Brytpunktsprocess ett v

1
Brytpunktsprocess ett vägval

• Lindesberg, 4 maj 2011
• Per-Anders Heedman
• Palliativt kompetenscentrum i Östergötland

2
Livets skiften
??????
Förlossningsvård
Mödravård
Skolhälsovård
www.palliativ.se
3
Min utgångspunkt!
Palliativ vård handlar om mötet mellan den
svårt sjuka och lidande människan, dennes
närstående och vi som vårdar

och i mötet synliggörs vår egen inställning och
våra egna värderingar
4
Att våga hoppa!Vad krävs?

• Mod
• Tillit
• för varandra
• för konceptet
• gemensam värdering och attityd
• Kunskap
• patient
• närstående
• vårdare
• Rätt tidsföljd (timing)
• Rätt utrustning (resurser)

5
Olika sätt att vårda

• Med framförhållning
• Momentant
• Stagnerat

6
Olof 83 år första mötet

• Gift. Multipelsjuk med grav atheroskleros som
  resulterat i flera stroke. Har högersidig
  hemipares, afasi och ett totalt ADL-hjälpbehov.
  Han vårdas i hemmet mha hustrun, hemtjänsten och
  distriktssköterskan. Har vårdsäng och övriga
  hjälpmedel. AT har varit stabilt sista året.
• Medicinerar med bl.a warfarin, simvastatin,
  betablockad och diuretika.
• Ikväll ringer hustrun till nattdistriktssköterskan
  (motsvarande) och meddelar att maken plötsligt
  blivit okontaktbar, har oregelbunden och
  rosslande andning.

7
Olof 83 årforts

• Nattdistriktssköterskan (motsvarande) ringer 112.
• Via omvårdnadsepikris får vi senare veta att Olof
  avlidit på länsdelssjukhusets medicinklinik.
• Varför blir det ofta så här? Är det bra? Är det
  dåligt? För vem är det bra eller dåligt?
• Olof kommer in till AM eftersom vården inte
  fungerar och det är vår sak (tillsammans med
  andra) att se till så att den gör det!

8
Vad innebär det att drabbas av svår
sjukdom?..Oberoende av t.ex diagnos

• Förlust av ADL-funktioner/oberoende
• Tillkomst av kroppsliga symtom
• Kris (livsfrågor aktualiseras)
• Förlust av socialt sammanhang
• Belastning på närstående

9
Vilka behov har den svårt sjuke?
rehabilitering
omvårdnad
patient närstående
medicinska insatser
psykosocialt stöd
10
Exempel på vårdkedja
Primär-vård
Avancerad hemsjukvård
Kirurgi
Onkologi
eller
11
palliativ vård i livets slutskede
palliativa insatser
brytpunktsprocess

• rädda liv
• förlänga liv
• livskvalitet

livskvalitet
12
Vår bild av olika vårdförlopp
Dödsfall
Efterlevandesamtal
Diagnos A
Diagnos C
Diagnos B
Diagnos D
Diagnos E
13
Förenklad etisk plattform
Att inte skada
Att göra gott
14
Vardagsetik

• Medicinsk frågenivå
• Vad kan jag som vårdare göra (maximalt)?
• Etisk frågenivå
• Vad bör jag som vårdare göra av det jag kan göra
  (optimalt)?

15
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 2b
Patienten ska ges en individuellt anpassad
information om sitt hälsotillstånd och om de
metoder för undersökning, vård och behandling som
finns och om inte informationen kan lämnas till
patienten ska den istället lämnas till en
närstående Detta gäller naturligtvis även i
livets slutskede!
16
Läkaren - experten

• den oerfarne budbäraren
• den känslosamt belastade
• den hårda och sakliga
• den välvillige men taktlösa
• den distanserade
• den empatiskt professionella

Friedrichsen M, Strang P, Carlsson M Support
Care Cancer (2000) 8472-478
17
Läkaren - relationen

• personlig - bekant/obekant
• opersonlig -bekant/obekant

Friedrichsen M, Strang P, Carlsson M Support
Care Cancer (2000) 8472-478
18
Lovisa 87 år

• Lovisa har vid åtta tillfällen drabbats av akuta
  hjärtinfarkter men mirakulöst återvänt till en
  god funktionsnivå. Några gånger årligen
  accentueras den hjärtsvikt som är relaterat till
  myocardskadan.
• Du ska som ansvarig träffa Lovisa om några
  minuter på ett rutinbesök.
• Vad kommer du att fokusera på under den halvtimme
  du har på dig?

19
Varför är brytpunktssamtalet viktigt?

• Det ges möjlighet att erbjuda patienten/vårdtagare
  n ett anpassat vårdinnehåll för sista delen av
  livet
• Vi skapar förutsättningar till valfrihet för
  patienten/vårdtagaren och närstående
• Väljer jag som närstående att vara närvarande
  eller inte?
• Väljer jag att vårdas på sjukhus, hemma eller
  inom kommunala boendeformer?
• Etcetera

20
Brytpunktsamtalet

• Utgå från fakta!
• Berätta
• dels vad du inte kan göra
• men också allt vad du kan göra!

21
Alice 90 år
22
Vad ska vi göra?

• Alice som är multipelt sjuk remitteras från
  hemmet till akutmottagningen på grund av allmän
  avtackling, stopp i magen och svart avföring
• Hb 124, albumin 26, bilirubin 68, CRP 70
• Temp 36,4
• Vikt 51 kg
• Ingen smärta

23
Vad gör man på akutmottagningen?

• Dag 1
• urinodling, lungröntgen
• CT buk
• kirurgkonsult
• inläggning kirurgavdelning
• KAD
• Dag 3
• ERCP
• ultraljud buk med punktion

24
På vårdavdelningen

• CT
• visar tumör i levern
• Ultraljud
• kanske metastaser?!
• ERCP
• går ej att avlasta (endoskopiskt)
• Dag 5
• remiss till hemsjukvården för palliativ vård
• Dag 7
• information till patient/närstående
• Dag 11
• VPL ska genomföras

25
Vad hände sedan?

• Dag 9-10
• en snabb försämring
• blek, trött, ont i magen och dålig urinproduktion
  
• beslut om 0-HLR, anhörig informeras via telefon

26
Hur blev det?

• Dag 11
• VPL ställs in för patienten har blivit kraftigt
  försämrad
• HB 72, äter inte, dricker klunkvis, får dropp,
  kissar ej
• anhöriga kallas för samtal
• förnyad remiss till hemsjukvården

27
Hur uppfattade Alice redan på akutmottagningen
sitt hälsotillstånd och vilka förväntningar hade
hon på tillfrisknande? Hur tänkte närstående och
vårdteamet?
Cancer, det fungerar inte hemma, jag/hon ska ha
det bra i livets slutskede!
28
Vi spelar tillbaka bandet!
29
Kunde vi gjort annorlunda?

• Dag 1
• urinodling, lungrtg
• CT buk
• kirurgkonsult
• inläggning kirurgavdelning
• KAD
• Dag 3
• samlad medicinsk bedömning utifrån patientens
  tillstånd, behov och vårdens möjligheter
• samtal och information till patient och
  närstående

• Dag 1
• urinodling, lungrtg
• CT buk
• kirurgkonsult
• inläggning kirurgavdelning
• KAD
• Dag 3
• ERCP
• ultraljud buk med punktion

brytpunktsbedömning och brytpunktssamtal
30
Forts

• Dag 5
• remiss till hemsjukvården för palliativ vård
• Dag 7
• information till patient/ närstående
• Dag 11
• VPL ska ske

• Dag 4
• remiss till hemsjukvården för palliativ vård
• Dag 7
• VPL
• vill leva sista tiden hemma
• hemsjukvården för medicinsk hjälp
• hemtjänst fullt ut
• närståendepenningsintyg
• Dag 11
• hemgång planeras

31
Men det inträffar något

• Dag 9-10
• en snabb försämring
• blek, trött, ont i magen och dålig urinproduktion
  

32
Forts

• Beslut om 0-HLR, anhörig informeras via telefon
• Dag 11
• VPL ställs in för patienten har blivit kraftigt
  försämrad
• HB 72, äter inte, dricker klunkvis, får dropp,
  kissar ej
• anhöriga kallas för samtal
• förnyad remiss till hemsjukvården

• Får 3 enheter blod på avdelningen
• Dag 11
• skrivs ut till hemmet
• lite piggare, äter lite och har urinproduktion,
  ont i magen.
• hemsjukvården skriver in samma dag, sätter in
  morfin

33
Hur blev slutet?

• Sätts upp på väntelista till palliativ
  slutenvårdsenhet
• Avlider på kirurgavdelningen utan vak (dörren på
  glänt)
• Barnen kommer och tar farväl och erbjuds kaffe
  och läkarsamtal

• Får en sista tid hemma
• Barnen turas om att nyttja närståendepenning
• Avlider i kretsen av barn och barnbarn
• Efterlevandesamtal erbjuds

34
Amdra mötet med Olof 83 år

• Gift. Multipelsjuk med grav atheroskleros som
  resulterat i flera stroke. Har hö-sidig
  hemipares, afasi och ett totalt ADL-hjälpbehov.
  Han vårdas i hemmet mha hustrun, hemtjänsten och
  distriktssköterskan. Har vårdsäng och övriga
  hjälpmedel. AT har varit stabilt sista året.
• Medicinerar med bl.a warfarin, simvastatin,
  betablockad och diuretika.
• Ikväll ringer hustrun till nattdistriktssköterskan
  (motsvarande) och meddelar att maken plötsligt
  blivit okontaktbar, har oregelbunden och
  rosslande andning.

Identifiering
35
Olofforts I

• Sköterskan ringer upp jourhavande läkare och
  meddelar att hon behöver hjälp med en akut
  medicinsk bedömning i hemmet.
• Läkaren gör hembesök och noterar kliniska tecken
  på en förnyad stroke med medvetandesänkning och
  såväl rosslig som oregelbunden andning.
  Nytillkommen svaghet även i delar av vänster
  sida. Patienten bedöms vara döende.

Medicinsk (brytpunkts) bedömning
36
Olofforts II

• Hustrun informeras om resultatet av den
  medicinska bedömning dvs att
• Patienten har drabbats av en ny stroke
• Patienten bedöms vara i livets slutskede
• Patienten inte får bättre eller annan vård på
  sjukhuset än i hemmet
• Målet är bästa möjliga livskvalitet
• Möjlighet till utökad hjälp i hemmet
• Maken inte gagnas av parenteral vätska

Brytpunktssamtal/valfrihet
37
Olof...forts III

• Hustrun väljer att fortsätta vården hemma
• Läkemedelsrevision genomförs
• Vid behovsläkemedel s.c sätts in
• Närståendepenningsintyg skrives
• Hemtjänsten informeras och utökas
• Hustrun meddelas när uppföljning kommer att ske
  och hur hon kommer i kontakt med oss
• Allt dokumenteras

Åtgärder
38
Arbetssätt

• Identifiering
• Medicinsk (brytpunkts) bedömning
• Brytpunktssamtal
• Valfrihet
• Åtgärder
• Utvärdering
• Det tredje mötet med Olof 83 år
• Vi har redan förutsett vad som kommer att ske!

39
Tänkvärt!

• Sjukvårdens möjligheter och beredskap att trösta
  har inte ändrats på 40 år. Genuin tröst har till
  en del ersatts av halvutsagda löften om
  medicinska möjligheter att trolla bort döden. Men
  det är bara dålig teater.

Sjukvården kan trolla bort döden, men inte
trösta Järhult J Läkartidningen,
2009106(9)565-566
40
Tack för er uppmärksamhet!

• per-anders.heedman_at_lio.se