Glucocorticoide im septischen Schock

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Glucocorticoide im septischen Schock
Christian Madl Universitätsklinik für Innere
Medizin III Intensivstation 13H1 AKH-Wien christia
n.madl_at_meduniwien.ac.at
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Wirkung der GlucocorticoidePhysiologische
Wirkung - Pharmakologische Wirkung

• Glucocorticoidwirkung
• Gluconeogenese ? u. Glykogenspeicher ?
• Kataboler Proteinabbau ?
• Lipolyse ?

2. Mineralocorticoidwirkung Natriumretention
? ? EZV ? Kaliumausscheidung ? Calcium u.
Phosphatausscheidung ?
3. Antiinflammatorische Wirkung 4.
Antiproliferative Wirkung 5. Immunsuppressive
Wirkung
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AntiinflammatorischeWirkung der Glucocorticoide
Frühphase Hemmung der Ödembildung, Hyperämie und
leukozytären Infiltration Spätphase Hemmung der
Fibroblasten- Proliferation und
Kollagen- Ablagerung Immunverstärkend In
physiologischem Bereich Hemmung von Zytokinen
und Interleukinen Hochregulation der
Rezeptor- sensitivität
Suter P, New Engl J Med 2006
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Glucocorticoid ist nicht gleich Glucocorticoid !
Glucocorticoid- Mineralocorticoid-
Antiinflammat. wirkung
wirkung wirkung Cortisol (Hydrocortison)
1 1 1 Prednisolon
(Solu-Dacortin 4 0,6 3
Aprednislon) Methylprednisolon (Urbason)
5 0,5 6 Betamethason (Celestan)
25 0 k.A. Dexamethason (Fortecortin)
30 0 26 Fludrocortison (Astonin-H)
8 125 12
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Nebennierenrinde und endogenes Glucocorticoid
Cortisol

• Physiologische Basalbedingungen
  Cortisolsekretion 10 bis 30 mg/d
• Stress, Trauma, Schock, Sepsis
• ? Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebenn
  ieren-Achse
• ? Steigerung der Kortisolproduktion als
  physiol. Stressreaktion

• Stressdosis 10 20 fache Steigerung der
  Kortisolproduktion
• ? Cortisol (Hydrocortison) 200 300mg/24h

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Stress-Dosis der Glucocorticoide
physiologischer Bereich
Stress-Dosis mg/24h mg/24h Cortisol
(Hydrocortone) 10 - 30 mg
200 - 300 mg
Prednisolon (Solu-Dacortin) 2,5 - 7,5 mg
50 - 75 mg Methylprednisolon
(Urbason) 2 - 6 mg
40 - 60 mg Betamethason (Celestan)
0,4 - 1,2 mg 8 - 12 mg
Dexamethason (Fortecortin) 0,3 - 1 mg
6 - 10 mg
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Glucocorticoide bei septischem Schock
Frühzeitige Hochdosis-Therapie 8
randomisierte Studien 1963 - 1988 1125
Patienten Einschluß median lt 2h
(0-17,5h) Dauer median 1 Tag (4h-72h) Dosis
23.975 mg (7.000-42.000mg)
Verschlechterung der Überlebensrate 0.89 (CI
0.82 0.97) p0.008 Minneci, Ann
Intern Med 2004
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Glucocorticoide bei septischem Schock

• 40 Patienten (20/20)
• 100 mg Hydrocortison iv
• 0,18 mg/kg/h Hydrocortison
• während Vasopressoren-Th.
• Beendigung der Vasopressorentherapie
• 2d Hydrocortison
• 7d Plazebo
• Trend frühere Auflösung des Organversagens
• Kein Unterschied
• 1-Jahres Mortalität

Briegel, Crit Care Med 1999
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Glucocorticoide bei septischem Schock

• 299 Patienten (150/149)
• 4 x 50mg Hydrocortison iv Fludrocortison
  50ug/d für 7d
• ACTH Test 229 Pat. (76) Nonresponder ( rel.
  NNR-Insuffizienz)
• Placebo Cortison
• Mortalität bei Nonrespondern 63
  53 p0.02
• Keine Vasopressoren am 28d 40
  57 p0.001
• Bei Respondern KEIN signifikanter
  Unterschied !!

Annane, JAMA 2002
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Glucocorticoide bei septischem Schock
Frühzeitige Hochdosis-Therapie Therapie mit
Stress-Dosis bei Vasopressoren
8 randomisierte Studien 4 randomisierte
Studien 1963 - 1988 1998 -
2002 1125 Patienten 435
Patienten Einschluß median lt 2h (0-17,5h)
median 23h (gt 2 - gt 48h) Dauer1 median 1
Tag (4h-72h) median 6d (3 7d) Dosis1
23.975 mg (7.000-42.000mg) 1.209 mg (900
1500mg) 1Dauer und Dosis vor Beginn einer
stufenweisen Cortison-Dosisreduktion
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Glucocorticoide bei septischem Schock
Frühzeitige Hochdosis-Therapie Therapie mit
Stress-Dosis bei Vasopressoren
8 randomisierte Studien 4 randomisierte
Studien 1963 - 1988 1998 -
2002 1125 Patienten 435
Patienten Einschluß median lt 2h (0-17,5h)
median 23h (gt 2 - gt 48h) Dauer median 1 Tag
(4h-72h) median 6d (3 7d) Dosis
23.975 mg (7.000-42.000mg) 1.209 mg (900
1500mg)
Verbesserung der Überlebensrate 1.23 (CI 1.01
1.50) p0.036 Raschere Schockreversibilität
1.71 (CI 1.29 2.26) p lt 0.001
Minneci, Ann Intern Med 2004
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Glucocorticoide bei septischem SchockDosis und
Mortalität
Minneci, Ann Intern Med 2004
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Glucocorticoide bei septischem Schock
CORTICUS Study Corticosteroid Therapy of
Septic Shock A Multi-National, Prospective,
Double-Blind, Randomized,
Placebo-Controlled Study seit März 2002 geplant
n800 Hauptzielparameter 28d Mortalität bei
allen Nonrespondern auf ACTH ( lt 9 mcg/dl nach
ACTH)
Abbruch nach 500 Patienten (gt 50 postOP)
Hydrocortison (4x50mg)
Placebo Mortalität 28d 47 38 n.s.
Schockreversibilität signifikant schneller unter
Cortison (p0.001)
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Standard Operating Procedure ICU 13H1
Kortikosteroide im septischen Schock I Bei allen
Patienten mit Septischen Schock (SIRS Kriterien
vermuteter od. nachgewiesener Infekt
Noradrenalintherapie)
1. KEIN Corticotropin Test notwendig 2. Bei
jedem Patienten initialer Bolus von 100mg
Hydrocortison 3. Anschließend Tag 1 bis inkl.
Tag 5 - Pat. mit KG gt 65kg kont. Infusion von
300mg / 24h - Pat. mit KG lt 65kg. Kont. Infusion
von 200mg / 24h - Dauer der kont. Therapie
mindestens 5 Tage auf ICU
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Standard Operating Procedure ICU 13H1
Kortikosteroide im septischen Schock II
4. Tag 6 und Tag 7 - bei Absetzen der
Noradrenalin-Therapie innerhalb der ersten 5
Tage Sofortiges Absetzen der
Hydrocortison-Therapie - bei Fortführung der
Noradrenalin-Therapie am Tag 6 Reduktion auf
150mg / 24h bzw.100mg / 24h 5. Tag 8 und Tag
9 - bei Fortführung der Noradrenalin-Therapie
am Tag 7 Reduktion auf 75mg / 24h bzw.50mg /
24h 6. ab Tag 10 Keine Hydrocortisontherapie
(unabhängig vom Noradrenalinbedarf)