V

1
Végbélrák. Közkórházi gyakorlat a Jósa András
Megyei Kórházban

• Bogdán Rajcs Sándor
• Jósa András Megyei Kórház
• Sebészeti Osztály
• NYÍREGYHÁZA

2
Fo prognosztikai faktorok

• A tumor terjedésének mélysége a bélfalban
• A tumor falon kívüli terjedésének mértéke
• Nyirokcsomó státusz
• A specimen resectios felszíne
• Tumor perforáció a peritonealis felszínen
• Távoli áttét

3
Fo prognosztikai faktorok következménye

• TNM alcsoportok
• A túlélés rizikójának különbözosége
• Az alkalmazott kezelési módszer különbözosége

4
A resectios felszín jelentosége

• A resectios felszín (CRM) független a Dukes
  stádiumtól.
• A resectios felszínen mikroszkóposan visszamaradó
  tumorrész esetén (R1) is magas a helyi kiújulás
  kockázata.
• Tumormentes resectios felszín esetén (R0)
  alacsony a helyi kiújulás kockázata.

5
TME hipotézis

• A fejlodéstani alap lehetové teszi a teljes
  mesorectum kiirtását.
• A körkörös fascia körbezárja a rectumfalat, a
  mellette lévo zsírszövetet, a benne lévo erekkel,
  nyirokerekkel, nyirokcsomókkal együtt.
• A mesorectal fascia az elsodleges gátja a
  végbélrák tovaterjedésének.
• A mesorectal fascia és a környezo szervek fala
  között van az ún. Holy Plane, a sebész által
  használt, ideális tervezett mutéti vonalvezetés.

6
A beteg kivizsgálásának menete

• Anamnézis
• Általános vizsgálat
• Hasi vizsgálat
• Rectalis digitális vizsgálat
• Laboratóriumi vizsgálatok (vérkép, INR, CEA,
  CA19-9, vércsoport)
• Szövettani mintavétel (endoscopia)
• Coloscopia, (irrigoscopia, virtuális
  colonoscopia)
• Mellkas rtg.
• Medence MRI
• Rectal UH
• Hasi CT
• Multidiszciplináris (colorectal) Team (MDT)
• szükség szerinti kiegészíto vizsgálatok (PET/CT,
  )

7
A rectalis digitalis vizsgálat jelentosége

• A tumorok több, mint 50-a a rectum alsó
  kétharmadában van és jelentos részük tapintható.
• A vizsgálattal jól megítélheto
• a tumor nagysága, alakja, kiterjedése,
• a rectumfal mobilitása,
• a rectumfal rögzítettsége, helye és annak
  mértéke,
• az invázió mélysége
• Alkalmas a beavatkozásra váró betegek
  szelektálására.

8
MRI nyújtotta információk

• Az MRI által felállított stádiumok elsodlegesen a
  mesorectal fascia, mint hiszto-patológiai
  egységen alapszanak
• Az MRI stádium utal
• resecabilitásra
• a helyi kiújulás lehetoségére
• mutét elotti kiegészíto kezelés szükségességére
• A controll MRI stádium utal
• a tumor méretének megváltozására
• kuratív mutét elvégezhetoségére

9
MRI elonyei I.

• Nagy nézofelület miatt megítélheto az egész
  mesorectum
• Magas szintu tér- és kontrasztfeloldó képesség
• Jól mutatja a különbséget az eltéro szerkezeti
  rétegek, a tumor és környezete között
• Jól azonosítható a mesorectal fascia, mely
  következetesen demonstrálja a tumor lokális
  kiterjedését a fasciáig

10
MRI elonyei II.

• Jól látható a gyakran egyszerre eloforduló
  elzáródás, szukület, falkiszélesedés. Ennek
  mértéke jól megbecsülheto.
• A kép alapján elkülönítheto a tumor és a benignus
  fibrosis.
• A malignus és benignus spiculatio közti különbség
  jól megítélheto.
• A külso izomréteg jól látható, így pontosan
  látható, megítélheto a falon kívüli terjedés.
• A T3 elváltozás láthatósága azon alapszik, hogy a
  tumor jel beterjed a perirectalis zsírba.

11
POLIP
12
T2
13
T3A
14
T3B
15
T4 A
MEDENCEFENÉK IZOMZATA INFILTRÁLT
16
METASZTATIKUS NYIROKCSOMÓK
17
MRI hátrányai

• Nem tud különbséget tenni T1 és T2 stádium között
• Korai elváltozás (Tis, T1) lokális kimetszésénél
  nem alkalmas a helyi invázió megítélésére
• Nem tudja azonosítani a kicsiny (1-2 mm-es)
  tumort a nyirokcsomókban

18
MRI által lokálisan elorehaladott folyamatot jelez

• Extranodalis depozitum
• Vénás invázió
• Infiltrált mesorectal fascia
• Az infiltrált mesorectal fascian kívül
  nyirokcsomók.

19
MRI által leírt potenciálisan magas rizikójú
csoport

• A tumor
• tömeges
• körkörös
• prosztatához, hólyagalaphoz rögzített
• igen mélyen helyezkedik el

20
Rectalis UH elonye

• Pontosan megmutatja a helyi terjedés mértékét T2
  (T3?) stádiumig.
• Különösen alkalmas a nagy villosus adenomák, és
  kis korai (Tis, T1) elváltozások mutét elotti
  kiértékelésére.

21
Rectalis UH hátránya

• Tumoros szukület esetén nem használható.
• A T3 stádiumról az MRI pontosabb képet ad.
• A T2 elváltozást felül stádiumozhatja
  (overstaged) ha a tumor körül gyulladás zajlik.
• A bélfalon kívüli kis tumoros depozitumokat
  nehezen különíti el.
• Nem tud biztos képet adni a rectum körüli
  megnagyobbodott nyirokcsomók jellegérol.
• Sugárkezelés fokozza a primer tumor
  reflectivitását, így kevéssé pontos lehet a
  rectalis UH véleményezte stádium.

22
Multidiszciplináris (colorectal) Team (MDT)
tagjai

• sebész
• gastroenterológus
• onkológus, radioterapeuta (onkoradiológus)
• radiológus (képalkotó)
• patológus

23
MDT döntése mutét elott a prognosztikai faktorok
figyelembe vételével

• mutétet javasol
• neoadjuvans kezelést és mutétet javasol
• kiegészíto vizsgálatokat javasol
• ismételt MDT vizsgálatot javasol
• palliatiot javasol

24
Neoadjuvans radioterápia elonyei

• Stádium javulás (down staging)
• Tumor megkisebbedés (downsizing)
• Lokális recidiva ?
• Resecabilitás ?
• Sphincter megorzés ?
• Metastaticus nyirokcsomók ?
• Exstirpatio utáni túlélés ? ?

25
SUGÁRKEZELÉS ELOTT
SUGÁRKEZELÉS UTÁN
26
SUGÁRKEZELÉS UTÁN
SUGÁRKEZELÉS ELOTT
27
Neoadjuvans radioterápia hátrányai

• Sphincter károsodása, incontinentia ?
• Non-respondereknél idoveszteség ?
• Varratelégtelenség száma ?
• Gáti sebgennyedés gyakorisága ?

28
A mutéti beavatkozás minosítése
kliniko-patológiai leírás után

• Kuratív
• Mutét elott nem igazolható metastasis.
• A sebész minden tumort eltávolított, amit a
  szövettani vizsgálat megerosít.
• Nem kuratív
• Mutét után tumor marad vissza
• A kurativitás szempontjából nem meghatározható
• A specimen spontán perforált
• A specimen a beavatkozás során perforált
• A tumor helyi kimetszéssel lett eltávolítva

29
Kontroll MDT vizsgálat mutétet követo
kliniko-patológiai leírás ismeretében

• kiegészíto kezelést nem igényel, gondozás
• további mutéti beavatkozás szükséges
• adjuváns kezelés

30
Személyes tapasztalat rectum carcinoma miatt
nyílt mutéttel operált betegek kezelése
kapcsán(n177)2004.01.01. 2008.09.30.
31
Neoadjuvans kezelés gyakorlatunkban

• Preop. radioterápia
• T2, T3 tumor
• 0-12 cm (alsó kétharmad)
• nincs távoli áttét
• Preop. radio chemoterápia
• T4 tumor
• Preop. radioterápia
• 4-5 hét idotartam
• gt40 Gy össz sugárdózis

32
Neoadjuvans radioterápia

• (n177)
• radioterápiában részesültek száma 73 (41,2)

33
A tumor lokalizáció szerinti megoszlása

• (n177)
• felso harmad 83 (46,9)
• középso harmad 46 (26,0)
• alsó harmad 48 (27,1)

94 (53,1)
34
Mutéti típus megoszlás

• (n177)
• resecabilis 172
• resectio (AR) 134
• Hartmann 12
• exstirpatio (APE) 26
• irresecabilis 5
• anus prae 4
• lap. explor. 1

APE
H
AR
35
Resectiok (AR) megoszlása

• (n134)
• tehermentesítés nélkül 83 (61,9)
• tehermentesítéssel 51 (38,1)
• (kacs ileostoma)

36
A resectio lokális kiterjesztése

• (n172)
• hysterectomia 7
• adnexectomia 5
• vagina resectio 4
• cystectomia 2
• partialis cystectomia 3
• prostatectomia 1
• vesica seminalis eltávolítás 5

Összesen 27 (15,7)
37
T stádium szerinti megoszlás

• (n177)
• Tis 2
• yT 3
• T1 6 (3,4)
• T2 33 (18,6)
• T3 108 (61,0)
• T4 25 (14,1)

T4
T2
T3
38
Resectios felszín patológus által megadva

• (n172)
• R0 143 (83,1)
• R1 3
• R? 11
• CRM lt1 mm 3
• megnyílt a bél 4
• R2 8 (4,7)

21 (12,2)
39
N stádium megoszlása

• (n172)
• N0 84 (48,8)
• N1 54 (31,4)
• N2 34 (19,8)

88 (51,2)
40
Vénás invázió megoszlása

• (n172)
• Vénás invázió 62 (36,0)
• Vénás invázió - 110 (64,0)

41
Dukes stádium szerinti megoszlás

• (n172)
• A stádium 6 (3,5)
• B1 stádium 17 (9,9)
• B2 stádium 49 (28,5)
• C1 stádium 34 (19,8)
• C2 stádium 42 (24,4)
• D stádium 24 (14,0)

76 (44,2)
42
Intraoperatív és korai postoperatív mutéti
szövodményei

• (n177)
• ureter sérülés 1
• urethra sérülés 1
• hasuri vérzés 2
• vérzés az anastomosis vonalból 2
• gáti seb haematoma 2
• ileus 5
• sebszétválás 2
• sebgennyedés 12
• bélelhalás 1
• anastomosis insuffitientia 9

Összesen 37 (20,9)
43
Postoperatív suppuratio

• (n174)
• gáti (APE) 5
• hasfali 7

(5/2619,2)
12 (6,9)
44
A korai postoperatív szakban kialakult
klinikailag észlelt anastomosis insuffitientia

• (n134)
• reoperációt igényelt 5 (3,7)
• végcolostoma 3
• kacs ileostoma 2
• konzervatív terápia 4 (3,0)

9 (6,7)
45
Korai postoperatív mortalitás

• mutétet követo 30 napon belül 3 beteg hunyt el,
  mindhárom exploratív laparotomia, palliatív
  colostomia végzése után (1,7)