Mi

1
Miért indokolt a cukorbetegek vesefunkcióját
rendszeresen ellenorizni?
Prof. Dr. Wittmann István
intézetvezeto egyetemi tanár
Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ II. sz.
Belklinika és Nephrologiai Centrum, Pécs
2
Miért indokolt a cukorbetegek vesefunkcióját
rendszeresen ellenorizni

• Wittmann István
• Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi
  Kar, II. sz. Belgyógyászati Klinika és
  Nephrológiai Centrum

3
Májtranszplantáció elotti (E) és alatti endogén
glukóztermelés
E
Máj nélküli periódus
Renális glukóztermelés?
Diabetes 49 450456, 2000
4
Egészségesek posztabszorptív (éhomi) és
hiperinzulinémiás (eu- és hypoglykemiás)
hepatikus és renális glukóztermelése
?Hepatic Renal
Glucose Production (?mol/kg.min))
Postabsorptive
Euglycemia
Hypoglycemia
Diabetes 48261-266, 1999
5
Éhomi glukózkiáramlás
Overall rate µmol/(kg min) 10
Hepatic contribution 7580
  Glycogenolysis 4550
  Gluconeogenesis 2530

Renal contribution 2025
  Glycogenolysis 0
  Gluconeogenesis 2025
Diabet. Med. 27, 136142 (2010)
6
Miért növeli a krónikus vesebetegség a
hipoglikémia kockázatát?

1. Csökken a vese glukózkibocsátása
2. Csökken a májban a glukoneogenezis
3. Csökken a glikogéntartalék (alultápláltság)
4. Csökken az epinefrin és a glukagon hatékonysága
5. Nagy a neuropátia valószínusége (diabeteszes,
   urémiás)
6. Csökken az inzulin veseeliminációja
   (akkumulálódik az inzulin)
7. A hipoglikémizáló antidiabetikumok
   veseeliminációja is csökken (akkumulálódnak)

7
A vese glukózkiáramlása a plazmaglukóz
függvényében
J Clin Invest 102619-624, 1998
8
Antidiabetikus kezelés a vesefunkció függvényében

• GFRlt60ml/min elhagyandó metformin, SGLT2-gátlók,
  liraglutide
• GFR 30-60ml/min adható gliclazid, gliquidon,
  pioglitazon, exenatid, lixiszenatid, gliptinek,
  inzulin.
• GFRlt30 ml/min adható gliquidon, pioglitazon,
  gliptinek, inzulin.

9
A vesebetegség és a CVD progresszójának kockázata
a GFR és az albuminuria szerint
Zöldalacsony, sárgaközepes, narancsmagas,
pirosnagyon magas kockázat
KDIGO 2012 Kidney Int 2013, 3, 136-150
10
Antioxidánsok és a kombinációs RAAS-gátlás kérdése

• Bardoxolone methyl in type 2 diabetes and
  advanced chronic kidney disease.
• Molnár GA, Kovács T, Wittmann I.
• N Engl J Med. 2014 May 1370(18)1767-8. doi
  10.1056/NEJMc1400872SA2.

11
Risk of all death, p0.03 according to the
albuminuria (but not GFR) favoring DUAL
RAS-blockade in the ONTARGET
Circulation. 20111231098-1107
12
A DNP az utóbbi években végzett nagy tanulmányok
populációiban
Trial CKD stage 1-2 () CKD stage 3-5 ()
ALTITUDE 32.5 67.5
VA NEPHRON-D 37.6 62.4
BEAM 0 100
BEACON 0 100
13
A kombinációs RAAS-gátlás, az akut vesekárosodás
háttere hasmenés és hipotonia
Diarrhoea () Hypotensive episodes ()
ONTARGET Monotherapy 0.1 (0.2) 1.7 (2.7)
ONTARGET Dual blockade 0.5 4.8
ALTITUDE Monotherapy 7.3 8.3
ALTITUDE Dual blockade 9.8 12.1
VA NEPHRON-D Monotherapy 0.6 1.9
VA NEPHRON-D Dual blockade 1.4 1.7
, telmisartan only
14
Az ONTARGET, ALTITUDE, VA NEPHRON-D, BEAM, BEACON
vizsgálatok tanulságai

• Általában nem beszélhetünk csoporthatásról
• BEAM, BEACON a bardoxolon antioxidáns növeli a
  maradék nephronok single nephron
  hiperfiltrációját ? proteinuria?
• A RAAS-gátlás (ONTARGET, ALTITUDE, VA NEPHRON-D)
  csökkenti a maradék nephronok single nephron
  hiperfiltrációját ? proteinuria?

15
Az ONTARGET, ALTITUDE, VA NEPHRON-D, BEAM, BEACON
vizsgálatok tanulságai

• A kombinációs RAAS-gátlást ne alkalmazzuk normo-,
  vagy mikroalbuminuriás cukorbetegekben
• A kombinációs RAAS-gátlást ne alkalmazzuk, ha GFR
  lt 45 ml/min/1.73m2
• A kombinációs RAAS-gátlás nem jelent nagyobb
  vérnyomáscsökkenéstez nem antihipertenzív
  kezelés
• Felteheto, hogy makroalbuminuria, GFR gt 45
  ml/min/1.73m2 esetén használható a kombinációs
  RAAS-gátlás az összmortalitás csökkentésére

16
Az ONTARGET, ALTITUDE, VA NEPHRON-D, BEAM, BEACON
vizsgálatok tanulságai

• Érdekes lenne látni az ALTITUDE és a VA NEPHRON-D
  tanulmány CKD stádium szerinti populációinak AKI,
  hiperkalémia, CVD és vese végpontjait
• CKDgt3a-ban az irreverzibilis nephronveszteség
  miatt nincs mód GFR-növelésre anélkül, hogy a
  maradék vesének ártanánk (pl. bardoxolon).
• Az egyetlen reális lehetoség a maradék nephronok
  single-nephron hiperfiltrációjának csökkentése a
  proteinuria mérséklése érdekében és a GFR
  stabilizációja céljából. Erre kombinációs
  RAAS-gátlás is jó lehet (CKD3a)
• Mindezekrol egyelore nincs EBM adat

17
Tagozatunk levele az EMA-hoz
18
Vese-cukorbeteg gondozásaKDIGO (2013)
Albumin-kategóriák Albumin-kategóriák Albumin-kategóriák
A1 A2 A3
GFR-kategóriák G1 - Ellenorzés Nephrologus
GFR-kategóriák G2 - Ellenorzés Nephrologus
GFR-kategóriák G3a Ellenorzés Ellenorzés Nephrologus
GFR-kategóriák G3b Ellenorzés Ellenorzés Nephrologus
GFR-kategóriák G4 Nephrologus Nephrologus Nephrologus
GFR-kategóriák G5 Nephrologus Nephrologus Nephrologus
19
Összefoglalás

• A glukoneogenezis a vesében
• Szerepe a hyperglykaemiában
• Szerepe a hypoglykaemiában
• Antidiabetikus kezelés a GFR függvényében
• GFR és CKD ill. CVD
• RAAS-gátlás és GFR
• GFR ki gondozzon?

20
(No Transcript)