MORT SUBITE DU SPORTIF

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MORT SUBITE DU SPORTIF

• Dr J. POUZOLS

2
(No Transcript)
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DEFINITION

• Survenue inattendue dun
• décès dans lheure suivant
• le début des symptômes
• touchant un sujet
• pratiquant une activité
• physique, quel que soit
• son niveau dentraînement.

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Définition de la mort subite

• NATURELLE non traumatique, non iatrogène
• INATTENDUE cœur supposé normal
• DANS LHEURE SUIVANT LE SYMPTOME INITIAL
• AU COURS ET JUSQUÀ UNE HEURE APRES LA PRATIQUE
  DUN SPORT

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Marc-Vivien Foe 28 ans Coupe de
Confédérations Lyon - Juin 2003
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L'EQUIPE 28/08/2007 Foot - Disparition -
Antonio Puerta est décédé
Antonio Puerta, 22 ans, le défenseur
international espagnol du FC Séville (1
sélection) victime de malaises samedi contre
Getafe (4-1), est décédé mardi à l'hôpital Virgen
del Rocio de Séville.
Puerta était dans la matinée dans un état très
critique d'après les médecins de l'hôpital, où
il avait été admis après avoir fait plusieurs
arrêts cardiaques. Sa situation clinique est
défavorable en raison des conséquences du manque
d'oxygènation du cerveau, et des effets sur son
organisme d'un arrêt cardiaque prolongé
avaient-ils déclaré. L'origine de son problème
résidait dans une dysplasie ventriculaire droite
arythmogène. Son cas est assimilé à la mort
dite subite.
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QUELQUES INTERROGATIONS

• Part potentielle du dopage (fléau dans le sport
  de haut niveau)
• Responsabilités médicales de non détection
  danomalies structurales
• Part de lintensité des entraînements et du
  rythme des compétitions
•  sport spectacle  / santé des sportifs

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INCIDENCE MORT SUBITE DU SPORTIF

• JEUNE ATHLETE lt 35 ANS
• 2.3/100 000/an -12 à 35 ans Corrado D (Italie)
• 2.6/100 000 hommes 1.1/100 000 femmes
• SPORTIF gt 35ANS
  
• 6 /100 000 /an -30 à 64 ans-Thompson P.D. (USA)

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Prévalence de la mort subite dans la population
sportive

• 1 décès / 200 000 adolescents sportifs/an
• 1/18 000 sportifs /an(25/75 ans)
• 1/50 000 sportifs /an tous âges confondus
• 1 pour 7 millions dheures de sport
• De 500 à 1500 décès par an
• ???????????????????????????

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Le retrait de la compétition
peut sauver la vie..

• Il y a aujourdhui des preuves définitives
  quun exercice très soutenu prédispose un athlète
  porteur de certaines anomalies cardiaques à une
  mort qui ne serait pas survenue autrement et que
  le retrait de la compétition prolonge, dans ce
  cas, la vie
• Bethesda 1994 !

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EN FRANCE

• Estimation 240 à 400 morts subites par an.
• Soit 0.5 à 1 0/0 du total des morts subites.
• Situation dramatique ,
• médiatique
• .. mais RARE
• Le développement de la pratique sportive
  notamment au sein dune population à plus haut
  risque cardiovasculaire (obésité, tabac, sujets
  âgés de plus de 50 ans, 60 ans voire 70 ans), et
  parfois sur un mode totalement déraisonnable
  (manque de préparation, charges de travail
  inadaptées, conditions  extrêmes ) risque de
  multiplier les accidents cardiovasculaires.

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MORT SUBITE DU SPORTIF LA MORT DUN CARDIAQUE
IGNORE

• Deux références anatomo-pathologiques
  
• Italie ( Corrado,Basso,Thiene et coll.
• N 55)
• U.S.A.(Maron et coll. N 158)

ETIOLOGIE CV NON CV ?
CORRADO 93 5 2
MARON 83 15 2

Examen anatomopathologique systématique et par
la même équipe de toutes les morts subites lt 35
ans de 1979 à 1999 en Venetie
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MORT SUBITE DU SPORTIF CARDIOPATHIES
DIFFERENTES SELON LAGE
AVANT 35 ANS


Causes nombreuses
Congénitales le
plus souvent
Variabilité géographique
APRES 35 ANS

Cause quasi -unique et acquise athérome
coronaire
Liée à des différences ethniques ,dâge,de
niveau sportif, de stratégie de dépistage
médical,dévolution des connaissances sur
lexistence de certaines cardiopathies,enfin des
conditions dautopsies
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MORT SUBITE SPORTIF lt 35ANS U.S.A. 1985 / 1995
. (N 158) .Maron BJ.Moyenne dâge 17 ans
52 blancs 44noirs
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MORT SUBITE SPORTIF lt 35ANS Venetie 1979 / 1999
N55 . Corrado D. moyenne dâge 23.8 ans
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Causes des événements cardiaques chez les jeunes
athlètes

• 100 patients entre 13 et 24 ans
• scolaires et universitaires (Van Camp
   Circulation 2007 )

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C.M.H.

• Transmission familiale, autosomique, dominante,
• Peu symptomatique
• Examen médical négatif 98 cas
• ECG de repos performant
• Diagnostic évoqué à léchographie

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Cœur normal
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Cardiopathie hypertrophique
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MORT SUBITE SPORTIF gt 35ANSATHEROME CORONAIRE

• THOMPSON ( 1982 ) 91.6
• MARON ( 1986 ) 80
• NORTHCOTE ( 1986 ) 85

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Mort subite après 35 ans

• gt 80 des morts subites aux USA et en Europe
• Fibrillation ventriculaire dans 80 des cas
• 6 fois plus de risque de faire un infarctus au
  cours dun effort quau repos chez un coronarien
  méconnu
• Mais risque 100 fois supérieur chez le sédentaire

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MECANISME(S) DE LA MORT SUBITE AU COURS DE LA
PRATIQUE SPORTIVE

• ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE
• FIBRILLATION VENTRICULAIRE
• Interaction entre facteur déclenchant (émotion,
  environnement, déséquilibre S /para S ,
  modification hémodynamique, ischémie
• substrat arythmogène (structurel ou électrique)
• Rupture artérielle, embolie pulmonaire

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Les mécanismes sont connus
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Mécanismes de la mort subite au cours du sport
Gâchette
Mort subite
Foyer arythmogène
Intensité exercice Système neuro
végétatif Environnement

Prédisposition génétique
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EFFETS DE LEXCERCICE MUSCULAIRE 

• Exercice musculaire aigu 
• Contrainte majeure pour lorganisme
• Déséquilibre des systèmes
• pulmonaires,
• cardiovasculaires,
• nerveux,
• Endocriniens,
• Électrolytiques.

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Contraintes cardiovasculaires de lexercice 

• Fonction du type dexercice,
• Fonction de lintensité,
• Fonction de la durée,
• Fonction de lenvironnement,
• Fonction du niveau dentraînement.

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Type dExercice

• Exercice dynamique  modifications de type
  volumétrique 
• DC (FC x VES) augmente
• RP diminuent
• PA augmente modérément
• Exercice statique  contraintes de type
  barométrique
• RP augmentent
• FC augmente - VES diminue DC peu modifié
• PAS et PAD augmentent beaucoup
• Exercice mixte  adaptations intermédiaires

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Intensité de lExercice

• Exercice dynamique  contrainte devient majeure
  au-delà du premier  seuil  (ventilatoire ou
  lactique) entre 60 et 80 de la VO2 max)
• Exercice statique  contrainte devient intense
  au-delà de 40-60 de la force maximale volontaire.

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Durée de lExercice

• Plus lexercice est prolongé, plus
• la contrainte cardiovasculaire
• est grande.
• Les durées des  seuils  dépendent
• de lintensité de leffort.
• Exercice dynamique  dérive de la FC après 30 à
  50 minutes deffort constant, réponse
  catécholergique, hyperviscosité
• Exercice statique  durée critique de quelques
  secondes à 3-4 minutes

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Environnement

• Peut accroître les contraintes cardiovasculaires 
  
• Chaleur
• Humidité
• Froid
• Altitude
• Milieu aquatique
• /- compétition
• /- contexte dinfection intercurrente
   bénigne 
• /- prise de drogues ou de produits dopants,
  cigarette

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Niveau dentrainement

• Influence majeure, quel que soit le type
  dexercice
• Chez un sujet sédentaire de plus de 40 ans, le
  risque de survenue dun infarctus du myocarde
  pendant ou dans lheure qui suit la pratique dun
  effort physique intense est multiplié par 107.

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Circulation coronaire

• Consommation myocardique doxygène dépend de la
  FC, de la PA et de la contractilité
• MO2 multipliée par 10 lors de lexercice
  dynamique maximal.
• Capacité de vasodilatation des artérioles
  coronaires facteur dadaptation principal
• Réserve coronaire normale voisine de 5
• Artères lésées (risque de rupture de plaque)
• Spasme (vasoconstriction alpha-adrénergique)
• Modifications hémorhéologiques,
  hypercoagulabilité, hyperagrégabilité
• Ischémie myocardique fonctionnelle par
  inadapatation entre la masse et la
  vascularisation intramyocardique.

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Autres modifications

• Modifications électrolytiques 
• déshydratation, acidose, hyperkaliémie
• Modifications neuro-hormonales 
• catécholamines circulantes
• Modifications humorales 
• élévation des radicaux libres, des acides gras
  libres
• Source dinstabilité électrophysiologique sur un
  cœur pathologique

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Commotio Cordis

• Traumatisme direct par un projectile de petite
  taille
• Choc avec un autre joueur
• Décès par fibrillation ventriculaire secondaire
  au choc (choc sur la partie centrale du coeur,
  pendant la phase vulnérable de la repolarisation)

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Activité physique intense

• Sur un cœur sain, leffort est parfaitement
  toléré, même en cas dhyper-entraînement.
• Sur cœur pathologique,
• lexercice aigu intense,
• de part les perturbations
• quil induit, favorise la
• survenue dune arythmie.

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MORT SUBITE ET PRATIQUE SPORTIVELES QUATRE
FACTEURS DE RISQUE

• AGE
• SEXE MASCULIN
• CARDIOPATHIE SOUS - JACENTE
• ACTIVITE PHYSIQUE INTENSE

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Substances illicites et arythmies ventriculaires
chez les athlètes

• Arythmies à leffort
• Stimulants, cocaine, anabolisants,
• bêta2-agonistes, hormone de croissance
• QT longs secondaires
• Diurétiques, cocaine, anabolisants, hormone
  de croissance
• Substances illicites particulièrement
  dangereuses en cas de substrat arythmique
  structurel ou électrique

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PRISE EN CHARGE

• ACR absence de réactivité absence de
  mouvement respiratoire pendant 10 sec
• Réanimation cardiopulmonaire immédiate
• MCE 100/mn
• (VC 2 insufflations/15 massages)
• DSA
• Choc indiqué FV
• Choc non indiqué Activité cardiaque spontanée
• Efficace (Las Vegas 74 de survie si DSA lt 3mn)
• Pb Matériels, Personnels, Prise en charge
  secondaire

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(No Transcript)
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Comment reconnaître larrêt cardiaque ?

• Une personne s'effondre devant vous. Elle ne
  bouge plus. Avant tout chose, placer la personne
  dans une zone sécurisée, pour elle comme pour
  vous. Vous lui parlez, lui demandez de serrer
  votre main, de cligner des yeux.Si vous ne
  constatez aucune réaction la victime est
  inconsciente.
•  
• Penchez-vous, la joue devant sa bouche, votre
  regard tourné vers sa poitrine. Si vous ne sentez
  aucun souffle et si le ventre ne se gonfle pas
  la victime est en arrêt respiratoire.
•  
• A cet instant, quelques gestes simples peuvent
  permettre d'augmenter ses chances de survie,

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les gestes qui sauvent

• Appeler le 15 (SAMU) pour prévenir les secours.
• Pratiquer un massage cardiaque
• Défibriller le cœur à l'aide d'un défibrillateur
  automatisé externe

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Réaliser le massage cardiaque

• faire circuler le sang et transport de l'oxygène
  vers les organes.
• Allongez la victime sur une surface dure
• Placez-vous à genoux, sur le côté de la victime.
• Positionner vos mains l'une sur l'autre, au
  milieu du thorax, entre les deux seins, les bras
  bien tendus.
• Appuyez de tout votre poids, bien au-dessus ce
  ne sont pas les bras ni les mains qui appuient
  mais tout le corps.
• Pratiquez 100 compressions par minute, par
  séquences de 30 compressions consécutives. Vous
  devez à chaque fois appuyer très fort, pour
  enfoncer la cage thoracique de 3 cm à 4 cm.
  Veillez à bien relâcher entièrement entre chaque
  compression. Recommencer des séquences de 30
  compressions, jusqu'à l'arrivée des secours.
• Même si vous avez l'impression de mal effectuer
  le geste, continuez mieux vaut un massage
  cardiaque imprécis que pas de massage cardiaque
  du tout.

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Défibriller le coeur, une chance supplémentaire
de survie

• Les défibrillateurs automatisés externes sont
  très simples d'utilisation. Leur rôle délivrer
  un choc électrique pour permettre au coeur de se
  remettre à battre efficacement. Ces appareils
  sont fiables à 99,9 .
• Défibriller pour faire repartir le coeur.
• Ouvrez-le une voix électronique vous donne les
  instructions à suivre. Elle vous explique d'abord
  comment placer les électrodes, sur la peau nue de
  la victime l'une doit se situer sous l'aisselle
  gauche, l'autre sur la poitrine côté droit.
• Lappareil fait lui-même le diagnostic et délivre
  le choc si cest nécessaire donc pas de risque
  de se tromper !
• Éloignez-vous du corps de la victime pendant que
  le défibrillateur délivre l'impulsion électrique.
  Le défibrillateur va alors vérifier si le coeur
  est reparti et vous donnera les instructions à
  suivre.

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Le défibrillateur Automatique
SIMPLE
PEU ONEREUX
EFFICACE
Utilisable par tous. Décret N 2007-705 du 4 Mai
2007
45
Eviter la mort subite des jeunes sportifs
Que faire ?

• Dépister les pathologies à risque
• Evaluer leur potentiel létal (particulièrement à
  leffort)
• Définir laptitude individuelle au sport (tous
  les sports nont pas le même risque).

Très faible prévalence ? très faible
rentabilité
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Dépistage cardiologique chez ladulte jeune
USA
Italie et ESC
Interrogatoire Examen clinique
Interrogatoire Examen clinique ECG
France
Interrogatoire Examen clinique ECG
Echocardiographie Epreuve deffort
Autres
Interrogatoire Examen clinique
Haut niveau
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L'interrogatoire
Intérêt (mort subite familiale, cardiopathie)
Les antécédents

Les signes fonctionnels
Mêmes signes fonctionnels que chez les non
sportifs Dyspnée, douleurs thoraciques,
lipothymies, syncopes, palpitations Chez le
sportif entraîné qui se connaît bien 
attention aux sensations inhabituelles
Symptômes spécifiques Baisse inexpliquée des
performances Limitation brutale au cours dun
exercice intense Symptomatologie du
cardiofréquencemètre
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LECG un moyen de dépistage majeur
LECG du sportif est le plus souvent normal !
Selon A.Pellicia 15 atypies Au moindre
doute examens complémentaires
Cardiopathies détectables par lECG chez le sujet
jeune CMH, DVDA, CMD, Troubles
conductifs (BAV, WPW), Anomalies des canaux
ioniques (QT, Brugada). Ces étiologies rendent
compte de 60 des morts subites chez les
sportifs jeunes daprès les séries Italiennes et
Américaines

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Léchocardiographie
Obligatoire chez les sportifs de haut niveau en
France Arrêtés avril 2000 et février 2004
(Ministère de la Jeunesse et des Sports) Une
fois au moment de ladmission au haut niveau
Chez les autres sportifs Echocardiographie en cas
danomalie clinique ou ECG
Méta-analyse (B.M. Pluim et al, Circulation,
2000, 101 336-344) lécho du sportif
est très souvent  normale  Différence moyenne
sportifs/témoins masculins
- ? DTDVG 3 à 6 mm - ? Parois VG
2 à 3 mm

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Bilan de dépistage après 35 ans
Rechercher les facteurs de risque Interrogatoire
et examen clinique ECG Echocardiographie
Vx au moindre doute Epreuve deffort (
recherche de témoins faute de pouvoir identifier
le coupable ) si plus de 2
FR systématique avant pratique sportive
hommes gt 40 ans femmes gt
45 ans
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Dépistage après 35 ans

• FORMELLE
• DEUX FACTEURS DE RISQUE ou TABAC SEUL
• REPRISE après INTERRUPTION PROLONGEE
• SPORTS à  Haut Risque  (groupes 3C.)
• SYSTEMATIQUE si sédentaire auparavant
• CONSEILLEE
• DESIR de compétition ( 1er marathon ? )
• INUTILE
• Moins de 45 ans et sans facteurs de risque et
  sportif entraîné
• Test deffort
• poussé à la F C maximale et non à la FMT

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Recommandations SFC/ESC/CIO

• 1/Société Française de Cardiologie - 2009
• Chez tout demandeur de licence
• - Interrogatoire, Examen physique,
• - ECG de repos 12 dérivations à partir de 12
  ans, lors de la délivrance de la première
  licence, puis renouvelé tous les trois ans,
• - Puis tous les 5 ans à partir de 20 ans
  jusquà 35 ans.
• 2/ Société Européenne de cardiologie - 2005
• Proposition pour un protocole commun
  Européen de prévention de la mort subite chez le
  jeune athlète Clinique et ECG tous les 2 ans
  dès lâge de 12 ans
• 2/ Commission médicale du CIO - 2004 Pour toutes
  les personnes jusquà lâge de 35 ans souhaitant
  pratiquer un sport de compétition
• Clinique et ECG tous les 2 ans dès la puberté
  

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COEUR ET ACTIVITE SPORTIVE LES 10 REGLES D'OR

• 1/ Je respecte toujours un échauffement et une
  récupération de 10 min lors de mes activités
  sportives
• 2/ Je bois 3 à 4 gorgées deau toutes les 30 min
  dexercice à lentraînement comme en compétition
• 3/ Jévite les activités intenses par des
  températures extérieures lt 5 ou gt 30
• 4/ Je ne fume jamais 1 heure avant ni 2 heures
  après une pratique sportive
• 5/ Je ne prends pas de douche froide dans les 15
  min qui suivent leffort
• 6/ Je ne fais pas de sport intense si jai de la
  fièvre, ni dans les 8 jours qui suivent un
  épisode grippal (fièvre courbatures)
• 7/ Je pratique un bilan médical avant de
  reprendre une activité sportive intense si jai
  plus de 35 ans pour les hommes et 45 ans pour les
  femmes
• 8/ Je signale à mon médecin toute douleur dans la
  poitrine ou essoufflement anormal survenant à
  leffort
• 9/ Je signale à mon médecin toute palpitation
  cardiaque survenant à leffort ou juste après
  leffort
• 10/ Je signale à mon médecin tout malaise
  survenant à leffort ou juste après leffort
• Quels que soient mon âge, mes niveaux
  dentraînement et de performance, ou les
  résultats dun précédent bilan cardiologique.
• Recommandations édictées par le Club des
  Cardiologues du Sport

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CONCLUSION (1)

• Fibrillation ventriculaire
• Pratiquement toujours un cardiaque ignoré
• Efficacité du DSA
• Prévention Bilan médical
• Rôle du CNIPS
• Sensibilisation
• Rôle bénéfique de lactivité sportive régulière
  pour la santé

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Conclusion (2)

• Rareté de la mort subite avant 35 ans
• Dépistage possible avec un examen médical
  soigneux comprenant interrogatoire et au moins un
  ECG de repos
• Après 35 ans test deffort en plus même si
  imparfait
• A la recherche de signes cliniques prémonitoires

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Conclusion (3)

• Prévenir la pratique déraisonnable
• Rôles du médecin et de lencadrement des
  sportifs sur les facteurs favorisants la mort
  subite