Dr.Sinan BAG

1
DERIN VEN TROMBOZU

• Dr.Sinan BAGÇACI
• Prof.Dr.Hatice Ugurlu

2
TANIM

• Bacak derin venlerinin duvarinda trombüs olusumu
  ile karakterize, pulmoner emboliye de neden
  olabilen bir hastaliktir.
• DVT hastanelerdeki önlenebilir ölüm nedenlerinin
  basinda gelmektedir.

3
EPIDEMIYOLOJI

• Genel popülasyonda 0.5/1000
• Yasla beraber siklik artar(gt40).
• Erkek/Kadin 1.2 / 1
• Hastanede yapilan otopsilerde 10 oraninda ölüm
  nedeni pulmoner embolidir.

4
PATOFIZYOLOJI

• PRIMER MEKANIZMA-VIRCHOW TRIADI

5

• Siklikla baldir venlerinde yada soleal
  pleksustaki venöz kapakçiklarin çevresinde
  baslar.
• 20 oraninda proksimale ilerler.
• Cerrahi girisim sonrasinda ise iliofemoral bölge
  tutulur.
• 5-10 gün içinde organize olmaz ise pulmoner
  emboli riski yüksektir.
• Tüm venöz trombozlarda ayni oranda pulmoner
  emboli riski yoktur.

6

• Izole distal ven tutulumunda pulmoner emboli
  riski düsüktür.
• Proksimale progresyon var ise risk yüksektir.
• Proksimalde tutulum varsa tedaviye ragmen lizis
  yada revaskülarizasyon 10 oraninda olmaktadir.
  
• Bu durum DVT sonrasinda kronik venöz yetmezlik
  gelisiminde en önemli nedendir.

7
KLINIK

• Bulgu ve belirtiler siklikla obstrüksiyonun
  derecesine ve damar duvari inflamasyonuna
  baglidir.
• Bir çok olgu asemptomatik seyreder .
• Bir çok trombus önemli olabilecek obstrüksiyon
  yapmaz,venöz kollateraller hizli gelisir,damar
  duvarindaki inflamasyon minimal olabilir.

8

• ÖdemUnilateral,spesifik bir semptom
  olupsiklikla mevcuttur. Siyanoz ve iskemi ile
  birlikte olan ödem ise nadirdir.(phlegmasia
  cerulea dolens)
• Bacak agrisi-hassasiyetNonspesifik karakterde,
  ayakbilegi dorsofleksiyonu ile agri artar.(Homans
  isareti)
• Pulmoner emboli belirtileri Dispne,hemoptizi,öksü
  rük,palpitasyon,korku,terleme,ates
• Sicaklik ve eritem

9
RISK FAKTÖRLERI

10
TANI

• ANAMNEZ
• FIZIK MUAYENE
• Ödem Siklikla unilateral olusur.
• Hassasiyet Bacaklarda dokunmak veya kompresyon
  uygulamak ile hassasiyet tespit edilir.Ancak
  hassasiyet ödemin oldugu bölgenin uzaginda ise
  akla baska bir tani gelmelidir.

11

• Homans isareti
• Ayak bilegi dorsofleksiyonu ile baldirda agri
  olmasi
• Spesifik yada sensitif degil
• 1/3 olguda saptanir.DVT disi nedenlerde ise 50
  görülebilir.

12

• Yüzeyel trombofilebit
• Venöz distansiyon ve yüzeyel venlerde
  belirginlesme
• Yüzeyel tromboflebit palpe edilebilen,sert,hassas
  subkutan bir venöz segmentle karakterize
• Öncesinde iv katater,iv ilaç istismari,yumusak
  doku travmasi gibi bir etyolojik neden
  yoksayüzeyel trombofilebit 40 DVT ile
  iliskilidir.

13

• Ates
• Hastalarda ates olabilir ancak çok düsük düzeyde
  olur.
• Belirgin yüksek ates varsa akla selülit veya
  lenfanjit gelmelidir.

14

• Phlegmasia curulea dolens
• Nadiren masif olarak iliofemoral ven
  obstrüksiyonuna bagli olarak tüm bacakta siyanoz
  olmasi(agrili mavi inflamasyon)
• Iskemik bir formdur.
• Phlegmasia alba dolens
• Masif iliofemoral ven trombozuna bagli olarak
  olusan arteriel spasmin olmasi (agrili beyaz
  inflamasyon)

15
(No Transcript)
16

• Löwenberg belirtisi
• Tansiyon aleti ile uylukta sistemik basincin
  üzerinde basinç uygulandiginda baldirda agri
  olmasidir.

17
GÖRÜNTÜLEME

• US GÖRÜNTÜLEME
• Teknik kompresyonlu gri skala ve renkli Doppler
  incelemelerini içerir.
• Normal derin venöz yapilar komprese edilebilir
  damarlardir ancak DVT oldugunda damar içerisinde
  izoekoik trombüs yapisi izlenir, trombüse bagli
  olarak damar komprese edilemez .
• Renkli Doppler incelemesinde ise trombüse
  sekonder tikaniklik derecesine bagli olarak
  akimda azalma veya kesinti izlenir.

18
USG

• Kompresyonlu ultrasonografi tekniginde dikkat
  edilmesi gereken en önemli nokta asiri kompresyon
  uygulamamaktir, çünkü asiri kompresyonla trombüs
  iyatrojenik olarak proksimale ilerletilebilir.
• Ultrasonografi DVT tanisi için popliteal ven ve
  kasik bölgesi arasindaki düzeyde oldukça
  duyarlidir
• Ancak popliteal ven distalinin ve obez olgularda
  pelvik ve batin venlerinin degerlendirilmesi bu
  yöntemle sinirlidir.

19
USG

• RENKLI DOPLER USG
• Proximal venlerde 70 sensitif
• Distal venlerde ve Asemptomatik hastalarda 59
  sensitif
• KOMPRESYON USG
• Proximal DVT lerde sensitif ve spesifiktir
• Sensivite proximal DVT 96
• Spesifite 98
• ( Sensitivite izole baldir DVT 10 )

20
(No Transcript)
21

• BT
• Sensitivite ve spesifite 95
• Daha sik proksimal DVT tanisinda
• Kontrast verilebilir,yetersiz dolum görülebilir
• Artefakt çok,degerlendirmek zor
• MRG
• Sensitivite 96,spesifite 93
• Distal DVTde sensitivite 62
• Pelvik venler,trombusun proksimale dogru üst
  limiti görülebilir.
• VENOGRAFI
• DVT görüntülemesinde altin standarttir(invaziv)

22
D-DIMER

• Fibrin yikim ürünüdür
• Aktif tromboz durumunda yükselir
• D-Dimer degeri pozitif ise klinik tani güçlenir
• Negatif olmasi DVT nin ekarte edilmesinde
  yardimci olur
• MI, inflamasyon, yara iyilesmesi, malignite ve
  karaciger hastaliklarinda da yükselebilir.
• Yanlis negatiflik ise küçük trombus,konkomitant
  antikoagülan kullaniminda görülebilir.

23
Wells skoru

• Aktif kanser(tedavisi süren yada son 6 ayda
  küratif yada palyatif tedavi almis) 1
• Paralizi nedeni ile immobilizasyon 1
• 3 günden fazla yatak istirahhati veya son 1 ayda
  major cerrahi geçirme 1
• Derin venlerde hassasiyet 1
• Tüm bacakta ödem 1
• Unilateral bacak ödemi ve çap farki gt 3 cm 1
• Semptomatik bacakta daha fazla gode birakan ödem
  1
• Varise bagli olmayan yüzeyel venöz kollateral 1
• Daha önce DVT tanisi almasi 1
• DVT disinda alternatif tani olasiligi yüksek -2
• Yüksek
  olasilik gt 3 puan
• Orta olasilik
  1-2
• Düsük olasilik
  1

24
The prevention and treatment of venous thrombosis
with LMWHs and new anticoagulants,Vascular Health
and Risk Management 2009693-704
25
AYIRICI TANI

• Asil tendiniti
• Arteriyel yetmezlik
• Asemptomatik periferik ödem
• Selülit,lenfanjit
• Iliak vene basi(tümör,hematom,abse)
• Hematom
• Lenfödem
• Rüptüre baker kisti
• Stress kiriklari
• Yüzeyel trombofilit
• Varis

26
PROFILAKSI

• MEKANIK ÖNLEMLER
• Erken mobilizasyon
• Alt ekstremitelerin elevasyonu ROM egzersizi
• Preoperatif kompresyon çoraplari ve intermitten
  pnömotik kompresyon cihazlari(IPCB)

27

• Kompresyon çoraplari DVT riskini yaklasik 25
  oraninda azaltir
• IPCB ler, bu riski ek olarak 50 daha azaltirlar
• Blood flow velocity of the femoral vein with foot
  exercise compared to pneumatic foot compression.J
  Clin Anesth. 2005 Mar17(2)102-5

28
Yapilan bir çalismada

• (1)Dakikada 15 tekrar olmak üzere 5 dakika ayak
  bilegi dorsifleksiyonu seklinde yaptirilan
  egzersiz
• (2)Intermittan pnömotik kompresyon cihazi Iki
  saat boyunca 3 sn 130 mm Hg ardindan 60 sn
  dinlenme
• Her iki gurupta da kan akim hizi (terapist),
  IPCBye esit veya üstün bulunmus
• Bu etki 2 saat süreli
• Sonuç olarak bu cihazin gece kullanilmasi daha
  kullanisli bir yaklasimdir.
• Blood flow velocity of the femoral vein with foot
  exercise compared to pneumatic foot compression.J
  Clin Anesth. 2005 Mar17(2)102-5

29

• ANTIKOAGÜLASYON
• Standart heparin
• Düsük molekül agirlikli heparinler
• Fondaparinux

30
Medikal durum Profilaksi
Ortopedik cerrahi (elektif kalça ve diz artroplasti,kalça kirigi) DMAHfondaparinuxEKÇ/IPCB(35 gün)
Major cerrahi DMAHfondaparinuxEKÇ/IPCB(28 gün)
Gebelik-postpartum DMAH(postpartum 4-6 hafta)
5000 km üzeri yolculuk Uygun hidrasyon,egzersiz,alkol almamali,siki giyinmemeli
Spinal kord yaralanmasi DMAHfondaparinuxEKÇ/IPCB(8-12 hafta) elastik kompresyon çorabi, düsük molekül agirlikli heparin
31
Medikal hastalarda VTE profilaksisinde
kullanilan ilaçlar

• Fraksiyone olmamis heparin (UFH) 5000 IU 2-3
  doz/gün S.C.
• Enoksoparine 20-40 mg,2000-4000 IU/gün S.C.
• Dalteparin 2500-5000 IU/gün S.C.
• Bemiparin2500-3500 IU/gün S.C.
• Tinzaparin3500-4500 IU/gün
• Fondaparinux 2.5 mg/gün S.C.
• DVT profilaksisinde aspirinin yeri yoktur.

32
KOMPLIKASYONLAR

• Erken Komplikasyonlar
• Pulmoner emboli
• Venöz gangren
• Bakteriyemi

• Geç komplikasyonlar
• Posttrombotik sendrom
• Akut DVT li olgularin 50sinde gelisir
  (yaklasik 2 yil sonra)
• Kronik bacak agrisi, sisme, venöz
  staz,pigmentasyon, endurasyon ve kronik bacak
  ülserleri gözlemlenir
• Hastalarda rekürren akut DVT gelisebilir

33
TEDAVI
34
AMAÇ

• Pulmoner embolinin önlenmesi
• Morbiditeyi azaltmak
• Posttrombotik sendrom riskini azaltmak

35
ANTIKOAGÜLASYONHEPARIN

• Bir polisakkarit moleküldür.
• Antiloagülan etki için antitrombin IIIe
  gereksinim duyar
• Faktör Xayi inhibe eder

36
Heparin

• Ilk doz bolus 80 U/kg
• Idame dozu 18 U/kg
• Bolustan 6 saat sonra aPTT bak (Aptt normalin
  1,5-2,5 kati)
• Her 24 saatte bir kez trombosit sayimi yap
• Antidotu protamin sülfat

37
Heparin yan etkileri

• Kanama
• Heparin ile indüklenen trombositopeni(HIT)(PF4
  ile etkilesim sonucu olusur)
• Uzun süre veya yüksek doz kullanimda
• Osteoporoz
• Hiperkalemi
• Uygulama yerinde cilt nekrozu
• Hipersensitivite
• Alopesi

38
DÜSÜK MOLEKÜL AGIRLIKLI HEPARINLER (DMAH)

• Standard heparine göre daha düsük molekül yapida
• Daha az plazma proteinlerine baglanir
• Faktör Xayi inhibe eder
• Antitrombin ile daha az oranda etkilesir

39
DMAHlerin standard heparine üstünlükleri

• Trombini daha az inhibe eder.
• Deri alti kullanim ile biyoyararlanim yüksek
• Yarilanma ömrü uzun
• Günde tek yada iki dozda
• Özel durumlar disinda laboratuvar izlemi gerekmez
• Platelet faktör 4e daha az baglanir ve daha az
  HITe neden olur
• Osteoporoz daha az görülür

40
Tedavi dozu

• Enoksoparine(Clexan) 120 mg/12,000 IU
• Dalteparin(Fragmin)15,000 IU
• Bemiparin(Hibor)9200 IU
• Tinzaparin(Innohep) 14,000 IU
• Nadroparin (Fraksiparin) 6500 IU
• (80 kg bir kisideki günlük doz ihtiyaci)

41
Fondaparinux(pentasakkarid)

• Antitrombine baglanmaz
• Sadece faktör Xayi inhibe eder(selektif faktör
  Xa inhibitörü)
• Sentetik yoldan elde edilir her seferinde ayni
  kalitede ürün elde edilir
• Günümüzde ortopedik cerrahi sonrasinda venöz
  tromboz profilaksisinde onay almistir
• Mahmut Töbü,Ege Üniversitesi Eriskin Hematoloji,
  Antikoagülan Tedavi ,Türk Hematoloji Dernegi
  Temel Hemostaz Kursu,2007

42
Fondaparinux(pentasakkarid)
AVANTAJLARI DEZAVANTAJLARI

• Standardizasyon sorunu yok
• Uzun yari ömür ve tek doz
• PF4 ile etkilesmemesi

• Parenteral uygulanisi
• Kanama riski DMAHden ?
• Maliyeti yüksek
• Antidotu yok

43
Warfarin

• K vitamini antagonisti olarak etki eder
• Faktör II,VII,IX,Xun etkisini antagonize eder
• Ayrica antikoagülan protein S,protein C ve
  protein Zyi de inhibe ederek erken dönemde
  prokoagülan etki gösterir
• Bu nedenle heparin baslanmadan warfarin
  baslanmasi erken dönemde tromboza neden olur
• Etkisinin ortaya çikmasi için 36 saat gerekir
• Dogal antikoagülanlarin yarilanma ömrü 7 saat
• Özellikle deride tromboz (cilt nekrozu)

44
Warfarin

• INR ile takip edilir
• Heparin ile birlikte ilk gün baslanir(INR gt2
  olunca kesilir)
• Baslangiç dozu 5 mg
• Hedef INR 2-3
• Ilk verilen 2-3 dozda INR takibi gerekmez
• Baslangiçta haftada iki kez,sonra
  haftalik,ardindan her iki üç hafta ara ile
  sonrasinda aylik kontrol edilmelidir
• Doz ayarlamasinda haftalik doz 5-20 artirilir
  yada azaltilir
• INR asiri yükselirse K vitamini yada TDP
  verilebilir

45
Tedavi Süre
Revesible risk faktörü olan ilk epizod DMAH/fondaparinux--OAK 3-6 AY
Idiyopatik ilk epizod DMAH/fondaparinux--OAK 6 AY
Kanserli hastada ilk epizod DMAH Kanser tedavi edilene kadar
APLASda ilk epizod DMAH/fondaparinux--OAK 12 AY
Revesible risk faktörü olan ikinci epizod DMAH/fondaparinux--OAK 6 AY
Rekürren idiyopatik ataklar DMAH/fondaparinux--OAK 12 AY
Gebelik DMAH 6 HAFTA
Provoke distal DVT ilk epizod DMAH--OAK 6 HAFTA
Unprovoke distal DVT ilk epizod DMAH--OAK 3 AY
46
KOMPRESYON ÇORAPLARI

• Elastik kompresyon çoraplarinin kullanilmasi
• baldir kaslarinda pompalamaya yardimci
• venöz hipertansiyonu azaltir
• venöz valvuler reflü azalir
• bacak ödemi azalir
• mikrodolasima yardimci
• venöz iskemiyi önler

47

• Rutin olarak elastik kompresyon çorabi kullanimi
  önerilmeli
• Posttrombofilebitik sendrom(PTS) riskini 25
  oraninda azaltir.(PTS riski ilk 2 yil sonunda
  50)
• Rekürrense engel olmamakta
• Erken dönemde antikoagülan tedavi ile beraber
  kullanilmaya baslanmali

48
AMBULASYON

• Erken ambulasyona ait veriler arasinda çeliskiler
  mevcut olsa da çogu çalismada erken mobilizasyon
  önerilmekte
• Erken ambulasyon ile pulmoner emboli yada
  komplikasyon sikligi artmamakta
• Erken ambulasyon 2.günden sonra antikoagülan
  tedavi ve kompresyon çorabi ile yapilmalidir.
• Kompresyon çorabi kullanilmadan erken
  mobilizasyon önerilmemeli
• A meta-analysis of bed rest versus early
  ambulation in the management of pulmonary
  embolism, deep vein thrombosis, or both.Int J
  Cardiol. 2009 Sep 11137(1)37-41.

49

• Erken ambulasyon ile
• bacak sisligi,agri
  azalir
• venöz staz daha az olur
• PTSyi önler yada geriler

50
CERRAHI TEDAVI

• Antikoagülan tedavi etkisiz ise
• Yaygin venöz tromboz varsa
• Antikoagülan kullanimi kontrendike ise
• Ilk 24 saatte yüksek basari orani
• Cerrahi trombektomi sonrasinda tekrarlama riski
  yüksek

51
VENA KAVA INFERIOR FILTRESI

• Proksimal DVT u olan ve antikoagülasyona
  kontrendikasyonu olanlar
• Uygun antikoagülasyona ragmen ilerleyici
• trombus varligi
• Kardiyopulmoner rezervi düsük olanlar

52
KAYNAKLAR

• Kaushal (Kevin) Patel, MD, Vascular Surgeon,Deep
  Venous Thrombosis, Updated Jan 16,
  2009,Emedicine
• Donald Schreiber, MD, CM, Associate Professor of
  Surgery (Emergency Medicine), Deep Venous
  Thrombosis and Thrombophlebitis, Updated Jun 10,
  2010,Emedicine
• A meta-analysis of bed rest versus early
  ambulation in the management of pulmonary
  embolism, deep vein thrombosis, or both.Int J
  Cardiol. 2009 Sep 11137(1)37-41.
• Blood flow velocity of the femoral vein with foot
  exercise compared to pneumatic foot compression.J
  Clin Anesth. 2005 Mar17(2)102-5
• Mahmut Töbü,Ege Üniversitesi Eriskin Hematoloji,
  Antikoagülan Tedavi ,Türk Hematoloji Dernegi
  Temel Hemostaz Kursu,2007
• In the clinics Deep venous thrombosis,Annals of
  Internal Medicine,2008
• Unaswered questions in venous thromboembolism,Thro
  mbosis Research (2009),S2-S10
• The prevention and treatment of venous thrombosis
  with LMWHs and new anticoagulants,Vascular Health
  and Risk Management 2009693-704