N

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(No Transcript)
2

• Néphropathie diabétique
• Epidémiologie, stades, dépistage et traitement

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Epidémiologie dans le monde

• Prévalence du diabète dans le monde estimée à
• 171 millions en 2000 ,
• passant à 382 millions en 2013
• et devrait atteindre 592 millions d'ici 2035.
• Représentant 8 à 10 de la population mondiale
• Coût moyen 548 milliards de dollars dans les
  dépenses de santé pour le diabète.
• Diabète de type 2 85 à 95 de tous les cas de
  diabète.
• En 2009-2011 , le diabète est la principale cause
  de l'insuffisance rénale terminale
• 60 des patients en Malaisie , Mexique et
  Singapour
• 40 à 50 en Israël, Corée , Hong Kong , Taiwan
  , Philippines, le Japon , Etats-Unis et en
  Nouvelle Zélande

International Diabetes Federation 2014
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Epidémiologie Au Maroc

• Lenquête nationale sur les FDR des maladies
  cardio-vasculaires menée en 2000 a montre que la
  prévalence du diabète est
• 6.6 chez les personnes agees de 20 et plus
  soit un million de diabétiques.
• 10 000 enfants sont diabétiques.
• 300 000 diabétiques sont pris en charge par le
  Ministère de la Sante dont 120 000 sont
  insulinotraites.

Prevalence of the main cardiovascular risk
factors in Morocco results of a National
Survey, 2000. Tazi MA et al. J Hypertens 2003
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Epidémiologie au Maroc en 2014

• Selon les dernières estimations nationales
• Le Diabète
• Touche 10 pour les personnes âgées de plus de 20
  ans.
• la prévalence dépasse les 14 pour les tranches
  dâge au-delà de 50 ans.
• Environ 1.800.000 de personnes souffrent du
  diabète
• Le diabète au Maroc RETARD DIAGNOSTIC
• à loccasion de symptômes évocateurs dans 50 des
  cas, ou
• à loccasion de décompensations métaboliques
  aiguës,
• de complications cardiovasculaires (angine de
  poitrine, infarctus du myocarde, accidents
  vasculaire cérébral, hypertension artérielle) ou
• De complications dégénératives (insuffisance
  rénale, rétinopathie diabétique, neuropathie et
  pied diabétique) dans plus de 25 des cas.?
• Ce qui signifie que pratiquement 50 signorent
  des diabétiques et ne seront dépistés que
  tardivement.

Ligue Marocaine de Lutte contre le Diabète
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Prévalence des diabétiques en IRCT
dialysésREGISTRE MAGREDIAL 2009
Région GC GC RSZZ RSZZ GCBH GCBH TT TT Total Total
Maladie initiale N N N N N
Indéterminée 426 34,8 368 34,7 3 2,2 382 55,2 1179 37,9
Diabète 229 18,7 168 15,8 28 20,7 128 18,5 553 17,8
Hypertension 224 18,3 45 4,2 15 11,1 31 4,5 315 10,1
Glomérulonéphrite 143 11,7 64 6,0 26 19,3 33 4,8 266 8,5
Pyélonéphrite 72 5,9 101 9,5 21 15,6 29 4,2 223 7,2
Polykystose 37 3,0 43 4,1 2 1,5 24 3,5 106 3,4
Vasculaire 9 0,7 48 4,5 23 17,0 4 0,6 84 2,7
Autres causes 82 6,7 187 17,6 10 7,4 51 7,4 330 10,6
Non précisé 2 0,2 37 3,5 7 5,2 10 1,4 56 1,8
Total 1224 100 1061 100 135 100 692 100 3112 100
Nombre et des cas prévalents selon la maladie
initiale par région de prise en charge
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Facteurs de risque de la N. Diabétique

• Pas tous les diabétiques développeront une
  Néphropathie Diabétique.
• Progression variable.
• Principaux FDR
• HTA,
• contrôle glycémique et
• dyslipidémie et
• tabagisme.

Tapp RJ et al. Albuminuria is evident in the
early stages of diabetes onset results from the
Australian Diabetes, Obesity, and Lifestyle Study
(AusDiab). Am J Kidney Dis. 200444(5)
792798. Scott LJ et al. nonlinear effect of
hyperglycemia and current cigarette smoking are
major determinants of the onset of
microalbuminuria in type 1 diabetes. Diabetes.
200150(12)28422849. Rossing P et al. Risk
factors for development of incipient and overt
diabetic nephropathy in type 1 diabetic patients
a 10-year prospective observational study.
Diabetes Care. 200225(5) 859864.
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Facteurs de risque de la N. Diabétique

• Les principaux FDR non modifiables sont l'âge, la
  race et le profil génétique
• La ND est plus susceptible de survenir chez les
  patients avec une histoire de famille de ND.
• Certaines races sont plus à risque les
  Afro-Américains , Américains d'origine mexicaine
  , et Indiens Pima.
• Une étude suggère que les hommes avaient un
  risque accru de ND.
• Young BA, Maynard C, Boyko EJ. Racial
  differences in diabetic nephropathy,
  cardiovascular disease, and mortality in a
  national population of veterans. Diabetes Care.
  200326(8)23922399.
• Une méta-analyse a identifié 24 variantes
  génétiques dans 16 gènes qui sont associés à la
  survenue de ND . Ceux-ci comprennent ACE , AlR2
  , APOC1 , APOE , OEB , eNOS , HSPG2 , VEGF ,
  FRMD3 , CARS , UNC13B , CPVL / CHN2 , et GREM1 .
• Mooyaart AL, Valk EJ, van Es LA, et al. Genetic
  associations in diabetic nephropathy a
  meta-analysis. Diabetologia. 201154(3)544553.
  

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Histoire naturelle ND Clinique
10
N.Diabétique sur lhistologie
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Rudberg S et al. Kidney Int 1992.

• Au stade de microalbuminurie, il existe souvent
  une élévation modérée de la PA, le DFG est élevé.
  
• Diabète type 1
• la micro albuminurie prédictive du développement
  dune protéinurie ( 50 -80 à 10 ans).
• lhyper filtration au stade de micro-albuminurie
  prédicteur de la dégradation ultérieure de la FR
  ainsi, plus forte est lhyper filtration, plus
  grand est le risque dinsuffisance rénale
  ultérieure.

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• Diabète type 2
• la situation est plus heterogene la
  micro-albuminurie peut traduire
• une néphropathie diabétique débutante ou,
• plus souvent, une maladie vasculaire diffuse dont
  lévolution se fait vers lathérosclérose
  acceleree précoce.
• Gaede P, Tarnow L, Vedel P, Parving HH, Pedersen
  O. Remission to normoalbuminuria during
  multifactorial treatment preserves kidney
  function in patients with type 2 diabetes and
  micro-albuminuria. Nephrol Dial Transplant
  2004192784-8.

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• Lorsque lalbuminurie gt300 mg/24 h,
• elle est detectable par les simples bandelettes
  réactives et
• marque le stade de proteinurie franche ou
  macroalbuminurie.
• La dégradation de la FR atteint le stade dIRC
  sévère (clairance de la créatininelt30 ml/min)
  entre 10 et 15 ans après lapparition de la micro
  albuminurie.
• Ces échéances sont modifiées par la pec
  pharmacologique actuelle de la néphropathie

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Evolution de lexcretion urinaire dalbumine et
de la FG au cours du diabete, spontanement ou
sous linfluence de traitements nephroprotecteurs
Mogensen C, Christensen CK, Vittinghus E. The
stages in diabetic renal disease. With emphasis
on the stage of incipient diabetic nephropathy.
Diabetes 198332(Suppl 2)64-78.
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Diagnostic de la ND

• La majorité des Guidelines recommandent le
  dépistage par
• la mesure du rapport albuminurie/créatinurie
  (normal 30 mg /g créatinine)
• sur un échantillon durine du réveil (de
  préférence) ou de nimporte quel moment de la
  journée.
•  
• Un résultat pathologique doit être confirmé par
  une à deux autres mesures séparées de quelques
  mois.
•  
• La recherche dalbuminurie doit être associée à
  lévaluation de la fonction rénale  MDRD,
  Cockcroft,
•  
• Le dépistage doit être démarré 
• au moment du diagnostic du diabète type 2 et
• après 5 ans dévolution du Diabète de type 1

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Méthodes de mesure de lexcrétion urinaire de
protéines
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• La microalbuminurie marqueur de faible
  spécificité
• Parfois déclin de la FR avec normo-albuminurie
• Doù lintérêt dautres marqueurs Biomarqueurs
• gt détection précoce de ND et définition du
  risque de progression.
• Le plus prometteur le taux sérique du récepteur
  TNFa
• Le Taux sérique dacide urique très intéressant!
• Biomarqueurs tubulaires besoin de plus détudes.

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Biomarqueurs tubulaires intérêt?
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Traitement et prise charge
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Principes du traitement

• Contrôle des anomalies métaboliques et
  hémodynamiques
• Contrôle glycémique
• Contrôle tensionnel
• Traitement anti-proteinurique
• Traitement non pharmacologique
• Thérapie génique

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Contrôle glycémique quel objectif.?

• Dans l'étude UKPDS 3867 nouveaux diabétiques de
  type 2 , les patients recevant traitement
  antidiabétique intensifié étaient moins
  susceptibles de développer une IR.
• Dans l'étude ADVANCE 11 140 diabétiques de type
  2 gt l'incidence de la ND est significativement
  moindre dans le groupe taux moyen HbA1c 6,5
  par rapport au groupe contrôle ( taux moyen
  d'HbA1c de 7,3 ) .
• Contrôle intensif de la glycémie réduit le risque
  d'IRCT de 65 .
• Dans l'étude de VADT 1791 diabétiques type 2
  Contrôle intensif de la glycémie (HbA1c médiane
  de 6,9 ) associé à
• une réduction de l'albuminurie et
• baisse de progression de la macroalbuminurie mais
  aucune différence significative du DFG à 6 ans.
• Par contre, dans l' étude ACCORD une HbA1 de 6
  était associée à une surmortalité chez les
  diabétiques type 2 avec FDR cardiaques ou maladie
  cardiovasculaire.
• DONC une HbA6 , en particulier si associée à
  des épisodes sévères et répétés
  dhypoglycémie, est à éviter.

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Equilibre glycémique ADOlesquels??
23
Objectifs tensionnels et Moyens thérapeutiques
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Les IEC

• Etude ADVANCE Lassociation perindopril/indapamid
  e est testée chez 11,140 diabétiques type 2,
  après un suivi moyen de 4.3 années
• Réduction Taux microalbuminurie
• Prévention de la progression du stade de
  microalbuminuria vers les autres stades.
• La créatinémie et lévolution vers lIRCT nont
  pas été modifiées.
• Réduction de la Pression Artérielle, avec une
  différence de 5.6/2.2 mmHg entre les deux groupes
  de patients.
• Etude BENEDICT Les IEC pourraient retarder
  l'apparition de la microalbuminurie chez les
  diabétiques type 2 avec HTA et normoalbuminurie

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ARAII.

• Essai IDNT, 1715 hypertendus diabétiques type 2
  avec une néphropathie ont reçu au hasard
  Irbésartan, amlodipine , ou placebo.
• gtL'irbésartan a réduit le risque d IRCT ou
  doublement de la créatinine sérique de 20 -23
  rapport à l'amlodipine ou un placebo .
• Etude RENAAL 1513 diabétiques type 2 présentant
  une néphropathie ont reçu Losartan vs Placebo
• gt Losartan a réduit le risque d IRCT ou
  doublement de la créatinine sérique de 25 -28
  par rapport à placebo.
• gt Ces effets sont indépendants de l'abaissement
  de la PA.
• Etude ROADMAP 4447 diabétiques de type 2
  Olmésartan vs placebo
• gt Olmésartan a été plus efficace pour retarder
  l'apparition de la microalbuminurie .

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Double blocage du SRAA..
Schéma Pression arterielle (graphiques) et
survie renale (tableau) dans letude
COOPERATEsous IEC (losartan 100 mg/j), ARA2
(trandolapril 3 mg/j), ou la combinaison des deux
.
Nakao N, Yoshimura A, Morita H, et al.
Combination treatment of angiotensin-II receptor
blocker and angiotensin-converting-enzyme
inhibitor in non-diabetic renal disease
(COOPERATE) a randomised controlled trial.
Lancet 2003361117- 24. Erratum in Lancet
20033611230.
27
Conclusions IECARAII.

• Chez les malades a haut risque CV, y compris les
  hypertendus et les diabétiques, la combinaison
  IEC ARA2
• napporte pas de bénéfice tensionnel,
• ni de bénéfice sur la morbimortalité et
• expose a un excès de risque dIRA
  fonctionnelle, en particulier chez les sujets
  préalablement normotendus.
• Chez les patients porteurs dune néphropathie
  protéinurie, la combinaison
• réduit significativement la protéinurie a court
  et a moyen terme,
• mais leffet sur la survie rénale est mal
  documente.
• Les recommandations de 2004 de la HAS sur la
  progression des néphropathies restent
  applicables, proposant la combinaison chez les
  patients avec une protéinurie résiduelle gt 0,5
  g/j après échec de la monotherapie.
• Etude ONTARGET les risques et la
  difficulté de suivi des patients sous ce type
  de traitement gt surveillance rigoureuse et
  rapprochée en milieu spécialisé

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• Un régime alimentaire modérément désodé (6-8 g/j)
  est recommande chez les patients diabétiques
  pour favoriser leffet antihypertenseur et
  antiproteinurique des BSRA (Grade A).
• La limitation de lapport alimentaire en sodium
  doit être régulièrement évaluée (a partir de la
  natriurese des 24 h).
• Consultation diététique souhaitable

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Limitation de lapport protidique...

• La meta-analyse de Pan (Pan 2008) Benefice de
  la restriction protidique sur lalbuminurie et
  lHbA1c, sans effet detectable sur le declin de
  la FR.
• La derniere evaluation de letude MDRD
  etendant la periode dobservation apres le
  debut de la dialyse montre/
• labsence deffet sur la progression et
• un excès de mortalité (hazard ratio 1,92) dans
  le groupe traite par restriction proteique
  severe (Menon 2009).
• Les recommandations de lHAS 2004 0,8-1,0 g/kg/j
• Les KDOQI 2006 et les CARI (60 a 64)
  recommandent un apport de 0.75 g/kg/j.
• Il na y pas de preuve dun bénéfice rénal dune
  limitation plus restrictive (lt 0,8 g/kg/j). La
  restriction protidique est théoriquement
  contrindiquée chez les patients néphrotiques en
  raison du risque de dénutrition.
• Lapport protidique alimentaire doit être
  régulièrement évalué chez les patients IRC a
  partir du dosage de luree urinaire selon la
  formule de Maroni (Maroni 1985) Apport
  protidique (g/j) uree urinaire (mmol/J) / 5.5

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La perte de poids

• Les patients obèses avec une nephropathie
  diabétique doivent baisser leur poids tout en
  assurant une nutrition adéquate.
• Les benefices potentiels cardiovasculaires et
  metaboliques associes a la reduction
  ponderale doivent aussi etre pris en compte.
• CARI guidelines

http//www.cari.org.au/
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Traitement hypolipémiant

• les recommandations concernant le traitement
  hypolipemiant dans la Prise en charge du risque
  CV des diabetiques avec atteinte renale sont
• La mise en œuvre dun traitement hypolipemiant
  repose sur la notion de tres haut risque cardio
  vasculaire, du fait de lassociation diabete-MRC
  
• Lintroduction dune statine a dose efficace,
  quelque soit le LDL- cholesterol initial, avec
  lobjectif de LDL-cholesterollt 1 g/l (2,6
  mmoll).
• Le plus haut niveau de preuve chez les
  diabetiques de type 2 est reuni pour
  latorvastatine 10 mg et la simvastatine 40 mg

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Diététique et autres thérapeutiques
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Stratégies thérapeutiques
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Préparer à une méthode de suppléance rénale

• Recommandations
• Préparer labord vasculaire et proposer la
  dialyse plus tôt quactuellement
• Repérer et stabiliser les facteurs vasculaires de
  morbi-mortalité en dialyse
• Gérer lanemie et les anomalies du metabolisme
  phosphocalcique
• Evaluer et corriger la retention hydrosodee
• Prévenir les risques infectieux et mettre a jour
  les vaccinations

Hémodialyse / Dialyse péritonéale /
Transplantation
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Prise en charge multidisciplinaire

• Endocrinologue
• Médecin généraliste
• Podologue
• Chirurgien vasculaire
• Cardiologue
• Psychologue
• Neurologue
• Ophtalmologue
• Diététicien
• Dermatologue..

36
Journée mondiale du diabète

• Œuvrons tous ensemble pour une meilleure prise
  en charge du patient diabétique