L

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Linsuffisance coronaire

• Cours IFSI, G Gosselin, 01/2005

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Prérequis

• Les cellules myocardiques consomment O2 et
  glucose, éléments nutritifs présents dans le sang
  artériel
• Leurs besoins en O2 augmentent avec la fréquence
  cardiaque (à leffort ou lors de tachycardies
  dautre origine)
• Le myocarde est nourri par les artères coronaires
  ( pas de possibilité de se nourrir du sang
  présent dans les cavités cardiaques )

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Coronaires saines
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Artères coronaires

• Composées de 3 couches
• Ladventice, externe
• La média cellules musculaires lisses
• Lintima couche interne couverte de cellules
  endothéliales

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Lathérosclérose

• Maladie touchant toutes les artères du corps
• Fréquence très élevée, en progression permanente
• Première cause de mortalité des pays développés
• Epaississement localisé de lintima des artères
  de gros et moyen calibre associant
• Athérome dépôt lipidique (où prédomine le
  cholestérol) et de débris cellulaires au sein de
  lintima
• Sclérose fibrose en périphérie de la plaque
  dathérome
• Dégradation de lendothélium

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Facteurs de risque de lathérosclérose

• Sexe, âge ( h gt 55 ans f gt 65 ans )
• Tabac
• Dyslipidémie cholestérol LDL, triglycérides
• Diabète
• Hypertension artérielle
• ATCD familiaux de maladies cardio vasculaires
• Obésité, surpoids
• Sédentarité
• Alimentation pauvre en fruits, légumes frais et
  poisson
• Non consommation régulière dalcool en faible
  quantité

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Evolution de lathérosclérose
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Insuffisance coronaire

• Déficit doxygénation du myocarde
• Inadéquation entre ses besoins et le débit
  coronaire qui peut être permanente ou
  intermittente, lors daugmentation des besoins en
  O2 ( ou plus rarement lors de chute du débit
  cardiaque )
• Causée par lapparition de sténoses des artères
  coronaires dues à un mécanisme de dégénérescence
  de leurs parois appelé athérosclérose

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Manifestations cliniques de linsuffisance
coronaire

• La douleur angineuse
• Douleur thoracique diffuse, constrictive,
  angoissante, rétrosternale, irradiant souvent au
  cou, à la mâchoire et au bras gauche, non
  modifiée par la position ou la respiration
• Attention !
• La sensibilité à la douleur est très variable
  selon les individus
• Il existe des douleurs angineuses atypiques ou
  même des ischémies myocardiques silencieuses
  (diabétiques)

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Diagnostic différentiel de langor

• Douleur thoracique Péricardite
• IDM
• Embolie
  pulmonaire
• Dissection
  aortique
• Autres
• Crise dangoisse
• Douleur intercostale, rhumatismes, arthrose
• Pneumothorax
• Douleurs gastriques, oesophagiennes, hépatiques

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Angor spastique

• Forme peu fréquente dangor instable
• Non lié à la maladie athéromateuse
• Spasme localisé des cellules musculaires lisses
  de la média réalisant une sténose /- occlusive
• Tableau clinique dangor spontané, souvent au
  petit matin ou lors de stress, cédant
  spontanément et TNT sensible

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Angor spastique

• ECG aspect dIDM aigu durant la douleur, se
  normalisant ensuite spontanément ( syndrôme de
  Prinzmetal )
• Risque principal troubles du rythme
  ventriculaire, voire mort subite
• Traitement médicamenteux anti spastiques
• Inhibiteurs calciques
• Dérivés nitrés courte et longue durée daction

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Syndrômes coronaires
Angor stable
Angor instable
IDM nonQ
IDM Q
Elevation ST IDM
Non Elevation ST SCA
ECG - ST
ECG - ST
CK-MB
Troponin
CRP
Cannon CP. 1999
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Langor stable

• Le diagnostic repose sur linterrogation du
  patient
• Cest langor deffort typique
• Provoqué par des efforts dintensité équivalente
  (marche, escaliers), favorisé par le froid et le
  vent
• Cédant spontanément à larrêt de leffort, en
  moins de 15 min
• Trinitro-sensible
• Correspond donc à des lésions dathérome
  coronaire stables ou dévolution lente

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Langor stable
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Langor stable

• LECG et la biologie ne sont pas modifiés
• Le diagnostic est confirmé par test deffort
• Les lésions coronaires sont évaluées par
  coronarographie

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Coronarographie
Réseau gauche
Réseau droit
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Langor stable

• Traitement
• La crise est soulagée par la trinitrine daction
  rapide, sub linguale
• Médicaments diminuant les besoins en O2 du
  myocarde et favorisant la circulation coronaire
  bétabloqueurs, inhibiteurs calciques et dérivés
  nitrés

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Langor stable

• Revascularisation interventionnelle
• ( lésions menaçantes, angor invalidant )
• Angioplastie trans luminale et implantation de
  stent
• Pontage chirurgical
• Réadaptation cardio vasculaire à leffort

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ATC
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Langor stable

• Le plus important est de prévenir lévolution de
  la maladie athéromateuse
• Correction des FDR
• Médicaments
• Antiagrégants plaquettaires (aspirine ou
  clopidogrel )
• Médicaments bloquant le système
  Rénine/Angiotensine/Aldostérone IEC ou ARA II
• Statines

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Le syndrome coronaire aigu ST- (ou angor
instable)

• Angor de novo
• Angor crescendo ( fréquence, intensité )
• Angor durant de 15 min
• Angor de repos
• Là encore le diagnostic repose essentiellement
  sur linterrogatoire
• Les lésions coronaires sont rapidement évolutives
• Lévolution peut être rapidement catastrophique
  (IDM)

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(No Transcript)
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ET THROMBOSE
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Le syndrome coronaire aigu ST-

• Toute suspicion de SCA doit conduire à une
  hospitalisation en urgence en USIC
• Lobjectif premier est de stabiliser les lésions
  coronaires afin déviter lIDM
• Le traitement médicamenteux doit être instauré en
  urgence
• La coronarographie doit être réalisée rapidement

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Le syndrome coronaire aigu ST-

• Lévaluation de la gravité de la situation
  comprend
• Clinique FDR (diabète), pouls, TA, dyspnée,
  saturation en O2
• ECG troubles de la repolarisation, sous
  décalage du segment ST
• Biologie élévation de la troponine
• Attention ces signes sont tous inconstamment
  retrouvés au cours des SCA

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Le syndrome coronaire aigu ST-

• Traitement
• Antiagrégants plaquettaires ( aspirine po/iv
  clopidogrel po)
• Anticoagulants ( HBPM sc ou héparine sodique iv )
• Bétabloqueurs iv ou po
• Dérivés nitrés daction rapide sub linguaux ou iv

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Le syndrome coronaire aigu ST-

• Dans certains cas
• Instabilité hémodynamique
• Arythmie ventriculaire majeure
• Angor récidivant avec modifications dynamiques de
  ST
• Sous décalage de ST
• IDM récent
• Troponine fortement élevée
• Diabète
• Anti GP2B3A iv et coronarographie en urgence

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Le syndrome coronaire aigu ST-

• La coronarographie est à réaliser après
  stabilisation par les médicaments, /- ATC ou
  pontage à suivre
• La prévention secondaire de lévolution de
  lathérome est indispensable
• Hygiène de vie
• AAP, IEC, Statine