Diapositiva 1

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UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE FACULTAD DE
MEDICINA INSTITUTO ENFERMERIA MATERNA
VIH-SIDA Repercusión en la salud
grávido-puerperal y neonatal
Loreto Vargas Mardones Matrona, Lic. Obstetricia
y Puericultura ENFM 141-2010
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VIH-SIDA generalidades

• Virus ARN (familia retroviridae)

• Se conocen 2 virus capaces de causar la
  infección VIH-1 y VIH-2 y varios subtipos (A-K)
• El mas diseminado en el mundo es el VIH-1 y en
  África el más frecuente es el VIH-2 (que cursa
  con cargas virales mayores)
• En Chile el más frecuente es el subtipo VIH-1 B

• Su impacto en la salud pública radica en la
  capacidad de conducir a una pérdida gradual de
  linfocitos CD4, con disfunción progresiva del
  sistema inmune que asociado a infecciones
  oportunistas y neoplasias finalmente llevan a la
  muerte.
• Su impacto en la salud perinatal radica en la
  alta probabilidad de transmisión vertical

MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005 SALINAS y
Cols. Obstetricia. Guías clínicas UCH, 2005
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EPIDEMIOLOGIA
2.03
ONUSIDA, Situación mundial del VIH-SIDA, 2008 y
2009
4
ONUSIDA, Situación mundial del VIH-SIDA, 2009
5
ONUSIDA, Situación mundial del VIH-SIDA, 2008
6
ONUSIDA, Situación mundial del VIH-SIDA, 2008
7
Las nuevas infecciones en niños alcanzaron un
punto máximo entre 2000-2002 mostrando un
descenso, asociada a la estabilización de la
prevalencia del VIH entre las mujeres y a la
cobertura cada vez más amplia de los programas
de prevención de la transmisión materno-infantil
del VIH
ONUSIDA, Situación mundial del VIH-SIDA, 2008
8
ONUSIDA, Situación mundial del VIH-SIDA, 2009
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VIH-SIDA en CHILE

• La epidemia de VIH-SIDA se inició en Chile en
  1984, con la detección de 6 casos, distribuidos
  en las regiones de Valparaíso, Bío-Bío y
  Metropolitana.
• En 1985 la Región Metropolitana notifica la
  primera mujer en el país.
• Entre 1990 y 2006 (último año disponible) han
  muerto 5.710 personas por SIDA.
• Hasta el 2007, se notificaron 18.552 casos de
  VIH o SIDA

MINSAL, 2008. Departamento epidemiología.
Evolución del VIH-SIDA en Chile 1984-2007
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VIH-SIDA en CHILE

• Afecta principalmente a adultos entre 20 y 39
  años
• Mayoritariamente de sexo masculino aunque con
  ascenso en el Nº de mujeres 111 entre 1987-91 a
  71 entre 2002-2006 (SIDA) y de 71 a 41 (pre
  SIDA)
• Afecta mayoritariamente a personas con educación
  media y alta
• Vía de exposición principal es la sexual (92)

MINSAL, 2008. Departamento epidemiología.
Evolución del VIH-SIDA en Chile 1984-2007
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MINSAL, 2008. Departamento epidemiología.
Evolución del VIH-SIDA en Chile 1984-2007
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PATOGENIA
Las células principales que infecta el VIH son
aquellas que llevan en su superficie una molécula
llamada CD4 -Linfocitos T -Macrófagos
-Monocitos -Células de microglia y dendríticas
foliculares
CD4 Es una molécula receptora en la membrana
de las células que junto a otras coreceptoras
permiten al VIH adherirse
ETAPAS DEL CICLO VITAL DEL VIH 1. Fusión 2.
Transcripción inversa 3. Integración
4. Transcripción 5. Traslación 6. Ensamblaje
viral
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Ciclo vital VIH

1. FUSIÓN El VIH se introduce en las células
   uniéndose al receptor CD4 mediante el uso de una
   molécula que está en la superficie del virus,
   llamada gp 120. Una vez que el VIH se ha unido al
   CD4, éste activa otras proteínas que están en la
   superficie de la célula humana conocidas como
   CCR5 y CXCR4 para completar su fusión con la
   célula a través de otra proteína viral gp41
2. TRANSCRIPCIÓN INVERSA Una enzima viral, llamada
   transcriptasa, ejecuta el proceso para convertir
   el material genético del VIH (ARN) en ADN. De
   esta forma podríamos decir que el virus se
   "disfraza" de DNA similar al de la célula para
   pasar desapercibido.
3. INTEGRACIÓN El ADN viral se integra al ADN de la
   célula humana usando una enzima viral llamada
   integrasa. Esto permite al VIH reprogramar la
   célula humana para que produzca nuevas partículas
   de VIH ( en esta etapa puede permanecer por mucho
   tiempo en forma latente)
4. TRANSCRIPCIÓN El ADN queda programado para
   generar una nueva cadena de ARN viral, llamado
   ARN mensajero, a la espera que la célula inicie
   su proceso de división.
5. TRASLACIÓN Las unidades estructurales de las
   proteínas, que pasarán a formar la nueva
   partícula de VIH, se ensamblan dentro de la
   célula humana. Estas unidades son dispuestas en
   espiral mediante la conversión de la información
   contenida en el ARN mensajero
6. ENSAMBLAJE Las unidades estructurales de las
   proteínas son cortadas en piezas más pequeñas por
   una enzima viral llamada proteasa. Estas piezas
   forman la estructura de nuevas partículas de VIH,
   que incluyen cada una de las enzimas y proteínas
   necesarias para repetir el proceso reproductor.
   Una vez que este ensamblaje ha ocurrido, las
   nuevas partículas virales salen de la célula
   humana, se dejan llevar a través del torrente
   sanguíneo y son capaces de infectar otras
   células.

http//www.youtube.com/watch?v36UDFKEpc2E
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Ciclo vital VIH
Unión CD4/pg120 Fusión CCR5 y CXCR4/gp41
Integrasa
Transcriptasa inversa
Proteasa
Vea http//www.indetectable.org/pages/animacion/a
nimaciona.htm y http//www.youtube.com/watch?v36
UDFKEpc2E
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EVOLUCIÓN TEMPORAL de la patología

• En la infección por VIH se reconocen tres fases
  la infección primaria y crónica asintomática , la
  etapa de síntomas y finalmente el SIDA
• Sin tratamiento culmina en la muerte después de
  un período total de tiempo variable que, en
  promedio, es de 9 a 11 años

ETAPA A Infección primaria periodo asintomático
ETAPA C Sida clínico
ETAPA B Comienzo de los síntomas
MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005
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ETAPAS DE LA PATOLOGÍA
Etapificación clínica -Las enfermedades
oportunistas previas o actuales darán origen a la
enfermedad ya que son marcadoras del deterioro
inmunológico -Recuento de CD4 (lt500 cel/mm3)
Normal500-1600/mm3 -Carga Viral (gt 50.000
copias/mm3)
Cel/mm3
XXX SIDA
MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005
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MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005
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DIAGNOSTICO
La toma del examen de VIH debe ser practicada
siempre con consejería previa y con posterioridad
al consentimiento informado por escrito que
explicita la decisión del/la usuario/a frente a
la toma del examen del VIH.

• TEST DE ELISA enzyme-linked immunosorbent assay
  (Ensayo de inmunoenzima-EIA)
• -Es el test de elección en nuestro país y en
  muchos otros
• Identifica anticuerpos anti VIH (VIH 1y 2, IgG y
  IgM)
• La seroconversión puede suceder en semanas por lo
  que tiene un período de ventana (En Chile es de
  3 meses)
• Cuando resulta () o reactivo necesita
  confirmación por el Instituto de Salud Pública
  (ISP)

SALINAS Y Cols, 2005. Obstetricia MINSAL, Guía
clínica VIH-SIDA, 2005
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Pruebas confirmatorias
RIPA Radioinmunoprecipitación
IFI Inmunofluorescencia
LIA Enzimoinmunoanálisis lineal
Western Blot (WB) Inmunoblot
Pruebas detección de genoma viral
PCR
Cultivo viral
SALINAS Y Cols, 2005. Obstetricia MINSAL, Guía
clínica VIH-SIDA, 2005
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MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005
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TRANSMISION VERTICAL

• En 1989 se diagnosticaron los primeros casos de
  infección por VIH adquirida en forma vertical .
• El VIH puede transmitirse de la madre al hijo(a)
  en el útero, durante el parto o a través de la
  lactancia natural

SIN MEDIDAS Preventivas
65
14 -17
35
MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005
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Sin mediar intervenciones preventivas, la tasa de
transmisión vertical del VIH alcanza en promedio
25, pudiendo llegar al 40 cuando se mantiene la
lactancia materna

• Factores que aumentan la Transmisión Vertical
• Rotura prematura de membranas
• Infección ovular e ITU
• Amniocentesis
• Amniotomía (RAM) y REM
• Parto vaginal (fórceps, infecciones genitales)
• Lactancia (precocidad, lesiones mamas o de la
  mucosa oral del RN)
• El estatus VIH materno

MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005 BELTRAN,
2005. Rev. Chilena Infectología
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• El estatus VIH materno tiene directa relación con
  el riesgo de transmisión durante el embarazo y el
  parto
• Estrecha correlación entre la carga viral
  plasmática materna y el riesgo de transmisión
  vertical
• Los niveles de linfocitos CD4 maternos son un
  factor independiente de riesgo de transmisión
• La reducción de la CV materna a menos de 1.000
  copias/ ml mediante el uso de terapia
  antiretroviral, tiene un impacto directo en la
  reducción de la transmisión vertical

MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005
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EVOLUCIÓN DE LOS/AS HIJOS/AS DE MUJERES
SEROPOSITIVAS
No infectarse - 65 a 75(no tratados) - 90 (tratados)
Infectarse - Vía Transplacentaria - Transnatal Post-natal
Mantenerse Asintomático - 5 primeros años de vida - Serológicamente ()
Manifestar el síndrome después de los 6 años (7-9 años) Manifestar el síndrome después de los 6 años (7-9 años)
BELTRAN, 2005. Rev. Chilena Infectología/
ILABACA, 2001. Hospital Clínico Universidad de
Chile
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN LOS NIÑOS INFECTADOS
EL VIH

• Retardo del crecimiento intrauterino
• Encefalopatía, microcefalia
• Infecciones respiratorias recurrentes
• Linfadenopatía, hepato-esplenomegalia
• Candidiasis oral persistente
• Diarrea crónica/recurrente
• Retardo del desarrollo psicomotor
• Infecciones bacterianas y virales recurrentes

MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005/www.vihsida.cl
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Síntomas leves Síntomas moderados Síntomas severos
-Linfadenopatía (gt 0.5 cm más de una región o bilateral en una región) -Hepatomegalia -Esplenomegalia -Dermatitis Parotiditis -Infección respiratoria alta, persistente o recurrente Sinusitis u otitis media recurrente -Anemia, neutropenia y/o trombocitopenia persistente (gt 30 días) -Meningitis, neumonía o sepsis bacteriana (episodio único) -Candidiasis orofaríngea persistente gt 2 meses en gt de 6 meses -Infección por CMV, instalación antes del mes de edad - Diarrea recurrente o crónica -Hepatitis -Herpes simplex virus (gt de 2 episodios en 1 año) Bronquitis, neumonitis o esofagitis herpética, instalación antes del mes de edad Herpes zoster que toma más de un dermatoma o por lo menos 2 episodios distintos -Neumonitis -Nefropatía -Fiebre persistente (gt 1 mes) -Toxoplasmosis, instalación antes del mes de edad -Varicela diseminada o complicada -Tuberculosis pulmonar -Infecciones bacterianas severas múltiples o recurrentes sepsis, neumonía, MEC, osteomielitis, artritis, absceso de órganos internos. -Candidiasis esofágica o pulmonar -Coccidiodomicosis diseminada -Criptococosis extrapulmonar -Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea persistente gt de 1 mes -Enfermedad por CMV en gt de 1 mes (excepto en hígado, bazo o ganglios linfáticos) Histoplasmosis diseminada Encefalopatía Retardo psicomotor o pérdida de habilidad intelectual verificada por escalas de desarrollo Falla en el crecimiento cerebral o atrofia Déficit motor simétrico adquirido -Infección por Herpes simplex con úlcera mucocutánea que persiste gt de 1 mes o bronquitis, neumonitis o esofagitis en niños gt 1 mes -Sarcoma de Kaposi -Linfomas -Mycobacterium tuberculosis extrapulmonar -Neumonía a Pneumocystis carinii Sepsis recurrente a Salmonella no tifica Toxoplasmosis cerebral, instalación en gt 1 mes En ausencia de otra enfermedad que lo explique Pérdida de peso persistente de gt 10 del basal Caída en 2 percentiles en la tabla de peso/edad en gt1 ño Peso/talla lt 5to percentil en 2 mediciones consecutivas diarrea crónica (gt 30 días) o fiebre documentada (gt30 días)
KOLEVIC, S/F. Instituto Salud del Niño, Perú
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PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL
GESTACIÓN
TRABAJO DE PARTO
Protocolo ACTG 076
PARTO
POSTPARTO
Pesquisa precoz TARV -Evitar maniobras
invasivas o que favorezcan el contacto con
fluidos de alto riesgo entre madre e hijo/a
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Protocolo AZT (ACTG 076)
Tras un estudio del AIDS Clinical Trial Group de
EEUU y Francia (1994), que comparó la transmisión
vertical en mujeres embarazadas VIH () a las que
se les administró Zidovudina (AZT) durante las
últimas semanas de embarazo y parto, y al recién
nacido en las primeras semanas de vida, con un
grupo control que recibió placebo demostrando
que la trasmisión de la infección fue
significativamente menor en el grupo que recibió
AZT

• Implementación formal del protocolo ACTG 076 en
  Chile 1996 - 1998

• La Transmisión Vertical del VIH en Chile se
  redujo desde más de 25 histórico, hasta 2,4 en
  embarazos de mujeres infectadas por VIH entre
  1998 y 2003.

AZT Zidovudina Inhibidor de transcriptasa
inversa
CHAVEZ,2000. Rev. Chilena de pediatría BELTRAN,
2005. Rev. Chilena Infectología
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GESTACIÓN

• Embarazada sero() con o sin tratamiento ARV
• 2. Embarazada sero() que desconoce su situación

Embarazada sero() que desconoce su situación

• A toda embarazada se ofrece Test Elisa en el 1º
  control prenatal y a las 28 semanas
• Con ELISA () Referencia a Nivel 2º
  (UNACESS/ARO-INMUNOLOGIA)

• Estudio de CD4/ carga viral
• Etapificación
• Protocolo AZT entre 14-34 semanas
• Independiente de CD4 y CV

• AZT 100 mg/5 veces al día
• AZT 200 mg/3 veces al día
• AZT 300 mg/2 veces al día

SALINAS y Cols. Obstetricia. Guías clínicas UCH,
2005
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TARV en embarazadaotras opciones

• Uso combinado de antiretrovirales a partir de
  la semana 24 de gestación y suspensión de la
  TAR después del parto
• Zidovudina - Lamivudina (3TC)- Nelfinavir
• Zidovudina Lamivudina (3TC) Saquinavir/
  Ritonavir ( AZT se puede reemplazar por
  Didanosina)

MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005
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Embarazada sero() conocida sin tratamiento

• Referencia a Nivel 2º (UNACESS-ARO-INMUNOLOGIA)

• Estudio de CD4/ carga viral
• Protocolo AZT después del primer trimestre
• Con carga viral gt 1000 copias/ml adicionar a AZT
  otro ARV (No teratogénico)

Embarazada sero() conocida con tratamiento ARV

• Referencia a Nivel 2º (UNACESS-ARO-INMUNOLOGIA)

• Si el embarazo es diagnosticado después del I
  trimestre, continuar con su tratamiento para
  evitar aumento de la carga viral
• Si el embarazo es diagnosticado antes del I
  trimestre y su tratamiento tiene efectos
  teratogénicos, no se recomienda suspensión, pero
  puede hacerse y retomar después.
• Adicionar AZT
• Efavirenz y Estavudina

SALINAS y Cols. Obstetricia. Guías clínicas UCH,
2005
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TRABAJO DE PARTO

• AZT 2 mg/Kg EV, a pasar en una Hr, seguido de
  1mg/Kg/hr EV hasta el alumbramiento
• AZT v.o 300mg
• Nevirapina dosis única (Si la mujer no recibió
  TAR )
• AZT E.V Nevirapina (2 dosis)
• AZT 3TC (lamivudina)

• -Protocolo AZT
• (desde inicio de T de P
• o 4 hrs antes de Cesárea)
• -Evitar maniobras como RAM y amniocentesis
• -Parto por vía alta (Cesárea)/Parto vaginal con
  CV lt 1000/ml
• -Si ocurriese REM, el parto no debe producirse en
  mas de 4 hrs post rotura
• -Si ocurre RPM
• gt32 semanas Cesárea
• lt32 semanas ATB de amplio espectro, inducción de
  maduración pulmonar, a las 48 hrs interrumpir por
  vía alta

SALINAS y Cols. 2005. Obstetricia. Guías
clínicas UCH MINSAL, 2005. Guías Nacionales de
Neonatología
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PARTO
-Cesárea Electiva (38 sem) -Precaución estándar
de manejo de sangre y fluidos -Precaución con
los utensilios y elementos contaminantes
eliminación de placenta, apósitos con loquios,
etc -Mantener infusión hasta ocurrido el
parto -Apego????
MISAL, 2005. Guías Nacionales de Neonatología
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POSTPARTO
ATENCION INMEDIATA DEL/LA RN -Precauciones
estándar manejo fluidos y sangre -Aspiración
orofaringea suave (No usar pipeta) -Baño con agua
jabonosa -Aseo prolijo y aseptización cuidadosa
de la zona de punción para Vit-K -Esperar a
recuento de CD4 para administrar BCG (vacunar con
recuento gt1500/mm3)
MISAL, 2005. Guías Nacionales de Neonatología
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ATENCION MEDIATA DEL/LA RN -Suspender lactancia
materna -Hospitalizar para estudio
(Neonatología) -Protocolo AZT -Todo hijo de
madre VIH () debe ser notificado

• AZT (Jarabe) 2 mg/Kg c/6 hr desde las 6 a 8 hrs
  de vida (max hasta 12 hrs de vida) por 6 semanas
• Neviparina si la madre la recibió durante el T de
  P (es opcional) 2 mg/kg en una dosis, dentro de
  las 72 hrs de vida
• Si la madre no recibió terapia en el embarazo y/o
  T de P, de todas formas se debe ofrecer el
  tratamiento al/la RN

MISAL, 2005. Guías Nacionales de Neonatología
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La cesárea electiva reduce por sí sola en
un 50 el riesgo de transmisión del VIH

Terapia antiretroviral durante el período
prenatal, el parto y al recién nacido,
logra reducciones cercanas al 90,
Tasas finales de transmisión vertical
menores al 2.
MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005
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NUESTRO ROL?

• PROMOCIÓN EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
• - Preconcepcional a mujeres y hombres
• CONTROL PRENATAL
• DETECCIÓN PRECOZ DE FACTORES DE RIESGO
• CONSEJERIA PRE-TEST (Efectiva y teniendo en
  cuenta los Derechos Sexuales y Reproductivos de
  las Gestantes)
• CONSEJERIA POST-TEST (Efectiva Afectiva y
  teniendo en cuenta los Derechos Sexuales y
  Reproductivos de las Gestantes)
• REFERENCIA OPORTUNA
• REFORZAR ADHERENCIA A CONTROLES Y TRATAMIENTO
  (INFORMAR EFECTOS SECUNDARIOS)
• CORRECTA ATENCIÓN DEL T DE P, PARTO Y DEL/LA RN

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Derechos sexuales y reproductivos /VIH y período
grávido
Derecho a recibir educación sexual y acceso a la
información Derecho a gozar del progreso
científico, ser informado/a y consultado/a frente
a procedimientos y/o experimentación
médica Derecho a la privacidad y
confidencialidad Derecho a tener información y
medios adecuados para ejercer la toma de
decisiones Derecho a acceder al mas alto nivel de
salud reproductiva en los servicios de salud