185
• Venhet. 2003. Value of thoracic CT in the
  management of severe hemoptysis. J Radiol 84(6)
  685-91