CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br

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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETALPaulo R.
Margotto www.paulomargotto.com.br

• 1as publicações Keibel e Elze ( 1908 )
• Keibel e Mall ( 1910 )
• 1914 Departamento de Embriologia do Instituto
  Carnegie
• Hertig e Rock ( 1942 1956 ) Descrição das 1as
  semanas de desenvolvimento embrionário humano

Margotto, PR - ESCS
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Período embrionário
• Inicio após fertilização
• Termino quando adquire características para ser
  reconhecido como ser humano
• ( duração 8 semanas )

Margotto, PR - ESCS
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Para torna se um embrião, você tem que
  construir-se a partir de uma única célula
• Respirar antes de possuir pulmões
• Digerir antes de possuir intestinos
• Construir ossos enquanto é uma massa
• Formar variedades de neurônios antes de saber
  pensar
• Diferença crítica entre você e uma máquina
• A máquina nunca é chamada a uma função antes de
  ser construída
• Cada animal tem que funcionar enquanto constrói
  a si mesmo...
• Scott F Gilbert

Margotto, PR - ESCS
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• O embrião é a própria metamorfose entre o ser
  unicelular (ovo ou zigoto) e o ser complexo
  multicelular

Cuja aparência permite o reconhecimento da sua
espécie
Ghelman, 2000
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Fases do período embrionário
• Precoce 1as 3 semanas
• 1a sem Fertilização ao blastocisto
• ( migração tubária ) 6 dias
• 2a sem Implantação do blastocisto 6 dias
• ( disco embrionário bilaminar / 4 anexos
  embrionários)
• 3a sem Disco embrionário trilaminar 9 dias
• ( gastrulação/desenvolvimento dos
  somitos/neurulação).
• Desenvolv. Embrionário propriamente dito
• 4a sem Período do dobramento do embrião
• ( o embrião se curva p/ o saco vitelino )
• 5a sem a 8a sem organogênese

Ghelman, 2000
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Durante o período embrionário ser unicelular
  de 0,1mm ser multicelular
  crescimento na ordem de 300 vezes!
• Durante o período fetal9a a 40a semana cresce
  17 vezes (comprimento de 50 cm)

Ghelman, 2000
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Período embrionário
• 1ª semana 1 5 dia ( 0,1 mm)
  encontro entre
• (embrião unilaminar embrioblasto)
  gametas
• 
  (frutos da antiguidade)
• Região ampular Conservação do
• da tuba uterina código genético
• Restabelecimento da diploidia ( 46
  cromossomos )
• e a determinação do sexo genético
• ( X ou Y no pró-núcleo masculino )
• (o Y não passa de um X que foi se degenerando ao
  longo de 300 milhões de anos de evoluçãoX 1000
  genesY 780 genes)

Ghelman, 2000
Ross MT, 2005
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Ovo de Ouriço do mar recoberto de espermatozóide

Margotto, PR - ESCS
Ghelman, 2000
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
• OVO COM DOIS PRONÚCLEOS

Ghelman, 2000
Margotto, PR - ESCS
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• O processo de fertilização ? ativação do
  metabolismo
• MÓRULA
  oxidativo do ovo
• (32 blastômeros)
• UTERO BLASTÔMERO clivagem ou
  segmentação
• ZONA PELUCIDA agregação dos
  blastômeros
• impede a aderência à tuba uterina
• nutrição ( a partir de secreções tubárias
  )
• Embrião de 2 blastômeros até mórula
• pode ser manipulado experimentalmente

Ghelman, 2000
Margotto, PR - ESCS
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• DESENVOLVIMENTO HUMANO

Margotto, PR - ESCS
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• A partir do estágio de 8 células
  Junções gap
• Compactação de blastômeros no pólo embrionário
• (através da polarização da mórula)polos
  embrionário e abembrionário
• blastocisto precoce
• Embrioblasto blastocele
• Cavidade uterina
• Eclosão da membrana pelúcida
• Bastocisto tardio
• Implantação ou nidação ( 6º -
  9º dia )

Ghelman, 2000
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

Processo de clivagem de um embrião de rato
Ghelman, 2000
Margotto, PR - ESCS
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Blastocisto humano Eclosão do
  blastócito
• precoce livre em relação à
  membrana pelúcida

Ghelman, 2000
Margotto, PR - ESCS
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL
Ghelman, 2000
Margotto, PR - ESCS
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Embrião com 6 semanas evidenciando o broto
  dos membros e sua relação com o saco amniótico

Margotto, PR - ESCS
Ghelman, 2000
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Período Fetal 9ª sem após a fertilização ou
• 10ª sem. após a DUM
• 4 cm de comprimento
• O desenvolvimento no período fetal consiste no
  crescimento e maturação das estruturas formadas
  no período embrionário

Williams, 2000
Margotto, PR - ESCS
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• 12 semanas
• o útero já é palpável acima da sínfise pubiana
• Tamanho do feto 6 7 cm / 13 g
• Aparecem os centros de ossificação
• Diferenciação dos dedos
• Desenvolvimento do nariz e pele
• Cabelos rudimentares
• Genitália externa começa a se definir
• Iniciam movimentos espontâneos

Williams, 2000
Margotto, PR - ESCS
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL
Williams, 2000
Feto com 12 semanas
Margotto, PR - ESCS
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• 16 semanas
• Tamanho 10 cm / peso 110 g
• Sexo pode ser determinado ( 14 º sem )

Williams, 2000
Margotto, PR - ESCS
21
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL
Na 16ª semana de gestação
ele já tem quase todos os órgãos desenvolvidos.
Os olhos ainda estão fechados,
mas
as mãos e os pés começam a mover-se,
embora sua mãe quase não
perceba.
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL
Ecografia 4D
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• 20 semanas
• Tamanho 22 cm
• peso 300 g
• Pele menos transparente
• Lanugem cobre o corpo
• Cabelo começa a se formar

Williams, 2000
Margotto, PR - ESCS
24
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• 24 semanas
• Peso 630 g
• Pele enrugada / deposição de gordura
• Cabeça grande, olhos reconhecíveis
• Período canalicular
• desenvolvimento de
• brônquios e bronquíolos
• já é quase completo
• Se nascer tentará
• respirar, mas muitos morrem
• alvéolos não estão formados

Williams, 2000
Margotto, PR - ESCS
25
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL
Ele completa 24 semanas. De entre os seus
órgãos, somente os pulmões não estão
completamente formados.
26
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL
27
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL
Nesta etapa já mexe os braços e as pernas,
pisca os olhos, chupa os
dedos e, inclusive, tem seus
primeiros acessos de soluço.
28
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL
Como todos os fetos, passa a maior parte do tempo
dormindo, e quando dorme nada consegue
despertá-lo.
Chega até mesmo a sonhar.
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• 28 semanas
• Tamanho 25 cm / peso 1100 g
• Pele é vermelha / coberto de vernix
• Se nascer mexe ativamente os lábios / choro
  fraco
• 90 de sobrevivência

Williams, 2000
Margotto, PR - ESCS
30
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• 32 semanas
• Tamanho 28 cm / peso 1800 g
• Pele vermelha e enrrugada
• Se nascer 100 sobrevivência

Williams, 2000
Margotto, PR - ESCS
31
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• 36 semanas
• Tamanho 32 cm / peso 2500 g
• Corpo mais arredondado, devido a deposição de
  gordura

Williams, 2000
Margotto, PR - ESCS
32
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL
Não sabe que dentro em breve abandonará
a placidez de
sua casa para passar por uma
das experiências mais
traumáticas
de sua vida o nascimento.
33
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Limite de Viabilidade HRAS / ano 2000

Total 87 RN
Margotto, 2001
Margotto, PR - ESCS
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Recomendação
• RN pré-termo
• -lt 23 seman Não são Reanimados Conforto
• -24 -25 seman Depende
• Resposta a
  Reanimação Inicial/Estabilização
• Se na UTI CPAP Nasal
• - gt 26 seman Reanimar sempre

A Sala de Parto é o local mais inadequado para
decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida
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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• - Padrão seqüencial de crescimento
• - Diferenciação
• - Maturação de órgãos e tecidos
• Influência provisão materna de substrato
• Transferência placentária de nutrientes
• Potencial de crescimento ( Genoma )

Williams, 2000
Margotto, PR - ESCS
37
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Fases do Crescimento
• - Hiperplasia primeiras 16ª semanas
• ( 5 g / dia ) ( rápido aumento do nº de
  células)
• Hiperplasia /Hipertrofia até 32 sem
• ( 15 20g/dia 24 sem 30-35g/ dia até 34 sem)
• Hipertrofia gt 32 sem
• ( Depósito de gordura e glicogênio )
• No 1º mês após a fecundação, o zigoto aumenta 1
  milhão de vezes (excessiva mitose)
• No último mês de gravidez o peso fetal aumenta
  1,2 x

Williams, 2000 Vorherr,1982
Margotto, PR - ESCS
38
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Velocidade Crescimento do feto X Crescimento pós
  natal
• 50 cm / 9 meses (66 cm / ano) 10 cm/ano
  aumento puberal
• ( 7 vezes menor )
• Crescimento do embrião ( excessiva mitose ) no
  primeiro
• mês o zigoto aumenta 1 milhão de vezes)
• efeito devastador da rubéola
• - Grande potencial do crescimento fetal
• risco de retardo

Vorherr, 1982
Margotto, PR - ESCS
39
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Fatores Interferentes no Crescimento
• Peso de Nascimento materno
• Mãe com restrição crescimento intra-útero ( RCIU)
• maior risco de RN com RCIU ( 4,24 4,75
  )
• Há um efeito intergeração no peso ao nascer
  transmitido pela mãe
• ( irmãs X esposas dos irmãos )
• Análise de nascimentos após doação de ovos
• Doador X Receptor
• o ambiente da mãe foi mais importante
• Criopreservação de embriões Não afeta o
  crescimento fetal e pós natal

Crescimento Intra-uterino-Tese de Doutorado (CLAP/OMS/OPS)
  Autor (s) Paulo R. Margotto
                           
Klebanoff,(1987, 1997 ) Brooks ( 1995)
Wennerholn ( 1998 ) Johnstone ( 1974)
40
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Fatores Interferentes no Crescimento
• Altitude
• A alta altitude reduz o peso ao nascer
• 2000 m X nível do mar 2 X risco do baixo peso
• causa deficiente oxigenação arterial
  materna
• Estatura Materna
• Não influencia o peso ao nascer
• ( mulher alta RN pesado devido ao seu maior
  peso
• R 0,04 ( explica o peso ao nascer 0,16 )

Yip ( 1987), Moore ( 1982), Ciari ( 1975 ) ,
Margotto( 1991 )
Margotto, PR - ESCS
41
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Fatores Interferentes no Crescimento
• Idade Materna
• Idade de maior capacidade biológica 20 35
  anos
• lt 18 anos toxemia, prematuridade, asfixia,
  distorcia
• ( Verdadeira competição materno fetal de
  nutrientes )
• gt 35 anos hipertensão, nefropatia,,
  malformações fetais
• - Período reprodutivo iniciado na adolescência
  grande risco de RN subseqüente de baixo peso

Papaevaugelau ( 1973) Arias ( 1984 ) VarderBerg
( 1966 )
Margotto, PR - ESCS
42
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Peso Materno
• Peso materno e seu aumento na gravidez
  relacionam-se
• com o peso ao nascer
• Expressão do máximo crescimento fetal aumento da
  massa corporal da mulher em 20 (? 12kg)
• Deficiente ganho de peso entre 28 32 sem ?
  predicção do RCIU
• R 0,22 ( o peso materno explicou 5 o peso do
  RN)

Pohland, 1989 Lawton, 1988 Abranis, 1995
Margotto, 1991
Margotto, PR - ESCS
43
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Fatores Interferentes no Crescimento
• Condições sócio-econômicas
• - Classes sócio-econômicas mais baixas
• hábitos alimentares, qualidade nutrição,
• baixa escolaridade RN de menor
• pré-natal inadequado, fumo Peso
• - Renda familiar lt 1 sal. Mínimo
• RR 2 X baixo peso RA 18,4

Pohland, 1989 Lawton, 1988 Abranis, 1995
Margotto, 1991
Margotto, PR - ESCS
44
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Fatores Interferentes no Crescimento
• Intervalo Intergenésico
• Pequeno intervalo ( lt 6 meses ) e grande
  intervalo
• ( gt 6 anos ) aumenta o risco de RN baixo peso.
• Paridade
• A multiparidade favorece o crescimento fetal
• (mães gt 20 24 anos )
• Explicações -sensibilização da mãe pelos Ag do
  Pai
• ( no feto)
• -maiores níveis de
  glicose materna

Warburton (1971), Page ( 1969 ), Petros
Barvazian , (1973 )
Margotto, PR - ESCS
45
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Fatores Interferentes no Crescimento
• História reprodutiva
• Risco de aborto prévio e baixo peso OR (Odds
  ratio) 1,34 a 1,71
• Natimorto Risco maior de RN baixo peso
  persistência da
  patologia causal
• - RN anterior de baixo peso 4 5 X risco de RN
  de baixo peso

Papaevaugelau ( 1973) Arias ( 1984 ) VarderBerg
( 1966 )
Margotto, PR - ESCS
46
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Fatores Interferentes no Crescimento
• Pré-Natal
• Ausência de pré-natal OR 2,78 a 4,92 ( lt
  2500g )
• OR 6,19 a 15,65 ( lt 1500 g )
• Pré natal inadequado adequado
  redução
• de RN de baixo peso em 71 ( branco ) e 38 (
  negros )
• O não reconhecimento dos fatores
  interferentes

Vander Berg ( 1966), Bellwicz ( 1973) Eisser (
1979 ) Murray ( 1988)
Margotto, PR - ESCS
47
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Fatores Interferentes no Crescimento
• Hábito de fumar
• a diferença de peso entre os RN de mães
• fumantes X não fumantes 420 g a menos (
  fumantes )
• O risco para a baixo peso duplica, independente
  de classe
• Aumento da prematuridade
• Menor estatura / menor capacidade leitura ( 7
  anos )
• Modificação do crescimento pulmonar fetal
• ( redução do no de alvéolos )
• Causa redução na capacidade de carrear O2 (
  fumantes )
• Efeito da nicotina supressão resp.fetal

Sprauve (1999) Belitzky ( 1987) Ubrich (
1982) Butter( 1973) Collins ( 1985) Abdul
Karin ( 1974 )
Margotto, PR - ESCS
48
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Determinantes do peso ao nascer
• Materna
• Primigrávidas Ganho de Peso
• nº de cigarros / dia
• peso pré-gravídica
• Multíparas Peso de nascimento do
  último irmão
• n º de cigarros dia
• ganho de peso
• peso pré gravídica

Anderson, 1984
Margotto, PR - ESCS
49
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Determinantes do peso ao nascer
• Materna
• Para todas nº de cigarros / dia
• peso pré-gravídica
• ganho de peso
• Brasil RA 17,81 ( baixo peso
  materno )
• RA 11,6 ( baixa educação materna
  )
• RA 14,8 ( fumante )
• RA 11,6 ( inadequado pré-natal )

Andreson, 1984 Ferraz, 1990
Margotto, PR - ESCS
50
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Fatores interferentes
• Patologias Maternos
• Distúrbios Hipertensivos
• Pré-eclampsia/eclampsia restrição do
  crescimento fetal
• OR 1,97 OR 1,95
• Isquemia útero placentária
• Diabetes ( Classe D e F )
• Restrição do crescimento fetal predispõe a
  malformações 18 X 3,3 Fator subjacente para
  dismorfogênese

Pederoen, 1981 Xiong, 1999
Margotto, PR - ESCS
51
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Determinantes do peso ao nascer
• Placenta Prévia
• 297 casos a restrição do crescimento fetal
  17,5
• Segmento inferior menos vascular
• Mais aderências com áreas de fibrose
• Sangramento 1º trimestre ?separação parcial ? ?
  superf.de troca
• Drogas
• Etanol, hidantóina, prednisona, heroína,
• Sind. Fetal alcoólica
• Aos 10 anos , a maioria lt P 3 na estatura /
  idade
• Peso ao nascer reduzido em até 1200 g

Khegman, 1983 Keiser, 1984
Rodrigues, 1981
Margotto, PR - ESCS
52
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Determinantes do peso ao nascer
• Fatores Fetais
• Infecções congênitas
• Rubéola
• RCIU 50 85 da clínica
• - Inibição da divisão celular
• - maior percentagem de quebras cromossômicas
  (14,3 x
• 7,3 controles-plt0,005)
• Citomegalia
• RCIU 21 50
• - Efeito citopático do vírus
• - Citólise / perda funcional celular

Williams, 2001 Tonelli, 1985 Baue, 1969 Alford,
1990
53
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Determinantes do peso ao nascer
• Fatores Fetais
• Sexo
• Maior tendência ao crescimento da cabeça
• ( efeito de hormônios testiculares nas
  estruturas cerebrais )
• 10 18 sem / multiplicação neuronal
  (presença de
  testosterona)
• Consangüinidade
• A antropometria do RN aumenta na proporção
  direta das distâncias de local nascimento
  dos pais
• Efeito da exogamia no aumento de
  peso ao nascer
• genes recessivos RCIU

Ramos, 1986 Silbert, 1969 Margotto, 1995
Margotto, PR - ESCS
54
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Determinantes do peso ao nascer
• Fatores Fetais
• Anomalias congênitas
• Fetos com trissomias
• RCIU nº reduzido de artérias musculares
• no tronco viloso 3º ( placenta)
• crescimento e diferenciação celulares
  anormais
• Trissomia do 18 ( Edwards) severo RCIU
• Trissomia do 13 ( Patau ) RCIU não tão severa
• RCIU distúrbios secundário
• pode predispor a malformação
• pode coexistir ( fatores etiológicos comuns )

Williams, 2001 Khoury, 1988
Margotto, PR - ESCS
55
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL
Síndrome de Edwards (T 18)
Marques MJ
56
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL
Sindrome de Patau (T. 13)
Bacchieri B e cl
57
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Determinantes do peso ao nascer
• Fatores Fetais
• Gemelaridade
• - a diferença do peso ocorre a partir da 30ª sem
• - a incidência de baixo peso 8 X ( lt 1500 g
  10 X )
• gêmeos monocorônicos
• gêmeos monozigóticos
• - pico da média de peso 37 38 sem
• - o sistema útero- placentário suporta
  crescimento normal
• de um peso de 3000 g ( 1500 g cada )
• com 1 ano de idade peso equivalente
  ao único

Kliegman,1997Mc Culloch,1988 Naeye,1966 Ghai,
1988 Gruenwald,1970 Min, 2000
Margotto, PR - ESCS
58
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Determinantes do peso ao nascer
• Macrossomia fetos e RN muito grandes
• 4000 g / gt percentil 90
• 1979 7300g
• 1879 10000g
• Peso de 6000g 1 / 200000 nasc.
• Peso gt 5000g 1 2 / 10000 1900
  Parkland
• 15 / 10000 1999
  Hospital
• Fatores em 40 dos casos
• Diabetes materno ( 6 )
• Obesidade materno ( mãe c/136 kg) 30
  macrossômicos
• Multiparidade
• Prévio RN gt 4000 g

Williams, 2000
Margotto, PR - ESCS
59
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Crescimento da Placenta

Significado perinatal do peso da placenta
  Autor (s) Paulo R. Margotto
                           
Margotto, PR - ESCS
60
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Crescimento da placenta
• Crescimento placentário gt crescimento fetal até
  16 ª sem.
• Crescimento máximo do feto 25ª - 37 38 ª sem
• Sofre modificações de fatores intrínsecos e
  extrínsecos
• Importância crescimento da placenta
• Discrepância entre peso placenta e peso do RN
• RCIU s/malformações placenta pequena (
  insuf.placentária)
• RCIU c/ malformações placenta de peso normal
• RCIU c/ infecção perinatal crônica placenta
  grande

Gruenwald, 1960 Naraujo, 1979
Philippe, 1985 Winick, 1967
Battaglia, 1970
Margotto, PR - ESCS
61
CURVAS DE CRESCIMENTO INTRA-UTERINAS Margotto PR.
- J pediatr 71 11, 1995 CURVA DE PLACENTA
62
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Conclusões
• ? Morbimortalidade Perinatal
• (O reconhecimento pré-natal do desvio do
  crescimento )
• ?
• Pré-requisito para reduzir a mortalidade fetal e
  neonatal
• Prevenção ou redução do retardo físico ou mental
• Ótimo peso ao nascer
• é aquele associado com a menor mortalidade
• Curvas de crescimento aplicados a nossa população
  
• (Social, cultural, ambiental que variam de uma
  sociedade a outra e de uma geração a outra ).

Margotto, PR - ESCS
63
Jamais considere seus estudos como uma
obrigação, mas como uma oportunidade invejável
para aprender a conhecer a influência libertadora
da beleza do reino do espírito, para seu próprio
prazer pessoal e para proveito da comunidade à
qual seu futuro trabalho pertencer
(Albert Einstein)
64
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Com esse tanto de slide,com certeza já tem alguém
  assim

Margotto, PR - ESCS
65
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• MUITO OBRIGADO

Agradeço à Dra. Marta David Rocha pela
elaboração dos slides
Margotto, PR - ESCS