ANALISIS COSTO EFECTIVIDAD DE LOS ESQUEMAS ANTIBI

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• ANALISIS COSTO EFECTIVIDAD DE LOS ESQUEMAS
  ANTIBIÓTICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA
  ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN UNA CLINICA PRIVADA
  LIMA PERU
• Universidad Peruana Cayetano Heredia
• Facultad de Salud Pública
• Sonia Indacochea Cáceda

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ANTECEDENTES EN EL PERU

• Neumonia influenza 11.4 de mortalidad
  general
• Segunda causa de muerte, mayor en niños y
  ancianos
• (MINSA, 2000)
• Infecciones respiratorias 29 de las
  hospitalizaciones y 49 de las consultas
• ( OPS, 2001)
• Infecciones respiratorias en la infancia 30 a
  60 de las consultas y 25 a 30 de los egresos
  hosputalarios
• (OGE, 2002)

3
ANTECEDENTES

• Incidencia de 12 casos por 1,000 habitantes
• 3 de los egresos hospitalarios
• En gt 65 años la incidencia es de 2 a 6 veces más
• En niños la incidencia es de 34 a 40 por mil
• Causa más frecuente de muerte de origen
  infeccioso
• Letalidad 0 a 4 de casos ambulatorios
• 2 a 16 de casos hospitalarios
• gt 35 de casos en UCI
• La NAC cuesta 23,000 millones de dólares (USA)

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Contexto algunos datos de interés

• Los subsectores MINSA y EsSALUD han incrementado
  su gasto
• MINSA 35
• EsSALUD 20.
• Gasto total en salud como del PBI
• Perú 3.7
• Bolivia 7.1
• Colombia 7.4
• Brazil 4.6
• Gasto en salud per cápita
• Perú 80
• México 182
• Brazil 163
• Colombia 163

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Sobre el sector privado
Gasto Privado en Perú 5.7 Del total del Gasto
en salud. Es aportado en 25 por las Familias y
en 75 por empresas
Sector Privado 9 de las hospitalizaciones del
sector y 36 de las atenciones ambulatorias

• Mayor aseguramiento en la población urbana
• 35.9urbana
• 6.2 rural

• Disminución del
• Aseguramiento privado en salud
• 37 (1994)
• 23.5 (1997)

6
Fuentes y prestadores en la Atención de la Salud
Perú 1996
Externo (0.7)
Empresas (29.2)
Hogares (32.4)
Gobierno (37.7)
FUENTE 100 DEL FINANCIAMIENTO
Seguros y autoseguros (17.8)
EsSalud (82.2)
FONDOS 100 DE LOS FONDOS EN SEGUROS
MINSA (34.2)
Consultorios Y Clin. Privadas (13.6)
EsSalud (25.6)
Farmacia (26.8)
PRESTADORES 1005 DEL GASTO
M.Petrera y L. Cordero. El Aseguramiento público
en salud y la elección del proveedor
7
MINSA 25
NIVELES DE UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE
SALUD A PARTIR DE LA PERCEPCION DE ENFERMEDAD.
PERU 1997.
Consulta Institucional 43.5
IPSS 9.5
No pudo Consultar 19.5
Considera necesario Consultar 73.5
Sanidad FFAA 1
Consultó 54
Privado 8
Enfermedad, Malestar o Accidente en 4 sem
Farmacia 4.5
Consulta no Institucional 10.5
Curandero 0.7
No considera Necesario Consultar 26.5
Otros 2.2
Fuente ENNIV 1997
8
Gasto en medicamentos
Fuente Financiamiento del Sector Salud
1995-1006, MINSA 1997.
9
Costo hospitalario de la Neumonía Adquirida en
la Comunidad
10
MARCO TEORICO
11
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
12
ETIOLOGIA

• Con respecto a la etiología los estudios
  muestran a S. pneumoniae como el germen más
  frecuente hasta en el 80 de los cassos,
  siguiendo en frecuencia H. Influenzae, M.
  Catharralis. En los últimos años los patógenos
  atípicos han sido reconocidos cada vez en mayor
  frecuencia hasta en 25 de los casos NAC según
  algunos estudios.

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CUADRO CLINICO

• tos (86)
• disnea (72)
• expectoración (64)
• dolor pleurítico (46)
• hemoptisis (16)
• astenia (91)
• sensación febril (74)
• anorexia (71)
• cefalea (58)
• mialgias (51)
• taquipnea (49)
• taquicardia (41)
• hipertermia (34).

14

• Un infiltrado nuevo
• en la Rx tórax
• es el gold standard
• para el diagnóstico
• de neumonía aguda

15
COMPLICACIONES
Infecciosas
No Infecciosas

• Insuficiencia respiratoria severa
• SDRA
• IRA
• Shock séptico
• Arritmias cardíacas
• ICC
• CID

• Meningitis
• Endocarditis
• Pericarditis
• Artritis séptica
• Empiema y derrame

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Diferencias entre neumonía bacteriana y atípica
No hallazgos extrapulmonares
Neumonía bacteriana

• Eritema multiforme M.penumoniae
• Eritema nodoso CEl. Pneumoniae
• Miringitis BulosaM.pneumoniae
• Ataxia cerebelar M. Pneumoniae,
• Legionella
• Encefalitis M. Pneumoniae. C.burnetii

Hallazgos extrapulmonares
17
La mayoría de los pacientes que mueren tienen
comorbilidades como EPOC, enfermedad coronaria,
diabetes, malignidad y Enfermedad neurológica
18
Pobre pronóstico en
Mayor mortalidad en

• Más de 60 años
• Enfermedad prexistente
• Presencia de confusión
• Fibrilación auricular reciente
• Frec. Respiratoria gt 30
• Presión diastólica gt 60
• Cianosis
• Leucocitos o leucopenia
• Hipoxia
• Enfermedad multilibar

• Sexo masculino
• Hipotermia
• Hipotensión sistólica
• Taquipnea
• Diabetes
• Neoplasia
• Bacteriemia
• Leucopenia
• Enfermedad multilobar

19
Escala PORT, Fine y col NEJM 1997, 336243

• Factores demográficos
• Edad 10
• Asilo 10
• Enfermedades concomitantes
• Neoplasia 30
• Enf. Hepática 20
• ICC 10
• ACV 10
• Enf. Renal 10
• Hallazgos del examen clínico
• Alteración mental 20
• Frec. Resp. gt 30 20
• PA sistólica lt 90 20
• T lt35 o gt 40 15
• Pulso gt 125 10
• Laboratorio
• ph lt 7.35 30
• Urea gt 30 mg 20

Mayor de 50 años
no
Mortalidad I 0.1-0.4, II 0.6 - 0.7 III
0.9 - 2.8 IV 4 - 10 V gt 10
Comorbilidades
no
Alteraciones del examen clínico
no
CLASE I
20
TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
21
CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS
La monoterapia siempre es preferida

• Terapia empírica
• Neumococo
• H. Influenzae
• M. catarhalis

• La polifarmacia
• (gt 2 antibióticos)
• Más dosis perdidas
• Más RAM
• Más interacciones
• Más costos

22
Mejor la monoterapia...

• Comparación de dos monoterapias con levofloxacino
• O con azitromicina en comparación con terapia
• Combinada de cefuroxime eritromicina
• Monoterapia es más costo efectiva
• Azitrromicina es la más costo efectiva
• ( Richarson MA. Infec Dis. In Clin Prac 1998)

23

• CONSENSO GENERAL
• 75 DE LOS PACIENTES PUEDEN SER
• TRATADOS AMBULATORIAMENTE
• (IDSA)

24
Considerar al escoger el antibiótico
PACIENTE
ENFERMEDAD
GERMEN

• Mejorar la relación eficacia-comodidad-benefico

Toxicidad mínima
Menor resistencia
Menor costo
25
Considerar además que el antibiótico tenga...

• Espectro apropiado
• Buenas concentraciones pulmonares
• Si es bactericida o bacteriostático
• Resistencia antibiótica
• Efectos adversos e interacciones medicamentosas
• Monoterapia vs politerapia
• Costos del tratamiento

26
Sobre la resistencia a neumococo

• USA 33 a 36 (resistencia
  intermedia)
• España 29 (el 40 de cepas era
  resistencia alta)
• Chile 23.6
• Perú (1993-94) 2 de 61 cepas resistentes
• Perú (1997) 77 cepas de Streptococcus
  pneumoniae con susceptibilidad igual o mayor al
  90 para las cefalosporinas de tercera y cuarta
  generación.

27
LOS MACROLIDOS, DOXICLINA Y FLUOROQUINOLONAS SON
SUGERIDOS PARA LA TERAPIA EMPIRICA PUES CUBREN
A LOS PRINCIPALES PATÓGENOS. OTROS ANTIBIOTICOS
PARA PACIENTES CON DAÑO ESTRUCTURAL, ALERGIA A
PENICILINA O NEUMONIA ASPIRATIVA (Chest 1999 )
28
Terapia Switch
Disminuye la estancia hospitalaria, uso de EV,
complicaciones Relacionadas a hospital como
flebitis, infec.catéteres, Satisfacción del
paciente
Cambio a antibióticos via oral cuando el paciente
esté mejor clínicamente, estable
hemodinámicamente y capaz de ingerir medicamentos
por boca.
29
Duración del tratamiento

• Neumonía a neumococo 7 a 14 días
• N. Por atípicos 14 días
• N. Por Legionella 21 días

30
CONSIDERACIONES ECONÓMICAS
31
DEFINICIONES DE IMPORTANCIA

• Economía es el estudio de cómo los individuos y
  las sociedades eligen asignar los escasos
  recursos productivos entre los usos alternativos
  competitivos y distribuir los productos de esos
  usos entre los miembros de una sociedad.
• Economía de la salud es el estudio de cómo se
  distribuyen los escasos recursos entre usos
  alternativos para el cuidado de enfermedades y la
  promoción, mantención y mejora de la salud.
• Evaluación económica conjunto de procedimientos
  ó técnicas de análisis dirigidos a determinar el
  impacto de de opciones sobre el bienestar de la
  sociedad.
• Concepto económico de costo implica concepto de
  usos alternativos de los recursos.
• Costos directos costos en que incurre
  directamente el prestador de la atención médica
  para la generación de un servicio. Latinoamérica
  se incluyen los costos en que incurre el
  consumidor (copagos, coaseguros).
• Costos indirectos costos en que incurre el
  consumidor para obtener el servicio de la
  atención médica (tiempo, transporte, obtención y
  seguimiento de la atención.

32
SOBRE LA EFICIENCIA

• Eficiencia clínica provisión de la mejor
  atención posible.
• Eficiencia en la producción de servicios forma
  en que son producidos los servicios teniendo en
  cuenta la calidad del sistema de producción
• Eficiencia económica implica que las elecciones
  en la asistencia médica deben ser realizadas de
  forma de manera que se consiga el beneficio total
  máximo de los recursos disponibles

• Tres elementos principales de la eficiencia
• No perder recursos
• Producir cada producto o servicio a menor costo
• Producir los productos o servicios que la gente
  más valora.

33
ETICA DE LA EFICIENCIA
EFICIENCIA
EQUIDAD

• No optimizar recursos supone beneficiar a unos en
  perjucio de otros, en contra del principio de
  justicia.

34
CONSIDERACIONES ECONÓMICAS
35
OBJETIVOS

• OBJETIVO GENERAL
• Identificar el esquema terapeútico hospitalario
  de la NAC de etiología bacteriana más costo
  efectivo en la Clínica R.Palma,
• de Lima, entre los años 1999 y 2002.
• OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Identificar las funciones de producción de los
  esquemas terapeúticos prescritos en los pacientes
  con NAC de etiología bacteriana tratados por
  médicos internistas, neumólogos y pediatras.
• Estimar los costos directos de los esquemas
  terapeúticos prescritos en los pacientes con NAC
  de etiología bacteriana.
• Estimar la efectividad clínica de los esquemas
  terapeúticos prescritos en los pacientes con NAC
  de etiología bacteriana.
• Estimar los indicadores de costo-efectividad de
  los esquemas terapeúticos prescritos en los
  pacientes con NAC de etiología bacteriana.

36
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

• La escasez de recursos públicos y privados lleva
  a plantearnos como médicos la necesidad de ser
  eficientes en las decisiones terapéuticas.
• En cada patología, y en este caso en la NAC, hay
  una variedad de esquemas terapéuticos posibles
  prescritos, y que llevan a diferentes resultados
  clínicos y tienen diferentes costos.
• En este estudio se evaluaron las prescripciones
  de los especialistas de una clínica privada,
  donde tenían libertad de prescripción y por tanto
  libertad para elegir el esquema terapéutico en
  los pacientes de NAC.

37
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
ESCASEZ DE RECURSOS
Variabilidad en la práctica médica
AUMENTO DEL GASTO EN SALUD
Ineficiencia en las decisiones terapéuticas
38
  HIPÓTESIS DEL ESTUDIO

• El esquema terapéutico único es el más costo
  efectivo para el tratamiento hospitalario de la
  neumonía adquirida en la comunidad de etiología
  bacteriana en la Clínica Ricardo Palma.

39
Materiales y Métodos

• Tipo de investigación transversal, descriptiva,
  cuantitativa.
• Lugar y período de estudio Clínica R.Palma,
  todas las historias clínicas con código CIE 10 de
  neumonía entre Mayo de 1999 y Mayo del 2002.
• Población y marco muestral De 673 historias
  revisadas, 67 cumplieron los criterios de
  inclusión
• Definición y opracionalización de variables
• Recolección y procesamiento de información

67 casos 40 del esquema único 25 del esquema
doble 2 del esquema múltiple
40
Resultados
41
PROMEDIOS DE DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA SEGÚN
GRUPOS ETAREOS
42
PROMEDIOS DE LAS VARIABLES SEGÚN TIPOS DE ESQUEMA
TERAPEUTICO
43
ANALISIS DE LAS VARIABLES (ANALISIS DE VARIANZA
ANOVA)
Grados de libertad 2 () significativo (ns) no
significativo
44
PRUEBA DE COMPARACIONES MULTIPLES P. DE SHEFEE
45
ESQUEMA TERAPEUTICO PRESCRITOY ESPECIALIDAD DEL
MEDICO PRUEBA Z DE DIF. PROPORC.
46
CORRELACION DE VARIABLES ANALISIS DE
CORRELACION DE PEARSON
47
EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD CLINICA MEDIDA POR
CAIDA DE FIEBRE Y COMPLICACIONES SEGÚN ESQUEMA
TERAPEUTICO
48
PROMEDIO DE DIAS DE TRATAMIENTO ENDOVENOSO Y ORAL
SEGÚN ESQUEMA TERAPEUTICO
49
COSTOS PROMEDIOS SEGÚN RUBROS
50
COSTOS POR RUBROS SEGÚN ESQUEMAS TERAPEUTICOS
51
MEDICAMENTOS SEGÚN FRECUENCIA DE PRESCRIPCION
52
RAZON COSTO EFECTIVIDAD COSTOPOR PACIENTE
CURADO SEGÚN ESQUEMA
53
RAZON COSTO EFECTIVIDAD COSTO
PORHOSPITALIZACION EFICIENTE SEGÚN ESQUEMA
54
CONCLUSIONES

• El esquema terapéutico con un solo antibiótico es
  el más costo efectivo para el tratamiento
  hospitalario de la Neumonía Adquirida en la
  Comunidad.
• Los neumólogos prescriben esquemas terapéuticos
  más costo efectivos que los internistas y los
  pediatras.
• El esquema doble tiene más días de estancia
  hospitalaria, más días de tratamiento y mayores
  costos en medicamentos y días hospitalarios que
  el esquema único.
• Los costos hospitalarios tienen correlación
  positiva con el número de días de estancia
  hospitalaria, días de tratamiento total y
  endovenoso, costo de medicamentos y costo de días
  hospitalarios.
• El 40 de los costos hospitalarios de la NAC son
  costos directos facturados por medicamentos.
• El promedio global de días de estancia
  hospitalaria se encuentran dentro de los
  estándares internacionales.
• La mayoría de antibióticos prescritos son de
  marcas comerciales

55
RECOMENDACIONES

• Incentivar en el sector público y privado la
  búsqueda de la eficiencia y de la calidad en las
  atenciones de salud.
• Despertar en el personal de salud, especialmente
  entre los profesionales el interés personal y
  colectivo por el uso racional de los recursos
  disponibles tanto públicos como privados.
• Incentivar el desarrollo de nuevos trabajos de
  investigación en el campo de la economía de la
  salud en el Perú.
• Educar a las nuevas generaciones de médicos hacia
  una práctica clínica eficiente y racional, basada
  en la equidad y justicia.
• Desarrollar el concepto de hospitalizaciones
  eficientes buscando lograr los estándares
  internacionales en las estancias hospitalarias en
  las instituciones públicas y privadas.
• Difundir la importancia de la terapia switch en
  el manejo hospitalario de la Neumonía Adquirida
  en la Comunidad y otras enfermedades.

56
MUCHAS GRACIAS