Complicaciones de la CPRE. Evaluaci

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Complicaciones de la CPRE. Evaluación mediante
TC multicorte (64 canales)

• Juan Calvo Blanco, Rafael Menéndez de Llano
  Ortega, Luis Hernández Luyando, Amador Prieto
  Fernández, Susana González Sánchez, Alicia Mesa
  Álvarez

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Objetivos docentes

• Conocer las posibles complicaciones de la
  Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica
  (CPRE) y sus hallazgos en TC multicorte.
• Complicaciones de la CPRE
• Pancreatitis (2,5-7,5)
• Perforación duodenal (1,3)
• Hemorragia duodenal (0,8-2,5)
• Sepsis biliar colangitis y colecistitis (1,6)
• Migración de la prótesis biliar (3-5,5)
• Complicaciones de la endoscopia
• Los porcentajes varían según las series.

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Objetivos docentes

• Las complicaciones de la CPRE pueden
  clasificarse
• Según su gravedad
• 1. Leve 3 noches de ingreso o menos.
• 2. Moderada entre 4-10 noches.
• 3. Grave más de 10 noches, ingresa en UCI o
  requiere cirugía.
• Según su forma de presentación
• 1. Inmediatas.
• 2. Tempranas a las pocas horas.
• 3. Tardías después de 30 días.

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Revisión del tema

• La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
  (CPRE) es un procedimiento consolidado para el
  drenaje de la vía biliar y pancreática, aunque
  conlleva complicaciones.
• Las técnicas actuales de diagnóstico por imagen,
  especialmente la colangiopancreatografía por
  resonancia magnética, han convertido a la CPRE en
  una técnica eminentemente terapéutica.
• La CPRE es la técnica más difícil de la
  endoscopia digestiva. Las complicaciones ocurren,
  aproximadamente, en un 5-10, y la mortalidad es
  de alrededor del 0.8-0.3, que varían según las
  series.

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Revisión del tema

• Las complicaciones de la CPRE se definen como
  cualquier efecto adverso relacionado con la CPRE
  que prolongue el tiempo de hospitalización o
  requiera reingreso si el paciente fue de alta.
• Hay más incidencia de complicaciones en las CPRE
  con fines terapéuticos que en las diagnósticas,
  especialmente tras esfinterotomía.
• Las causas más frecuentes de dolor postCPRE son
  pancreatitis y perforación duodenal.
• Se debe realiza TC tras CPRE si el paciente
  presenta dolor abdominal, leucocitosis y fiebre.
• La hiperamilasemia asintomática o la presencia de
  aire en retroperitoneo sin otra clínica, no
  justifican realizar TC.

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1. Pancreatitis

• Definición dolor abdominal persistente después
  de 24 horas tras la realización de la CPRE, con
  elevación de enzimas pancreáticos en suero
  (niveles multiplicados por 3), y que requiere más
  de una noche de ingreso.
• Se excluyen las hiperamilasemias asintomáticas
  (30-75 de CPRE) suele iniciarse a las 1½-4
  horas tras CPRE y se resuelve en 48h.
• Suele ser leve en el 90, y se suele resolver con
  sueroterapia y analgesia.
• Los síntomas suelen iniciarse a las 2-6 horas con
  dolor epigástrico o en la espalda y náuseas.

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Pancreatitis Factores de riesgo

• El mayor grupo de riesgo es mujer joven con
  bilirrubina normal y sospecha de disfunción del
  esfínter de Oddi.
• Factores de riesgo
• Disfunción del esfínter de Oddi.
• Paciente joven.
• Dificultades para canalizar la papila,
• Múltiples inyecciones de contraste en conducto
  pancreático.
• Visualizar contraste en riñones al final la
  exploración.
• Ante la sospecha de pancreatitits el TC se
  realiza para determinar el grado de necrosis, la
  presencia de colecciones, como seguimiento y como
  guía para realizar punción o drenaje de las
  colecciones.

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Pancreatitis Hallazgos en TC

• Hallazgos en TC de menor a mayor afectación
• Mínimas alteraciones en pancreatitis leve.
• Aumento de tamaño y edema.
• Aumento difuso con áreas heterogéneas.
• Áreas de necrosis con zonas de ausencia de
  captación de contraste.
• Puede haber colecciones intra y extrapancreáticas
  y áreas de mayor atenuación (hemorragia).
• Colecciones o líquido en espacio pararrenal
  anterior, mesenterio, espacio perirrenal y
  pararrenal posterior.
• Sobreinfección Necrosis pancreática infectada y
  abscesos. Diagnóstico con punción-aspiración
  cuantas veces sea necesario según la evolución
  clínica.
• Otros Pseudoquistes, pseudoaneurismas, derrames
  pleurales, ascitis, perforación o estenosis de
  colon.

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• Pancreatitis en paciente de 67 años tras CPRE.
• Imágenes axial y MPR coronales curvadas siguiendo
  el eje del páncreas
• Desflecamiento por edema de la grasa
  peripancreática
• Aire en conducto pancreático principal

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• Paciente de 52 años con pancreatitis en la cabeza
  pancreática tras CPRE no exitosa.
• Aumento de tamaño de la cabeza pancreática con
  edema en la grasa peripancreática
• Colelitiasis

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• Mismo paciente.
• Colédoco
• Pequeña coledocolitiasis junto a la papila

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• Pancreatitis en paciente de 32 años tras CPRE.
• Edema peripancreático
• Área de necrosis en la cola menor del 30 de la
  glándula
• Engrosamiento de la fascia de Gerota

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• Paciente de 60 años con pancreatitis con necrosis
  en cuerpo y cola.
• Pequeñas áreas de realce del parénquima
  pancreático en cuerpo y cola
• Tejido pancreático con realce en la cabeza

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• Mismo paciente. Reconstrucciones coronales desde
  anterior a posterior.
• Necrosis en cuerpo y cola con pequeñas zonas de
  realce
• Tejido pancreático con realce en la cabeza

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• Mismo paciente
• Líquido en ambos espacios pararrenales anteriores
• Edema en la grasa del mesocolon transverso

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2. Perforación duodenal

• Ocurre en el 1.3, especialmente tras
  esfinterotomía.
• Sin embargo, se observa aire retroperitoneal en
  el 29 de CPRE, asintomáticas, que puede deberse
  a neumatosis del duodeno y paso del aire fuera de
  la luz.
• La cantidad de aire retroperitoneal no se
  relaciona con la gravedad del cuadro ni la
  necesidad de cirugía, sino con la cantidad de
  aire insuflada en el procedimiento una vez
  ocurrida la perforación. Suele resolverse con
  antibióticos y sueroterapia.
• Sin embargo la salida de líquido y la infección
  biliar sí agravan el cuadro. Ni la fiebre, ni
  leucocitosis ni peritonismo (es retroperitoneal)
  sirven para valorar la necesidad de cirugía, pero
  indican la necesidad de realizar TC. La presencia
  de un cuadro séptico y colecciones en TC indican
  la necesidad de cirugía o de drenaje percutáneo.

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• Perforación duodenal tras CPRE con
  retroneumoperitoneo.
• Reconstrucciones coronales y sagital.
• Aire en espacio pararrenal anterior derecho
• Aire en espacio perirrenal derecho

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• Varón de 74 años. Retroneumoperitoneo por
  perforación duodenal tras CPRE.
• Aire libre retroperitoneal
• Duodeno
• Cabeza pancreática
• Riñón derecho

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• Mismo paciente. Reconstrucciones coronales.
• Aire y líquido en espacio
  pararrenal anterior
• Duodeno
• Páncreas

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• Mismas imágenes con ventana de pulmón.
• Aire en espacio pararrenal anterior

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• Paciente asintomático. Imágenes axial y coronal.
• Pequeña cantidad de aire retroperitoneal
  adyacente a la vena porta

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• Perforación duodenal tras CPRE en paciente de 70
  años. Reconstrucciones coronales.
• Perforación duodenal con escape de líquido y
  contraste oral
• Duodeno edematoso de paredes engrosadas
• Sonda nasogástrica con extremo en duodeno

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3. Hemorragia duodenal

• Habitualmente ocurre tras esfinterotomía.
• Su frecuencia oscila entre 0.8 y 2.5.
• La hemorragia significativa se define por la
  evidencia clínica de sangrado con melenas o
  hematemesis y descenso de la Hb de 2 gr/dl o
  necesidad de transfusión.
• El sangrado endoscópico durante el procedimiento,
  si no hay descenso de las cifras hemáticas, no se
  considera como complicación.
• Son factores de riesgo las coagulopatías o
  tratamiento anticoagulante y las variantes
  anatómicas arteriales.
• Puede ser arterial o venosa. La arterial puede
  requerir cirugía o embolización. La venosa se
  trata durante la CPRE con epinefrina local,
  balones de oclusión y esclerosis.

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• Paciente de 81 años con ictericia secundaria a
  coledocolitiasis. Se le realiza CPRE con
  esfinterotomía. Inestabilización hemodinámica. TC
  con contraste iv. Reconstrucciones coronales.
• Hematoma duodenal con engrosamiento de la pared
  del duodeno y cúmulo de contraste por sangrado
  activo
• Colelitiasis
• Conducto pancreático
• Colédoco dilatado

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• Mujer de 20 años con
• coledocolitiasis. CPRE
• con esfinterotomía no
• exitosa. Imágenes axial y coronal curvada
  seguiendo el eje del páncreas. Hematoma duodenal
  y retroneumoperitoneo.
• Hematoma duodenal
• Aire retroperitoneal
• Colelitiasis

• Dilatación vía biliar y colédoco
• con litiasis
• Conducto pancreático principal

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• Misma paciente.
• Control de TC a los 15 días tras tratamiento
  conservador. Reducción del hematoma y del aire
  retroperitoneal.
• Hematoma duodenal
• Aire en la luz del duodeno

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4. Sepsis biliar colangitis y colecistitis

• La bacteriemia tras CPRE es frecuente, en el 15
  de las diagnósticas y en el 27 de las
  terapéuticas, pero con escasa traducción clínica.
  
• La incidencia de infecciones graves es del 1.6.
  Suele ocurrir en pacientes con obstrucción de la
  vía biliar que no se drena en el procedimiento.
• La sepsis es la primera causa de muerte asociada
  con CPRE.
• La colangitis se define como fiebre mayor de 38ºC
  sin evidencia de colecistitis aguda y que se
  sospeche sea de origen biliar.
• Si existe fiebre, dolor y leucocitosis hay que
  valorar si existen signos de colecistitis o
  dilatación de vía biliar para excluir colangitis.

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• Mujer de 20 años con coledocolitiasis. CPRE con
  esfinterotomía no exitosa. Imágenes axiales.
  Hematoma duodenal y retroneumoperitoneo. Cuadro
  séptico y dilatación de la vía biliar.
• Dilación vía biliar y colédoco con litiasis
• Colelitiasis
• Aire retroperitoneal

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• Misma paciente. Imágenes coronales antes y
  después de colocar un drenaje biliar externo por
  colangitis.
• Coledocolitiasis
• Drenaje biliar externo
• Aire retroperitoneal

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• Paciente de 33 años. Se realizó CPRE por
  coledocolitiasis. Fiebre, leucocitosis y signo de
  Murphy positivo. Colecistitis con cálculo
  enclavado en el conducto cístico.
• Vesícula ditendida de pared gruesa y llena de
  contraste de la CPRE
• Cálculo enclavado en cístico

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• Mujer de 79 años con colecistitis tras CPRE y
  colocación de prótesis biliar hace 5 días.
  Imágenes axial y coronal oblicua.
• Vesícula distendida de pared gruesa con litiasis
• Líquido perivesicular
• Prótesis biliar

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5. Migración de la prótesis biliar

• Puede ocurrir en el 3.5-5 de los pacientes.
• Puede migrar hacia ductos proximales o al
  intestino.
• Factores de riesgo de migración proximal
  estenosis malignas, stent de gran diámetro y
  stent corto. Requiere ser retirado mediante
  endoscopia.
• Las prótesis migradas distalmente se eliminan con
  las heces.

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• Mujer de 79 años con prótesis biliar por
  colangiocarcinoma del colédoco. Imágenes coronal
  y MIP
• Aspecto normal del stent metálico bien situado
• Líquido perivesicular por colecistits

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• Varón de años con prótesis biliar por ampuloma.
  Imágenes coronal MIP.
• Aspecto normal de la potesis biliar bien situada
• Líquido libre por pancreatitis

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6. Complicaciones de la endoscopia

• Lesiones en esófago
• El 75 de las perforaciones del esófago en
  adultos son secundarias a procedimientos
  endoscópicos.
• La localización más frecuente es el esófago
  distal.
• Hallazgos en TC neumomediastino, mediastinitis,
  escape de contraste oral, derrame pleural y
  neumotórax.
• Lesiones en bazo e hígado
• De forma directa al pasar el endoscopio por el
  estómago y el duodeno.
• De forma indirecta por traccionar del ligamento
  gastroesplénico.

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• Mujer de 78 con lesión esplénica tras CPRE por
  coledocolitiasis

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• Varón de 72 años con perforación de esófago tras
  CPRE.
• Hidroneumotórax izquierdo con líquido pleural en
  la porción posterior

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• Varón de 43 años. Perforación esofágica tras
  CPRE.
• Mediastinitis con aire y líquido
• Empiema pleural izquierdo

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Conclusiones

• La CPRE es la técnica para el diagnóstico y
  tratamiento de gran parte de la patología
  bilio-pancreática y se ha convirtiendo en una
  técnica predominantemente terapéutica.
• Sin embargo conlleva complicaciones. La
  pancreatitis es la más frecuente.
• Los radiólogos debemos estar familiarizados con
  estas complicaciones y sus manifestaciones en TC.
• La TC es útil para determinar la causa de dolor
  abdominal tras CPRE
• Diferencia pancreatitis de perforación, las dos
  complicaciones más frecuentes.
• Es útil para el control evolutivo.
• Sirve como guía para el drenaje percutáneo de
  colecciones.

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Bibliografía

• Vennes JA, Ament M, Boyce HW Jr, Cotton PB,
  Jensen DM, Ravich WJ, Sugawa C, Wu WC, Sanowski
  RA, Ament M. Principals of training in
  gastrointestinal endoscopy. American Society for
  Gastrointestinal Endoscopy. Standards of Training
  Committees. 1989-1990. Gastrointestinal Endosc
  1992 38743-746
• Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, et al.
  Complicationsof endoscopic biliary
  sphincterotomy. N Engl J Med 1996 335909918.
• Pannu H.K., Fishman E.K. Complications of
  Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography
  Spectrum of Abnormalities Demonstrated with CT.
  Radiographics 2001211441-1453
• Cheung SCW, Chan FL, M Ng. Abdominal pain after
  endoscopic intervention. HKMJ 20017281-3.
• NIH state-of-the-science statement on endoscopic
  retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for
  diagnosis and therapy. NIH Consens State Sci
  Statements. 2002 Jan 1416 19(1)1-23.
• García-Cano Lizcano J., González Martín J. A.,
  Morillas Ariño J. y Pérez Sola A. Complicaciones
  de la colangiopancreatografía retrógrada
  endoscópica. Estudio en una unidad pequeña de
  CPRE. Rev Esp Enferm Dig 2004 96 163-173,
• Tze-Zen Ong, Jen-Lock Khor, Dede-Sutedja Selamat,
  Khay-Guan Yeoh, Khek-Yu Ho. Complications of
  endoscopic retrograde cholangiography in the
  post-MRCP era A tertiary center experience.
  World J Gastroenterol 200511(33)5209-5212