Diagnostiek en behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen

1
Diagnostiek en behandeling van getraumatiseerde
vluchtelingen

• Hans Rohlof
• psychiater

2
Vier belangrijke zaken

• Belang van goede communicatie
• Belang van goede diagnostiek
• Belang van context in kaart brengen
  (gezinsstructuur bijkomende problemen)
• Belang van specifiek maken van behandeling

3
Communicatie

• verschillen in taal
• verschillen in cultuur
• verschillen in verhouding tussen arts en patiënt
• verschillen tussen hulpvraag en hulpaanbod

4
Verschillen in taal

• Vraag wanneer schakel ik een tolk in bij een
  eerste gesprek?
• enkel wanneer verwijzer of patiënt daarom vraagt.
• altijd wanneer er sprake is van asielzoekers die
  geen Westerse taal spreken.
• in de loop van het gesprek wanneer de
  communicatie te moeilijk blijkt.

5
Welke voorkeur voor tolken?

• Gematcht naar geslacht?
• Liever Nederlandse tolken?
• Tolken die ook iets over de cultuur kunnen
  vertellen?
• Kwaliteit van de vertaling is het belangrijkste?
• Nooit persoonlijke tolken, enkel telefonische
  (cave kwaliteit tolkentelefoon)?

6
Aandachtspunten voor tolkgesprekken

• Plaats van tolk ten opzichte van patiënt en
  hulpverlener
• Eigen regie over het gesprek is belangrijk
• Eigen betrokkenheid en afleidbaarheid in de gaten
  houden
• Aandacht voor eigen gebruik Nederlands,
  vakjargon.
• Aandacht voor psychotisch taalgebruik patiënt
  laat de tolk letterlijk vertalen

7
Cultuurverschillen

• Het Nederlandse gebruik om direct ter zake te
  komen versus eerst relatie bepalen
• Begroetingsrituelen uitleg van posities, uitleg
  van doel gesprek
• Biografie en voorgeschiedenis eerst uitvragen
  geeft vertrouwensband
• Klachten somatische idiomen van ziekte
  doorvragen naar emotionele componenten lukt niet
  altijd

8
Cultuurverschillen (2)

• Uitvragen van traumatische ervaringen lukt vaak
  niet in eerste gesprek (cave ook schuld en
  schaamte)
• Taboe-onderwerpen komen niet zelden pas laat in
  een behandeling ter sprake
• Cultuur heeft invloed op diagnostiek (zie later)

9
Cultuurverschillen (3)

• Relatieve verschillen
• Karakteristieken karikaturen
• Gender-/leeftijdverschillen

10
Nederlandse communicatie

• AGIO
• Assertief
• Gelijkwaardig
• Informatief/ informeel
• Onafhankelijk

11
Nederlanders zijn exotisch(Hofstede, 1991)

• Individualistisch
• Weinig machtsafstand
• Weinig onzekerheidsvermijding (weinig vaste
  rituelen in de omgang)
• Feminiem veel sympathie voor zwakkere (zieke!)
• Tijdsoriëntatie op toekomst gericht

12
Cross-culturele communicatie

• 5 Os
• Onderdanig afhankelijk
• Ongelijkwaardig veel respect
• Ongeïnformeerd weinig protoprofessionalisering
• Onduidelijk (taal, omhaal van woorden)
• Onderworpen passief

13
Verhouding tussen patiënt en hulpverlener

• gelijkwaardig (Nederlandse cultuur) versus
  hiërarchisch (veel andere)
• consequenties voor maatregelen in het kader van
  wet WGBO
• consequenties voor actief meewerken aan de
  behandeling

14
Verschillen tussen hulpvraag en hulpaanbod

• Wens van snelle vermindering van klachten, liever
  geen lange inzichtgevende of verwerkende
  behandeling
• Nevenvragen dreigen soms behandeling te
  overheersen (vgl ook dissertatie van van Egmond)
• Onderzoek in de Vonk Camberwell Assessment of
  Needs en interviews.

15
Verwevenheid met juridische procedures

• Vraag wat voor soort verklaringen geeft u?
• Geen, vanwege effect op behandeling.
• Korte verklaringen met diagnostiek, behandeling
  en prognose
• Daarnaast ook een interpretatie van relatie
  voorgeschiedenis en huidige klachten
• Daarnaast ook een indruk van behandelbaarheid in
  land van herkomst

16
Verwevenheid met juridische procedures (2)

• Van belang
• Overeenstemming over verklaringen in het hele
  instituut
• Verklaringen dienen gebaseerd te zijn op goede
  diagnostiek
• Geen verklaringen over wat je niet kunt verklaren
  (cave bureaucratisering)

17
Diagnostiek (1)

• Tijd nemen voor huidige klachten
• Tijd nemen voor biografie
• Tijd nemen voor beschrijving traumatische
  gebeurtenissen

18
Diagnostiek (2)

• Meest voorkomende klachten
• Afghanen 57 depressie, 35 PTSS (Gernaat,
  2002)
• Irakezen depressie bij 41 van de mannen, 61
  van de vrouwen, PTSS bij 40 van de mannen, 57
  van de vrouwen (Laban, 2002)

19
Diagnostiek (3)

• Psychologie van de vluchteling (Rohlof, 2005)
• Migratie verlieservaringen
• Acculturatie aanpassingsproblemen
• Traumatisering beschadiging en coping
• Marginalisatie eenzaamheid, problemen met
  sociale netwerken.

20
Diagnostiek (4)

• Indicatiestelling op basis van
• Hulpvraag
• Informed consent belang van voorlichting.

21
Traumabehandeling (1)

• Exposure
• EMDR
• Imaginary Rehearsal Therapy bij nachtmerries
• Getuigenismethode
• Groepstherapie

22
Traumabehandeling (2)

• Exposure
• Habituatie aan angst door imaginaire
  blootstelling aan traumatische gebeurtenis
• Rescripting in combinatie met exposure
  verandering in cognities
• Veranderingen in oordelen over zichzelf
• Weinig beschrijvingen bij vluchtelingen, veel bij
  traumas op kinderleeftijd etc.

23
Traumabehandeling (3)

• EMDR (Eye Movement Desensitization and
  Reprocessing)
• Bilaterale stimulatie bij traumatische
  herinneringen
• Evenveel onderzoek als bij exposure
• Veel type-I-traumata, weinig type-II
• Bij vluchtelingen problemen met recall

24
Traumabehandeling (3)

• Imaginary Rehearsal Therapy bij nachtmerries
• Geschikt bij hardnekkige identieke nachtmerries
  bij PTSS
• Nieuw script schrijven voor nachtmerries en
  inoefenen
• Bij vluchtelingen pilot-onderzoek laat zien dat
  er veel afhakers zijn
• Ook medicatie geschikt prazosine, clonidine

25
Traumabehandeling (4)

• Getuigenismethode
• Oorspronkelijk voor Chileense vluchtelingen
  ontwikkeld
• Lijkt op historische toets van cognitieve
  therapie
• Ook toegepast bij Bosnische vluchtelingen
• Mogelijk beter toepasbaar bij vluchtelingen
  gezien complexe traumatisering
• Synoniem Narratieve Exposure Therapie

26
(No Transcript)
27
Traumabehandeling (5)

• Groepstherapie
• Als lotgenotengroep zeer zinvol (migratie,
  acculturatie)
• Vluchtelingen hebben wel veel moeite met in de
  groep hun traumas te bespreken
• In algemene termen praten lijkt beter dan in
  details
• Effect van traumabehandeling in groepen weinig
  gemeten. Drozdek ( 1998) enig effect in open
  studie, maar bij follow-up weer terugval.

28
Psychofarmaca

• Cochrane-richtlijnen sertraline 50 -150 mg,
  paroxetine 20 -60 mg.
• NICE-richtlijnen ook mirtazapine 30 -45 mg
  genoemd.
• Valproaat, topiramaat bij ernstige herbelevingen
• Antipsychotica casuïstiek
• Tranquillizers spaarzaam cave misbruik
• Tegen nachtmerries cyproheptadine 4-12 mg,
  prazosine 1-3 mg, clonidine 25 50 µg

29
Conclusies

• Communicatie kan verbeterd worden
• Diagnostiek bij vluchtelingen zeer belangrijk
• Contextueel werken gezinssituatie, sociale
  situatie
• Traumabehandelingen kunnen slechts geclausuleerd
  toegepast worden.

30
Tenslotte