DIABETES MELLITUS

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DIABETES MELLITUS

• Dr Marino Fernández
• Dr Eduardo Bonnin Erales
• MIP Mirelle Kramis Hollands

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Introducción

• La Diabetes Mellitus es una epidemia nivel
  mundial que a creado una crisis para el sector
  salud y para la sociedad.
• Un tratamiento adecuado de la Diabetes Mellitus y
  el control de los factores de riesgo pueden
  disminuir significativamente la aparición y
  progresión de complicaciones crónicas

AACE Medical guidelines for clinical practice for
the management of Diabetes Mellitus, Endocrine
Practice, May/June 2003, Vol 13
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Homeostasis Normal de la Glucosa
4

• Periodo postabsortivo
• 50 ? cerebro, insulino-independiente
• 25 ? hígado y al tejido gastrointestinal,
  insulino-independiente
• 25 ? músculo y tejido adiposo, insulino
  dependientes.

DeFronzo Ralph A, Pathogenesis of type 2
diabetes mellitus, Med Clin N Am 2004 88 787-835
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• El uso de glucosa basal ? 2.0/kg/min, es
  equilibrado con la producción endógena de
  glucosa.
• 85 viene del hígado
• 15 riñón
• También contribuyen glucogenólisis y la
  gluconeogénesis.

DeFronzo Ralph A, Pathogenesis of type 2
diabetes mellitus, Med Clin N Am 2004 88 787-835
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DeFronzo Ralph A, Pathogenesis of type 2
diabetes mellitus, Med Clin N Am 2004 88 787-835
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• INSULINA
• Es sintetizada en las células ß del páncreas
• Es codificada en el cromosoma 11
• Su estimulo tanto para su síntesis como secreción
  es gracias a la glucosa
• Su marcador para la secreción es el péptido C
  (urinario) ya que el 60 de la insulina se va al
  hígado

Boron W F, Boulpaep E. L., Medical Pdhysiology,
updated edition, Elsevier, 2005, pag 1067-1081.
8
Quinteros Juan Ignacio, Insulinas Hoy y Mañana
UCC oct 2001
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(No Transcript)
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• Otros secretagogos de la insulina son
• Arginina y leucina
• Cetoácidos alfa cetoisocaproato
• Cetohexosas fructosa

Boron W F, Boulpaep E. L., Medical Pdhysiology,
updated edition, Elsevier, 2005, pag 1067-1081.
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(No Transcript)
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• GLUCAGON
• La mitad de la producción de la glucosa hepática
  depende de niveles basales normales de glucagon.
• Después de una comida la hiperinsulinemia inhibe
  la concentración de glucagon y mantienen la
  glucosa postprandial en niveles normales.

DeFronzo Ralph A, Pathogenesis of type 2
diabetes mellitus, Med Clin N Am 2004 88 787-835
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DeFronzo Ralph A, Pathogenesis of type 2
diabetes mellitus, Med Clin N Am 2004 88 787-835
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• La insulina plasmática responde a la ingesta oral
  de glucosa el doble que a la glucosa intravenosa
• Esto se relaciona con GLP-1 (péptido relacionado
  al glucagon tipo I) y GIP (polipéptido
  insulinotrópico dependiente de glucosa) de las
  células del intestino INCRETINAS
• Tienden a aumentar la secreción de insulina
  postprandial.

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diabetes mellitus, Med Clin N Am 2004 88 787-835
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Definición, Epidemiología y Clasificación
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Definición

• Según la OMS es un desorden metabólico de
  múltiples etiologías caracterizado por
  hiperglucemia crónica, con alteraciones en el
  metabolismo de carbohidratos, lípidos y
  proteínas, resultado de un defecto en la
  secreción de la insulina, en su acción o ambas.

P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al,
Definition, diagnosis and classification of
Diabetes Mellitus and its complications, WHO
1999,
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Epidemiología

• EUA
• 20.8 millones tiene DM
• 14.6 millones han sido diagnosticados
• 6.2 millones siguen sin ser diagnosticados
• 31 millones tienen prediabetes mellitus
• Para individuos nacidos en el 2000, el riesgo de
  desarrollar diabetes mellitus es 33 en hombres y
  39 en mujeres

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the management of Diabetes Mellitus, Endocrine
Practice, May/June 2003, Vol 13
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(No Transcript)
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Mortalidad General
Diabetes mellitus
Enfermedades isquémicas Del corazón
70
60
Cáncer
EVCs
50
40
Cirrosis y otras enfermedades hepáticas
Tasa de Mortalidd (x 100 mil Habitantes)
30
EPOC
20
Afecciones perinatales
10
IRAs bajas
0
HAS
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Nefritis y nefrosis
Año
Desnutrición
http//www.salud.gob.mx/apps/htdocs/estadisticas/m
ortalidad/tabs/m_005.xls
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Prevalencia en México
21

• Adultos entre 65-74 años tienen la mayor
  prevalencia de desarrollar DM tipo 2, 12 veces
  mas que en menores de 45 años.
• El riesgo de muerte en pacientes con DM es casi
  el doble que en pacientes sanos de la misma edad.
• En pacientes diagnosticados antes de los 40 años
  la disminución en la expectativa de vida es 12
  años para hombres y 19 años para las mujeres.

AACE Medical guidelines for clinical practice for
the management of Diabetes Mellitus, Endocrine
Practice, May/June 2003, Vol 13
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Diabetes Atlas, International DiabetesFederation,
Second Edition, 2003
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Diabetes Atlas, International DiabetesFederation,
Second Edition, 2003
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(No Transcript)
25
Diabetes Atlas, International DiabetesFederation,
Second Edition, 2003
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Diabetes Atlas, International DiabetesFederation,
Second Edition, 2003
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• La intolerancia a la glucosa también es un
  problema de salud pública importante.
• Por su asociación con incidencia de la diabetes y
  con riesgo de desarrollo de enfermedad
  cardiovascular.
• Es una etapa de transición hacia la diabetes.
• Se espera que 70 de los individuos desarrollen
  la enfermedad

Diabetes Atlas, International DiabetesFederation,
Second Edition, 2003
28
(No Transcript)
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DIABETES MELLITUS TIPO I
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Diabetes Mellitus Tipo 1

• Es una condición en donde la destrucción de las
  células ß pancreáticas nos llevan a una
  deficiencia absoluta de insulina.
• 2 tipos
• 1A autoinmune
• 1B no se conoce la causa, y ocurre en individuos
  de Asia o África, y hay diferentes grados de
  deficiencia de insulina con episodios esporádicos
  de cetoacidosis.

Daneman Denis, Type 1 diabetes, Lancet 2006
367847-58
31

• Ocurre a cualquier edad pero principalmente en
  niños y en adolescentes.
• Aumenta el riesgo si hay familiares con diabetes,
  6 si el papa está afectado y 3 si la mama esta
  afectada.
• El riesgo entre familiares se relaciona con los
  haplotipos del HLA, si un haplotipo se comparte
  el riesgo es de 6, si dos haplotipos se
  comparten entonces el riesgo es de 12-25

Gardner D, Shoback D, GREENSPANS BASIC
CLINICAL ENDOCRINOLOGY, 8 edition, Ed
McGrawHill, pag 673-674
32
Daneman Denis, Type 1 diabetes, Lancet 2006
367847-58
33

• Se requiere la exposición a ciertos factores
  ambientales como
• Virus (enterovirus, coxsackie, rubeola congénita)
• Toxinas (nitrosaminas)
• Alimentos (leche, cereales o el gluten)

Daneman Denis, Type 1 diabetes, Lancet 2006
367847-58
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AACE Medical guidelines for clinical practice for
the management of Diabetes Mellitus, Endocrine
Practice, May/June 2003, Vol 13
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• La larga etapa prodrómica que precede el inicio
  de DM I, nos hace pensar en una potencial
  predicción de la enfermedad y en métodos para su
  prevención.
• Gracias a la detección de autoanticuerpos en
  familiares de pacientes con DM I ? 90
• También sirven como predictores en poblaciones.
• Sin embargo no existen formas para prevenir la DM
  I aunque se conozcan estos anticuerpos.

Devendra D, Liu E, Esenbarth G. S. Type 1
diabetes recent developments BMJ 2004 328
750-754
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• QUE ES LO QUE SUCEDE EN DM I
• La insulina circulante esta ausente, el glucagon
  en plasma esta elevado, y las células ß del
  páncreas no responden a los estímulos
  insulogénicos.
• Los tres tejidos blanco para la acción de la
  insulina fallan en la absorción de nutrientes
  pero continúan liberando glucosa, amino ácidos, y
  ácidos grasos hacia la circulación.

Gardner D, Shoback D, GREENSPANS BASIC
CLINICAL ENDOCRINOLOGY, 8 edition, Ed
McGrawHill, pag 673-674
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(No Transcript)
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Daneman Denis, Type 1 diabetes, Lancet 2006
367847-58
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Etapa de luna de miel

• Toma lugar después del diagnóstico clínico y el
  inicio de la terapia con insulina.
• Disminución en los requerimientos de insulina
• Su significancia clínica es la intervención
  farmacológica durante este periodo para disminuir
  o detener la destrucción de las células ß

Abdul-Rasoul M, Habib et al, The honeymoon phase
in children with type 1 dibaetes mellitus
frequiency, duration, and influential factors, PD
7(2) 101-107, 2007
40
Manejo del paciente con DM 1

• Insulina
• La monitorización individual de los niveles de
  glucosa
• Nutrición
• Evitar la hipoglucemia y la cetoacidosis
• El tratamiento de enfermedades asociadas
  disfunción tiroidea, enfermedad celiaca.
• Actividad física
• Detección y tratamiento de las complicaciones de
  diabetes.
• Atención psicológico

Daneman Denis, Type 1 diabetes, Lancet 2006
367847-58
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DIABETES MELLITUS TIPO II
42
Diabetes Mellitus Tipo 2

• 90-95 de los casos de DM
• Causado por una combinación de desordenes
  metabólicos complejos que resultan de defectos
  coexistentes en múltiples órganos.
• Declinación progresiva en la secreción
  pancreática de insulina y producción hepática
  libre de glucosa.

AACE Medical guidelines for clinical practice for
the management of Diabetes Mellitus, Endocrine
Practice, May/June 2003, Vol 13
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• Herencia
• El estilo de vida y la sobrealimentación son los
  factores patogénicos principales.
• Historia familiar ? incrementa 2.4 el riesgo,
  15-25 de familiares de primer grado desarrollan
  intolerancia a la glucosa o diabetes.
• El riesgo según a la edad de 80 años es de 38 si
  se tiene un familiar con DM II
• Si los dos papas estas afectados el riesgo es de
  60 a los 60 años.

Stumvoll M, Goldstein B J, van Haeften T W Type
2 diabetes principles of pathogenesis and
therapy Lancet 2005 365 1333-46
44
Stumvoll M, Goldstein B J, van Haeften T W Type
2 diabetes principles of pathogenesis and
therapy Lancet 2005 365 1333-46
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DeFronzo Ralph A, Pathogenesis of type 2
diabetes mellitus, Med Clin N Am 2004 88 787-835
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Obesidad en DM II

• 1.7 billones de personas tienen obesidad en el
  mundo.
• Es un factor de riesgo muy importante DM II
• El riesgo de desarrollar diabetes aumenta
  progresivamente con un IMC gt 23
• Sus consecuencias metabólicas se deben
  principalmente a los depósitos de grasa en
  lugares como el hígado, músculo esquelético y
  epiplón

Shama A M MD, the obese patient with Diabetes
Mellitus From Research Targets to Treatment
Options, AJM 2006, Vol 119 17S-23S
47
Shama A M MD, the obese patient with Diabetes
Mellitus From Research Targets to Treatment
Options, AJM 2006, Vol 119 17S-23S
48
Síndrome metabólico
Eckel R H et al The metabolic syndrome Lancet
2005 365 1415-28
49

• El síndrome metabólico se asocia con un
  incremento en el riesgo de diabetes y en la
  enfermedad cardiovascular.
• La hipótesis mas aceptada para describir la
  patofisiología es la resistencia a la insulina.

Eckel R H et al The metabolic syndrome Lancet
2005 365 1415-28
50
Recasens M et al, Obesidad e Inflamación, Rev
Med Univ Navarra 2004, 48 49-54
51

• Pro-inflamatorias ? IL-6, IL-18 y TNF alfa, así
  como PCR ? aumento de masa grasa peso, IMC y
  factores de riesgo cardiovascular.
• Antiinflamatoria ? adiponectina ? prevención de
  la resistencia a la insulina y arteriosclerosis ?
  disminuida en DM 2, obesidad y enfermedad
  cardiovascular.

Recasens M et al, Obesidad e Inflamación, Rev
Med Univ Navarra 2004, 48 49-54
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DeFronzo Ralph A, Pathogenesis of type 2
diabetes mellitus, Med Clin N Am 2004 88 787-835
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Eckel R H et al The metabolic syndrome Lancet
2005 365 1415-28
54
Eckel R H et al The metabolic syndrome Lancet
2005 365 1415-28
55
Falk K, Shulman G, Etiology of Insulin
Resistance, AJM 2006 11610S-16S
56
Eckel R H et al The metabolic syndrome Lancet
2005 365 1415-28
57
(No Transcript)
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Síntomas y signos

• Poliuria
• Polidipsia
• Visión Borrosa
• Pérdida de peso
• Infecciones recurrentes
• Formas severas ? cetoacidosis y estado
  hiperosmolar pueden llevar a estupor y coma.

P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al,
Definition, diagnosis and classification of
Diabetes Mellitus and its complications, WHO
1999,
59

• En niños los síntomas son mas severos
• Niveles muy altos de glucosa en sangre
• Glucosuria
• Cetonuria

P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al,
Definition, diagnosis and classification of
Diabetes Mellitus and its complications, WHO
1999,
60
Evaluación inicial
61
Rodriguez R, Mejía J B, Diabetes mellitus tipo
2 PMJ SSA y INSP, 2006
62
Criterios para diagnóstico
ADA, Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus, Diabetes Care supplement 1 2008, Vol
31 S55-S60
63
(No Transcript)
64
(No Transcript)
65

• No hay un umbral glicémico para la reducción de
  complicaciones.
• En cuanto mejor es el control más bajo es el
  riesgo.
• Es muy importante mantener la glicemia durante
  infecciones, isquemia cerebral, periodos
  perioperativos

AACE Medical guidelines for clinical practice for
the management of Diabetes Mellitus, Endocrine
Practice, May/June 2003, Vol 13
66
Bibliografía

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