Kroniske sygdomme

1
Kroniske sygdomme

• I almen praksis

2
Dagens program

• Kort om kronisk sygdom.
• Hypertension.
• Pause.
• Diabetes incl. dyslipidæmi
• FROKOST!!

3
Kronisk sygdom

• Gr. Chronikos, vedr. tid
• Kroniske sygdomme har en eller flere af følgende
  karakteristika De er varige, efterlader blivende
  følger, skyldes ikke-reversible patologiske
  forandringer, de kræver en særlig
  rehabiliteringsindsats eller må forventes at
  kræve langvarig overvågning, observation eller
  behandling.

4
Kroniske sygdomme

• Type 2 diabetes
• Hjerte-kar sygdomme
• KOL
• Osteoporose
• Astma-allergi
• Muskel- og skeletlidelser (ex. Arthrose)
• Div. psykiske lidelser
• Visse kræftformer

5
Problemets omfang

• 1/3 af befolkningen lever med en el. flere
  kroniske sygdomme.
• 80 af de samlede sundhedsudgifter går til
  behandling af kroniske sygdomme.
• Sundhedsstyrelsens rapport Kronisk sygdom 2005
  Almen praksis er gennemgående tovholder!
• 54 af konsultationerne i praksis omhandler de 8
  folkesygdomme.

6
HYPERTENSIO ARTERIALIS.
7
Hypertension CASE

• Kirsten 62 år. Tilflytter, stresset arbejde som
  bogholder.
• Kendt med hypertension. Beh Norvasc 10mg1,
  centyl m. KCl1. Desuden Simvastatin 40mg1
• Ses 1. gang juni 10 BT 170/90. Drøfter stress.
  Skal på efterløn sommeren 11
• August 10. BT 170/90. Kolesteroltal 4,3.
• Tillægger Cozaar 50mg1. Pt. går ned i tid.
• Oktober 10 BT 170/85
• EKG ia, puls 77. Går ned i tid
• Dec. 10 BT 170/85.
• Dec. 10 Døgn BT Dagtid 128/75, nat 105/61.
  Middel BT 120/69

8
HypertensionEssentiel hypertension

• Definition Forhøjet BT uden kendt årsag.
• 1 million danskere har forhøjet BT.
• 98 af disse har essentiel hypertension.
• Giver øget risiko for apoplexia cerebri,
  myocardieinfarkt, hjerteinsufficiens mv.
• For hver 2 mm Hg fald i systolisk BT vil risikoen
  for apoplexi falde med 10 og med 7 for iscæmisk
  hjertesygdom

9
HypertensionSymptomer og objektive fund.

• Ofte ingen symptomer.
• Hovedpine, hjertebanken, dyspnø, næseblødning
  (ofte kun ved svær hypertension).
• Anamnese Fam.disp., rygning, alkohol andre
  sygdomme.
• Objektivt Forhøjet BT.

10
CASE

• Karen 60 år
• Rask, ikke ryger
• BT 160/75
• Yderligere undersøgelser?
• Behandling?

11
HypertensionØvrige undersøgelser

• Blodprøver Væsketal, Hgb, diabetesscreening,
  TSH, Lipider.
• Urinstix for protein og blod.
• EKG.
• Rtg. Thorax.
• Hjemme-BT målinger, døgn BT-målinger (obs. ligger
  ca. 5/5 mm Hg lavere en kons.BT). NB! White coat
  hypertension ses hos ca. 20
• (oftalmoskopi).

12
Risikovurdering
13
Mål for behandling

• lt 80 år lt140/90
• gt80 år lt150/90
• DM, nyresygdomme mm. lt130/80
• Iskæmisk hjertesygdom lt130/80
• DM m. mikroalbuminuri lt125/75
• Sænkes BT til normalt niveau elimineres hele
  overrisikoen for apopleksi, men kun en del
  overrisikoen for iskæmisk hjertesygdom
• Kilde Dansk hypertensionsselskab april 2012

14
HypertensionNon-farmakologisk behandling

• Rygestop
• Reduktion af alkoholforbrug
• Vægttab (DASH-diæt)
• Fysisk træning (½-1 time 2-4 gange/uge)
  Lav-intensitetstræning er bedre end højintensiv
  træning. Effekt 5-10 mm Hg.
• (Saltrestriktion) Effekt 2-4 mm Hg hos personer
  med hypertension og som har højt til saltindtag,
  som reduceres til 5 g/dag

15
HypertensionFarmakologisk behandling

• Hvornår behandling startes afhænger af graden af
  hypertension, øvrige risikofaktorer, motivation
  mv.
• Iflg.. Dansk kardiologisk selskab (2012) er der
  frit valg mellem
• Diuretika Thiazider ( Centyl Mite, Centyl m.
  KCl.) Spironolakton (Spirix).
• Calciumantagonister (Norvasc, Amlodipin, Zanidip,
  Isoptin, Plendil m.fl.
• ACE-hæmmer (Corodil, Enalapril, Capoten,
  Ramipril).
• Angiotensin II hæmmere (Cozaar).
• NB! Betablokkere ikke længere 1. valg. (Atenolol,
  Selo-zok).

16
HypertensionThiazider

• Godt valg hvis der samtidig er behov for en
  diuretisk virkning, ved hjerteinsufficiens, KOL
• Startdosis Centyl m. KCl 2,5 mg1
• Slutdosis 2,5-5 mg. dgl.
• Problemer Hypokaliæmi, stigende S-urat, nedsat
  glucosetolerans (obs. metabolisk syndrom),
  stigende LDL. Impotens!

17
HypertensionCaliciumantagonister.

• I praksis anvendes primært Gr. II.
• God hvis der samtidig er behov for angina
  profylakse el. ved perifer arteriosklerose.
• Startdosis Norvasc 5 mg.1
• Slutdosis Norvasc 10mg1
• Problemer Ødemer

18
HypertensionACE-hæmmere

• God hvis der samtidig er diabetes og/el.
  hjerteinsufficiens.
• Startdosis Corodil 5-10mg.1
• Slutdosis Max. 20mg2
• Problemer Obs. nyrefunktion, dvs. kontrol
  Se-creatinin 2-4 uger efter behandlings start og
  ved dosisøgning. Vær obs. ved se-creat. stigning
  gt30. Obs. Hyponatriæmi.
• Hoste ses hos 5-10

19
HypertensionAngiotensin II hæmmere

• Som ACE-hæmmere
• Startdosis Ex. Cozaar 50 mg.1
• Slutdosis 100 mg.1
• Problem ?

20
HypertensionBetablokkere

• Anvendes primært, hvis der samtidigt er iskæmisk
  hjertesygdom.
• Startdosis Atenolol 50 mg.1
• Slutdosis 100 mg.1
• Problem Ofte bivirkninger med træthed,
  svimmelhed, kølige ekstremiteter. Diabetogen
• OBS. Samtidig KOL.

21
HypertensionKombinationsbehandling.

• De fleste med hypertension har behov for minimum
  2 slags medicin for at få blodtrykket
  tilstrækkeligt lavt.
• Ofte større effekt af 2 præparater i mindre dosis
  end 1 præparat i høj dosis.
• Færre bivirkninger ved kombinationsbehandling.
• Compliansproblemer.

22
HypertensionKombinationsbehandling 2

• ACE-hæmmer Thiazid evt. kombipille.
• ACE-hæmmer Calciumantagonist.
• Evt. 3 stof-behandling m. ovennævnte 3 stoffer.
• Evt. kan der yderligere tillægges betablokker.
• Er der utilstrækkelig effekt fortsat, da overvej
  henvisning, revurdering af diagnosen mv., ny døgn
  BT.

23
TYPE 2 DIABETES MELLITUS.
24
Diabetes CASE

• Poul Erik 61 år
• Symptomer Træthed, hvidlige belægninger på
  penis.
• Mulige diagnoser??????

25
Diabetes CASE fortsat

• Øvrige Anamnestiske oplysninger
• Ryger 30-40 cigaretter dagligt.
• Drikker typisk 3 øl dagligt.
• Øvrige objektive undersøgelser
• Vægt 95 kg, højde 176 cm. BMI 30,7
• BT 165/95

26
Diabetes CASE fortsat

• Parakliniske undersøgelser
• HbA1c 58 mmol/mol
• Totalkolesterol 4,1 mmol/L
• LDL-kolesterol 2,0 mmol/L
• Triglycerid 2,80 mmol/L
• U-Albumin-creatinin ratio 281 mg/g
• EKGIa

27
Diabetes CASE fortsat

• HVAD GØR VI ???

28
Type 2 diabetesEpidemiologi

• Findes erkendt hos ca.250000 danskere.
• Findes uerkendt hos ca.150000 danskere.
• Incidensen stigende.
• Debutalder typisk 60-65 år.
• 80 af de diagnosticerede er overvægtige.
• 50 har ved debut ledsagende komplikationer.

29
Type 2 diabetesSymptomer/screening

• Oftest ingen symptomer.
• Evt. symptomer Træthed, tørst, utilsigtet
  vægttab, gentagne infektioner.
• Obs. pt. med iskæmisk hjertesygdom, hypertension,
  dyslipidæmi.
• Familiær disposition.
• Tidligere gestationel diabetes.
• Rygere, overvægtige.

30
Type 2 diabetesUndersøgelser
31
Type 2 diabetesBehandlingsmål

• Pt. stratificeres til enten niveau 1 (alm.
  kontrol hos e.l.) el. niveau 2 (intensivering af
  kontrol hos e.l.) og evt. videre henv. til forløb
  i DM-amb. (niveau 3).

32
Type 2 diabetesBehandling

• Livsstilsændringer
• Rygeophør.
• Regelmæssig motion.
• Varieret, kalorie- og fedt-fattig kost.
• Vægttab hos overvægtige.
• Medicinsk behandling.

33
(No Transcript)
34
Type 2 diabetesDyslipidæmi

• Niveau 1 LDL lt 2,5. Niveau 2 (andre
  risikofaktorer) LDL lt 1,8
• Livsstilændringer, men ved utilstrækkelig effekt
  i løbet af 3-6 måneder suppleres der med medicin
  ved tot.kol gt4,5mmol/L, LDLgt2,5
• Statiner, typisk Simvastatin 40mg.1 dgl.
• Er målet ikke nået da i stedet Zarator 80mg1
  alternativt supplér med Ezetrol 10mg.1.
• Problemer Bivirkninger, pris.
• Ved bivirkninger da evt. Pravacol (vandopl.) alt.
  Crestor 10mg1-2 ugentligt.
• Forprøver ALAT, som kontrolleres igen efter en
  mdr.
• Ved muskelsmerter mål CK og sep. hvis gt5 i
  forhold til normalværdien

35
Type 2 diabetesHypertension

• Niveau 1 lt130/80, ved nefropati (makroalbuminuri
  ratio gt300mg/g) 125/75
• Livsstilsændringer. Ved utilstrækkelig effekt
  efter 3-6 måneder, da medicinsk behandling
• ACE-hæmmer el. AIIA-hæmmere er 1. valg.
• Ved nyrepåvirkning da behandling uanset
  blodtryksniveauet.

36
Type 2 diabetesHyperglycæmi individuelle mål

• HbA1c lt 48 mmol/mol Kan tilstræbes de første år
  efter diagnosen er stillet. Forebygger
  senkomplikationer.
• HbA1c lt 53 mmol/mol risikoen for hypoglycæmi vs.
  risikoen for mikrovaskulære komplikationer.
• HbA1c lt 58 mmol/mol Hos pt. med svingende BS og
  tendens til hypoglycæmi, lang varighed af
  diabetes og makrovaskulære komplikationer.
• HbA1c 58-70 mmol/mol Hvis formålet alene er
  symptomfrihed.

37
Type 2 diabetesHyperglycæmi

• Livstilsændringer, samt metformin senest 3 mdr.
  efter diagnosen er stillet uanset niveau af
  HbA1c..
• Metformin (Glucophage,Orabet) 1. valg. Mindsker
  risikoen for kardiovaskulære komplikationer.
• Obs. ældre over 70 samt pt. med nedsat
  nyrefunktion.
• Startdosis 500mg1-2. Dosisøgning over uger
  indtil målet er nået. Max. 1g.2 (3)
• Sulfonylurinstoffer (Diamicron) Dosis 30 mg
  start. Kan øges med 30 mg om mdr. til slut max.
  120mg. OBS. hypoglycæmi. Hurtigt aftagende
  effekt, vægtøgning

38
Type 2 diabetesHyperglycæmi

• Glitazoner Nedsætter insulinresistensen Actos.
• Fordele Effekten holder længere end metformin og
  SU
• Ulemper Vægtstigning, væskeretention, obs.
  hjertepatienter.
• Kombipræparater Metforminnoget mereJanumet,
  Eucreas
• GLP-1-analoger (Victoza, Byetta .m.fl).
• Fordele Hurtig effekt, vægttab(nedsætter
  appetitten), ingen risiko for hypoglycæmi
• Ulemper Adm. s.c, kvalme, usikkerhed ved
  langtidsbeh.
• DPP4-hæmmere Galvus, Januvia m.fl.
• Fordele Vægtneutral, ingen risiko for
  hypoglycæmi
• Ulemper Usikkerhed ved langtidsbeh., obs. hj.pt.
• Pris!
• Insulin

39
Type 2 diabetesHyperglycæmi

• Vis skema

40
Type 2 diabetesØvrig behandling

• ASA 75 mg1 dgl. hvis samtidig kendt
  hjerte-kar-sygdom.
• Urin-albumin-kreatinin ratio lt 30 mg/g
• Årlig øjenlægekontrol
• Jævnlig behandling hos aut. fodterapeut.
• Kontrol hos e.l.