Traitements%20cibl

1
Traitements ciblés

• Exemples de la LMC et des LAM
• Ph Rousselot

2
Quelles cibles ?

• Un mécanisme spécifique de lontogénie
• Identifier les étapes de la leucémogénèse
• Ex la leucémie myéloïde chronique LMC
• Un mécanisme commun à dautres proliférations
  tumorales
• Identifier des voies dactivations associées à la
  leucémogénèse
• Ex activation de FLT3 dans les LAM

3
LMC

• Imatinib mésylate (Glivec)

4
LMC historique

• Leucémie Myéloïde Chronique
• Chromosome Philadelphie / t(922)(q34q11)
• Transcrit BCR-ABL
• Activité tyrosine kinase dérégulée
• Leucémogénèse
• Imatinib mésylate

Bennett, 1845 Rowley, 1973 Shtivelman,
1985 Kurzrock, 1987 Daley, 1990 Druker et
Lyndon, 1996
BCR ch22
ABL ch9
Bcr
-
Abl
Substrat
P
ATP
P
P
Substrat
P
Effecteur
5
BCR-ABL
6
Epidémiologie

• Nombre de cas de LMC
• ? Entre 4 700 et 5 200 cas
• Nombre de nouveaux cas de LMC
• ? ? 600 nouveaux cas par an
• Age médian
• ? 45 à 55 ans dans les essais thérapeutiques
• ? 60 à 65 ans dans les registres
• Modalités de prise en charge en France
• 142 centres, 62 services hémato-cancéro, 28
  services de médecine

Tardieu S et al., 2004
7
Evolution
8
Examen clinique

• Splénomégalie

9
NFS-plaquettes

• Hyperleucocytose
• PNN
• Myélémie myélocytes, métamyélocytes
• Basophilie
• Eosinophilie
• Monocytose (ltlt à la polynucléose)
• Thrombocytose

10
Diagnostic positif

• Détection du chromosome Philadelphie
• Caryotype t(922)(q11q31)
• Biologie Moléculaire
• RT PCR et RTQ-PCR BCR-ABL
• FISH

11
Suivi du traitement

• Rémission hématologique
• NFS plaquettes et examen clinique
• Rémission cytogénétique
• Caryotype (0 RCC, lt35 RCM)
• FISH ? (fluorescent in situ hybridisation)
• Rémission moléculaire
• Real time PCR RT-QPCR
• Ratio BCR-ABL/ABL

12
Imatinib (Glivec) et BCR-ABL
13
Calendrier de développement

• Phases de développement
• ? Phase I Juin 1998
• ? Phases II Juin 1999 Décembre 1999
• ? Phase III Juin 2000 (étude IRIS)
• ? AMM en France 15 Janvier 2002
• 400 mg/j PC, 600 mg/j PA et TA
• extension (2005) 600 à 800 mg/j si échec
  cytogénétique
• ? Dispensation en ville Avril 2003
• Prix
• ? 2700 par mois de traitement

14
IRIS réponses
15
IRIS survie globale
16
Risque annuel de progression
Année LMC pré traitée LMC première ligne de
traitement 1 23
3.4 2 16.1 7.5 3 8.7
4.6 4 5.4 2.3 moyenne/an 4
17
What means TKI resistance ?

• Biological resistance
• In vitro assays
• In vitro kinase assays
• In vitro proliferation / clonogenic assays
• Results expressed as IC50 values
• Clinical resistance
• Depends on what you expect
• Hematological, cytogenetic or molecular remission
  ?
• Cure ?

18
Expected response to imatinib
19
Clinical resistance

• Primary resistance expected response not
  reached
• Hematological remission (HCR) near 100
• Cytogenetic remission
• Complete cytogenetic response (CCR) at 12 months
  85
• Molecular response
• gt 3 log decrease in BCR-ABL/ABL ratio 60
• BCR-ABL undetectable 10
• Secondary resistance relapse
• Loss of CHR
• Loss of CCR
• Molecular progression 1 or 2 log increase

20
Resistance depends on CML phase
Deininger et al. Blood 2004
21
Mechanisms of resistance
22
Mutations of BCR-ABL TK domain
gt 30 mutations for IM resistance
23
Clinical significance (1)
A-Loop
P-Loop
50
24
Clinical significance (2)

• Resistant patients

Branford et al. Blood 2003
S.Corm - Fi(f)-Lmc Group. ASH 2004
25
BCR-ABL duplication/amplification

• Originally described in BP patients
• Underestimated in CP patients ?

Piazza et al. leukemia 2005.
Personal observation.
26
Quiescent BCR-ABL cells (1)

• Stopping imatinib while in molecular remission

46, XX
100 Ph
46, XX
46, XX
46, XX
10-n
gt-1
-1
-2
-3
-4
-5
LMC PC
IM400 36 mois / ARAC 6 mois
IM300
27
Quiescent BCR-ABL cells (2)
Graham et al. Blood 2002.
28
Downstream kinases

• BCR-ABL independence and Lyn kinase over
  expression

Donato et al., Blood 2003.
29
Pharmacological resistance

• Multidrug resistance in cell lines
• Drug sequestration IM fixation on AGP
• Imatinib dosage sub optimal IM concentrations
• Compliance to the treatment not controlled

30
Biological vs clinical resistance

• In vitro In vivo
• Mutations 0
• Amplification ?
• P-gp ?
• AGP ?
• Clonal evolution -
• Src kinases LBC
• No systematic in vitro in vivo correlations
  except for mutations

31
Primary vs secondary resistance

• Primary Secondary
• Mutations 20 50-90
• Amplification ?
• Clonal evolution
• Unknown gt 50 20

32
New TK inhibitors

• AMN 107 ABL
• BMS-354825 (dasatinib) SRC and ABL

Lombardo et al, J Med Chem, 2004
33
Comparative in vitro activity
OHare et al, Cancer Res, 2005
34
LAM

• Acide rétinoïque tout-trans
• Inhibition de FLT3

35
LAM physiopathologie
36
Anomalies génétiques des LAM

• Premier groupe de complémentation
• Altérations du complexe transcriptionnel
• Blocage de différenciation
• Auto renouvellement
• Second groupe de complémentation
• Activation de la transduction du signal
• Prolifération
• Survie

37
Groupes de complémentation
38
Complexe transcriptionnel
Complexe répresseur
-
promoteur
39
Leucémie à promyélocytes

• Caractérisée par
• un blocage au stade de promyélocytes
• une translocation t(1517) et fusion des gènes
  PML-RAR
• plus rarement autres t(x17) et fusion x-RAR
• Premier modèle de thérapie différenciatrice
• (ATRA-acide tout trans rétinoïque, vesanoid)
  (1987-1990)
• ATRA associé à la chimiothérapie au traitement
  dinduction augmente la survie (APL91)
• ATRA associé à la chimiothérapie au traitement
  dentretien
• diminue le nombre de rechutes à 5 ans de 29
  à 13 (APL93)
• Efficacité de larsenic trioxyde ATO

40
Physiopathologie
41
Etudes in vitro
Culture des blastes leucémiques au diagnostic
pendant 3-6 jours avec ATRA 0.1µM
Cytologie
Test NBT
42
Mécanismes daction
WC Chou, Current Opinion in Hematology, 2005
43
Transduction du signal
TKI
FTI
Rapa
44
Caryotype et mutations
Fröhling S, JCO 2005.
45
Mutation RTK et pronostic
Fröhling S, JCO 2005.
46
FLT3

• fms-like tyrosine kinase 3 (fœtal liver TK)

47
Rôle de FLT3

• Différenciation et prolifération des progéniteurs
  myéloïdes et lymphoïdes
• Souris FLT3 -/- pas danomalie majeure de
  lhématopoïèse
• Action en conjonction avec dautres FCH

48
Voies de signalisation de FLT3
49
Cibler FLT3

• Mutations FLT3
• 20 des LAL hyperdiploïdes (chez lenfant)
• 20 des réarrangements MLL
• 30 des LAM de ladulte
• Évènement associé mais précoce
• Inhibiteurs de FLT3

50
Mutations FLT3

• Duplication en tandem du domaine juxta
  membranaire (ITD)
• 26 des LAM
• Mutations du domaine kinase 2
• 4 des LAM
• Codons 835, 836
• Codons 839-842

51
Protocoles FLT3 inhibiteurs
52
Protocoles FLT3 inhibiteurs
CEP-701 n 14 LAM 5/14 réduction de la
blastose FLT3 muté corrélée avec
diminution de lautophosphorylati
on SU11248 n 16 LAM/MDS FLT3 muté n4 4/4
réponses partielles FLT3 wt n10 2/10
réponses partielles PKC412 n 20 LAM/MDS ITD
n18 6/20 réduction de 50 D835Y n2
de la blastose diminution de
lautophosphylation chez tous les patients
évaluables
Douglas, Blood 2004 Fledler, Blood 2005 Stone,
Blood 2005
53
Conclusion

• La cible est mécanisme spécifique de la
  leucémogénèse efficacité
• BCR-ABL et LMC
• ATRA et LAP
• La cible est un mécanisme commun à dautres
  proliférations tumorales associations
  thérapeutiques
• FLT3 inhibiteurs en essais
• FTI inhibiteurs en essais
• MTOR rapamycine